对构建农村社区卫生服务体系的思考
作者：周志兰
单位：江苏省建湖县妇幼保健所 224700
关键词：
中国初级卫生保健990502 社区卫生服务是近30年来世界上迅速发展起来的，通过全科医生向个人、家庭、社区人群提供集预防、医疗、康复、健康教育与咨询为一体的综合性卫生服务。它以社区民众的实际健康需求为中心，确定其服务的方向和重点，走出医院、诊所，步入家庭、社区，实施“无病防病”、“有病早治”、“既病防残”的一种综合性、连续性卫生服务，通过服务，达到促进和保护健康之目的。我国是处于社会主义初级阶段的发展中国家，人口多，底子薄，社会卫生总费用有限，加之人口老龄化加速，疾病谱发生变化，新老传染性疾病和地方病仍然严重威胁着人民群众的健康，医疗费用过快增长，现有卫生资源的配置已明显不能适应变化了的新情况。深化改革，调整现行的卫生服务体系，走区域化服务路子，建立起以社区卫生服务为基础，功能合理、方便群众的新型卫生服务网络已成当务之急。只有这样，才能实现卫生资源的有效配置，以较少的投入满足人民群众的基本卫生保健需求，节省医药费开支，使卫生工作更加适合我国国情。
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1 建立农村社区卫生服务体系必须立足现有卫生资源的调整，切忌铺新摊子
应当明确，建立农村社区卫生服务体系，重点在转变服务观念和服务模式，对目前的卫生服务体系进行结构性调整，以利充分利用现有的卫生资源，切实防止出现低水平的重复建设和新的卫生资源的浪费。进行这项工作重点应把握好：①在领导体制上，应将社区卫生服务纳入当地初级卫生保健体系之中，统一规划、统一部署、统一检查。这样既可避免多头领导，又有利于将此项工作列入政府议事日程，作为政府和领导干部的任期目标，同时，还可以将开展初级卫生保健工作中建立的多部门合作基础，用于开展社区卫生服务，使有关部门互相沟通与配合，将此项工作与初级卫生保健、村镇建设和农村精神文明建设等有机结构起来。②在组织机构上，建立农村社区卫生服务网络时，要从区域全局出发，统一规划与调整乡村两级卫生机构的设置。根据各地试点经验，农村社区卫生服务，一般应以乡镇为单位，主要由乡镇卫生院组织和承担具体服务工作，通过县、乡、村建立健全卫生服务网络，形成以县级医疗卫生机构为指导，乡镇卫生院为中心，村卫生室为基础的三级社区卫生服务网络，发挥不同层次医疗机构的功能，服务到户，辐射全社区。③在人员配备上，应当首先考虑原有的基层卫技人员。目前，我国农村的卫生人力资源是比较充足的，不应该也不宜由其他人员来承担，个别地方人员确实不足的则可通过从县级医疗卫生机构分流的人员中引进解决。
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2 构建农村社区卫生服务体系首先要抓好乡村卫生组织一体化管理
改革开放，特别是农村经济体制改革，无疑促进了农村经济的发展。但也使原有的乡村基层卫生组织网络内关系受到冲击，利益格局出现变化。原集体创办的村卫生室由于缺乏强有力的行政法规和集体经济的支撑，大都转向以乡村医生个人承包的运行形式，其价值取向与个体行医并无差别，从而与乡镇卫生院发生冲突。乡村医生较普遍热衷于业务竞争忙个人创收，重治轻防；队伍急剧膨胀，整体素质下降；加之农村个体行医一度失控，无序竞争导致农村医药市场走向畸形。乡村医生和个体行医者蚕食了乡镇卫生院的部分医疗市场，相当一部分乡镇卫生院的人员和设备闲置，经营步入困境。正是由于这一局面的出现，给农村卫生服务体系的建立增加了难度，尤其是目前，欲将农村的卫生服务体系立即改造成社区卫生服务体系是不现实的，阻力是相当大的。怎么办?笔者以为，应当首先实施乡村卫生组织的一体化管理，即实行乡村两级卫生机构的行政和业务统一管理，健全农村的卫生服务网络，净化农村的医药市场。这样做，不仅可以使乡村两级医疗机构结成利益共同体，而且有利于县、乡的卫生资源流向社区，更好地发挥乡镇卫生院在农村卫生服务中的中心作用，从而为下一步建立社区卫生服务体系夯实基础。
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3 构建农村社区卫生服务体系应贯彻稳妥原则，逐步拓展
社区卫生服务的对象是家庭和人群，不仅包括社区的病患者，也包括所有的健康人。服务内容是综合的，服务时限是连续的，由全科医生对居民健康实施全面管理，提供全方位服务。鉴于农村社区卫生服务是项新的工作，有关服务项目的设置，必须贯彻积极稳妥的原则，以有利于服务农民健康需求为原则，与经济、社会发展水平和群众的承受能力相吻合，适应农村各地的具体实际。不能超越现实，盲目发展，随意扩大服务范围，而应扎实起步，摸索前进。一开始可以先从健康调查入手，从医疗起步，逐步丰富服务内容，服务对象开始应以老、妇、幼、残为主，逐步扩大到全体人群，走预防为主，防治结合，中西医并重的路子，保护与促进农民健康。先搞试点，积累经验，而不能刮风，急于求成，一哄而起。
4 必须切实抓好全科医生的培训工作
社区卫生服务需要一支以全科医生和社区护士为主的卫技人员队伍。目前许多地区社区卫生服务质量不高，群众不易接受，工作受阻，原因之一就在于全科医生缺乏。为此，个人认为在启动这项工作之前，应分期分批对参加社区卫生服务工作的卫技人员进行系统的全科知识教育，特别是现有基层医务人员或二、三级医院计划向社区分流的医生，应按缺什么补什么的原则认真进行有针对性的训练，以利此项工作的顺利开展。
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5 要重视研究制定与农村社区卫生服务体系相适应的配套政策
农村社区卫生服务有不少的政策需要研究与制定，其中较突出的，我以为主要有以下几方面：
5.1 社区卫生服务的投入与补偿机制 在社区卫生服务项目中，除基本医疗外，绝大多数都属于公共卫生服务范畴，即所谓“公共产品”，它们最能体现卫生服务的公益性和福利性，不能全部进入市场，这就要求政府必须给予相应的政策和经费扶持，实行无偿同有偿服务相结合。要建立补偿机制，弥补政府投入的不足。建立社区卫生服务价格体系，制订和完善社区卫生服务的价格，包括健康检查、保健咨询、保健指导、家庭护理以及提供康复器材和家庭康复医疗的技术指导等方面的收费标准。要区别基本卫生服务和特需服务的界限，确保基本卫生服务得到合理补偿。
5.2 社区卫生服务同合作医疗的关系 要根据农村各地的实际优先考虑将成本效益好的社区卫生服务项目纳入合作医疗，支持双向转诊制度，使低成本的社区卫生服务成为合作医疗服务的第一道防线。
5.3 社区卫生服务人员的经济待遇和社会地位问题 要建立社区卫生服务人员的工作考核制度和按劳分配与按绩奖惩制度以及全科医师的职称制度。与其他专科一样，尊重全科医学的学术地位，以利于鼓励和稳定医务人员积极参与社区卫生服务工作。
由于社区卫生服务是项新的工作，因此有关实施的具体政策绝非仅仅上述几点。作为卫生工作者，我们应当主动加强学习与研究，并带头实践，以促使这项工作能够在我县尽快起步，健康发展。
[收稿 1999-03-17], 百拇医药
单位：江苏省建湖县妇幼保健所 224700
关键词：
中国初级卫生保健990502 社区卫生服务是近30年来世界上迅速发展起来的，通过全科医生向个人、家庭、社区人群提供集预防、医疗、康复、健康教育与咨询为一体的综合性卫生服务。它以社区民众的实际健康需求为中心，确定其服务的方向和重点，走出医院、诊所，步入家庭、社区，实施“无病防病”、“有病早治”、“既病防残”的一种综合性、连续性卫生服务，通过服务，达到促进和保护健康之目的。我国是处于社会主义初级阶段的发展中国家，人口多，底子薄，社会卫生总费用有限，加之人口老龄化加速，疾病谱发生变化，新老传染性疾病和地方病仍然严重威胁着人民群众的健康，医疗费用过快增长，现有卫生资源的配置已明显不能适应变化了的新情况。深化改革，调整现行的卫生服务体系，走区域化服务路子，建立起以社区卫生服务为基础，功能合理、方便群众的新型卫生服务网络已成当务之急。只有这样，才能实现卫生资源的有效配置，以较少的投入满足人民群众的基本卫生保健需求，节省医药费开支，使卫生工作更加适合我国国情。
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1 建立农村社区卫生服务体系必须立足现有卫生资源的调整，切忌铺新摊子
应当明确，建立农村社区卫生服务体系，重点在转变服务观念和服务模式，对目前的卫生服务体系进行结构性调整，以利充分利用现有的卫生资源，切实防止出现低水平的重复建设和新的卫生资源的浪费。进行这项工作重点应把握好：①在领导体制上，应将社区卫生服务纳入当地初级卫生保健体系之中，统一规划、统一部署、统一检查。这样既可避免多头领导，又有利于将此项工作列入政府议事日程，作为政府和领导干部的任期目标，同时，还可以将开展初级卫生保健工作中建立的多部门合作基础，用于开展社区卫生服务，使有关部门互相沟通与配合，将此项工作与初级卫生保健、村镇建设和农村精神文明建设等有机结构起来。②在组织机构上，建立农村社区卫生服务网络时，要从区域全局出发，统一规划与调整乡村两级卫生机构的设置。根据各地试点经验，农村社区卫生服务，一般应以乡镇为单位，主要由乡镇卫生院组织和承担具体服务工作，通过县、乡、村建立健全卫生服务网络，形成以县级医疗卫生机构为指导，乡镇卫生院为中心，村卫生室为基础的三级社区卫生服务网络，发挥不同层次医疗机构的功能，服务到户，辐射全社区。③在人员配备上，应当首先考虑原有的基层卫技人员。目前，我国农村的卫生人力资源是比较充足的，不应该也不宜由其他人员来承担，个别地方人员确实不足的则可通过从县级医疗卫生机构分流的人员中引进解决。
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2 构建农村社区卫生服务体系首先要抓好乡村卫生组织一体化管理
改革开放，特别是农村经济体制改革，无疑促进了农村经济的发展。但也使原有的乡村基层卫生组织网络内关系受到冲击，利益格局出现变化。原集体创办的村卫生室由于缺乏强有力的行政法规和集体经济的支撑，大都转向以乡村医生个人承包的运行形式，其价值取向与个体行医并无差别，从而与乡镇卫生院发生冲突。乡村医生较普遍热衷于业务竞争忙个人创收，重治轻防；队伍急剧膨胀，整体素质下降；加之农村个体行医一度失控，无序竞争导致农村医药市场走向畸形。乡村医生和个体行医者蚕食了乡镇卫生院的部分医疗市场，相当一部分乡镇卫生院的人员和设备闲置，经营步入困境。正是由于这一局面的出现，给农村卫生服务体系的建立增加了难度，尤其是目前，欲将农村的卫生服务体系立即改造成社区卫生服务体系是不现实的，阻力是相当大的。怎么办?笔者以为，应当首先实施乡村卫生组织的一体化管理，即实行乡村两级卫生机构的行政和业务统一管理，健全农村的卫生服务网络，净化农村的医药市场。这样做，不仅可以使乡村两级医疗机构结成利益共同体，而且有利于县、乡的卫生资源流向社区，更好地发挥乡镇卫生院在农村卫生服务中的中心作用，从而为下一步建立社区卫生服务体系夯实基础。
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3 构建农村社区卫生服务体系应贯彻稳妥原则，逐步拓展
社区卫生服务的对象是家庭和人群，不仅包括社区的病患者，也包括所有的健康人。服务内容是综合的，服务时限是连续的，由全科医生对居民健康实施全面管理，提供全方位服务。鉴于农村社区卫生服务是项新的工作，有关服务项目的设置，必须贯彻积极稳妥的原则，以有利于服务农民健康需求为原则，与经济、社会发展水平和群众的承受能力相吻合，适应农村各地的具体实际。不能超越现实，盲目发展，随意扩大服务范围，而应扎实起步，摸索前进。一开始可以先从健康调查入手，从医疗起步，逐步丰富服务内容，服务对象开始应以老、妇、幼、残为主，逐步扩大到全体人群，走预防为主，防治结合，中西医并重的路子，保护与促进农民健康。先搞试点，积累经验，而不能刮风，急于求成，一哄而起。
4 必须切实抓好全科医生的培训工作
社区卫生服务需要一支以全科医生和社区护士为主的卫技人员队伍。目前许多地区社区卫生服务质量不高，群众不易接受，工作受阻，原因之一就在于全科医生缺乏。为此，个人认为在启动这项工作之前，应分期分批对参加社区卫生服务工作的卫技人员进行系统的全科知识教育，特别是现有基层医务人员或二、三级医院计划向社区分流的医生，应按缺什么补什么的原则认真进行有针对性的训练，以利此项工作的顺利开展。
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5 要重视研究制定与农村社区卫生服务体系相适应的配套政策
农村社区卫生服务有不少的政策需要研究与制定，其中较突出的，我以为主要有以下几方面：
5.1 社区卫生服务的投入与补偿机制 在社区卫生服务项目中，除基本医疗外，绝大多数都属于公共卫生服务范畴，即所谓“公共产品”，它们最能体现卫生服务的公益性和福利性，不能全部进入市场，这就要求政府必须给予相应的政策和经费扶持，实行无偿同有偿服务相结合。要建立补偿机制，弥补政府投入的不足。建立社区卫生服务价格体系，制订和完善社区卫生服务的价格，包括健康检查、保健咨询、保健指导、家庭护理以及提供康复器材和家庭康复医疗的技术指导等方面的收费标准。要区别基本卫生服务和特需服务的界限，确保基本卫生服务得到合理补偿。
5.2 社区卫生服务同合作医疗的关系 要根据农村各地的实际优先考虑将成本效益好的社区卫生服务项目纳入合作医疗，支持双向转诊制度，使低成本的社区卫生服务成为合作医疗服务的第一道防线。
5.3 社区卫生服务人员的经济待遇和社会地位问题 要建立社区卫生服务人员的工作考核制度和按劳分配与按绩奖惩制度以及全科医师的职称制度。与其他专科一样，尊重全科医学的学术地位，以利于鼓励和稳定医务人员积极参与社区卫生服务工作。
由于社区卫生服务是项新的工作，因此有关实施的具体政策绝非仅仅上述几点。作为卫生工作者，我们应当主动加强学习与研究，并带头实践，以促使这项工作能够在我县尽快起步，健康发展。
[收稿 1999-03-17], 百拇医药