鼻窦显微手术与中鼻道开窗术
作者：曹锦康 严荣兴 叶鸣辉 马碧琼
单位：200081 上海市第四人民医院
关键词：
中国综合临床990567 慢性鼻窦炎与鼻息肉是常见病，治疗与手术方法在不断改进与探索。本文总结分析1992～1994年我院住院鼻窦显微手术和1994～1996年鼻窦显微手术中鼻道开窗术病例，进行对照比较，对手术有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 222例中男165例，女57例；年龄14～85岁，以31～50岁居多，占130例(58.60%)。137例为双侧，共359侧，多为慢性鼻窦炎与鼻息肉患者；124例(58.86%)为复发性鼻息肉与鼻窦炎，以往曾行1～8次手术。
1.2 治疗方法 手术类型：上颌窦根治术18例、鼻息肉筛窦手术152例，经上颌窦行颌筛窦手术189侧。上颌窦口扩大术136侧，中鼻道开窗术52侧，下鼻道开窗术31侧。手术在局麻下进行，粘膜表面麻醉液20～30ml中加肾上腺素3～4ml，筛窦手术加用筛前、筛后神经阻滞麻醉，上颌窦手术加用腭大孔阻滞麻醉，部分病例加用强化麻醉(成人杜冷丁100mg、非那根50mg全量肌注)。术后常规抗生素治疗。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 术后1～4年(平均36.4月)，随访288例(80.00%)，情况如下：①临床治愈：症状消失，鼻内清洁，窦口或开窗通畅，108侧(37.50%)；②显著进步：症状消失，中道前方筛房内很小息肉，中道或筛房内清洁或少量粘涕，窦口或开窗通畅，87侧(30.21%)；③改善：症状减轻，中道有明显息肉样粘膜或复发小息肉，粘脓分泌物较明显，窦口或开窗不通畅，65侧(22.57%)；④无效：症状复发，鼻腔明显息肉及粘脓、窦口或开窗阻塞，28侧(9.72%)。临床治愈加显著进步为良好，共195侧(67.71%)。
2 讨论
鼻窦手术已由根治性的彻底切除炎症粘膜发展为保留可恢复的病变粘膜，解决鼻窦通气与引流的功能性手术。作者认为术者应养成术前、术中、术后读CT片习惯，提高临床读片能力和水平，了解鼻窦解剖、变异与邻近结构关系及病变范围与性质。有利于确定手术方案，指导手术进行和防止并发症[1]。传统手术、内窥镜手术、显微手术三者各有特殊性，在培养与教学上应循序渐进，后二者各有优缺点，不同的手术方法是互补的。
, 百拇医药
2.1 影响疗效的因素 文献中随访3年以上者甚少。Lawson(1991)总结分析1974～1984年间鼻内筛窦手术1077次，术后2～14年(平均42月)随访，总成功率73.00%。本文术后1年良好率为82.29%，3年为67.71%；所以，应以术后3年以上的远期疗效作为评价标准。除手术技巧外，手术类型的选择与彻底处理病灶也很重要。更应全面、整体地处理好围手术期，诸如手术前后的药物治疗、上颌窦穿刺冲洗、术后换药、术中良好的麻醉和止血、保持视野清晰与患者合作、正确的鼻甲处理、合理的开窗方法、健康的体质与卫生宣教等，均不可轻视。而且，病灶残留、炎症感染、变态反应、解剖异常、机体状态等均是影响疗效与复发的综合因素。息肉复发率15.00%～20.00%，也有高达40.00%者；Friedman(1990)报告低于20.00%，本文为32.00%。Lauza(1992)认为手术成功不仅需要熟练的手术技巧，还要与正确的药物治疗相结合[2～4]。
2.2 手术类型的选择 本文鼻内筛窦手术良好率为60.63%(77/127)，经上颌窦手术良好率为72.00%(108/150)，二者有显著性差异(P<0.005)。作者认为凡CT片显示全副鼻窦炎，鼻内或中鼻道多发性息肉病变，上颌窦穿刺冲洗不通畅或多脓且注药效果不好，尤其是以往术后复发者，宜经上颌窦彻底清除病灶与不可逆病变，以中鼻道开窗术为好。Friedman认为，彻底切除筛上颌窦病变是筛窦手术的基本原则，而且经柯氏手术的术后18～48月息肉复发率低于5.00%。作者认为，处理筛房时勿遗留最前组筛房，即额隐窝处的鼻丘、漏斗气房、中甲前端息肉样变者，最好将前端切除，有利于中鼻道前方扩大视野与术后引流，彻底处理最前组筛房。
, 百拇医药
2.3 中鼻甲的处理和开窗方式 中鼻甲是鼻窦手术的标志，有利于防止和减少并发症，且中鼻甲背部有嗅觉粘膜，故保留无严重病变的中鼻甲甚属重要。有显著息肉样变者可作为功能性中鼻甲部分切除术[5]，有利于暴露与扩大手术视野，防止术后粘连，不损伤中甲内上部嗅觉粘膜，有利于中鼻道和嗅裂引流以及嗅觉恢复，维护通气、引流与嗅觉功能。
中鼻道上颌窦开窗术已成为筛上颌窦手术的常规[2]。Friedman认为术后复发的筛上颌窦疾病，经上颌窦手术中鼻道开窗比下鼻道开窗符合生理功能，术后上颌窦炎复发率仅2.80%，比下鼻道开窗低2倍。Davis[6]报告中鼻道开窗未闭率术后1年93.55%，术后3年87.47%，中甲切除与否是增加窗口开放与未闭的关键因素。韩德民等[7]报告中道开窗开放率术后6月86.70%，术后1年83.50%，术后2年83.20%，认为术后1年即稳定。本文随机抽样52侧作为对照，术后随访1～3年，窗口未闭而开放良好为92.16%(47/51)，上颌窦口扩大术未闭良好率为60.43%(58/96)，有显著性差异(P<0.005)；而下鼻道开窗术未闭良好率为73.08%(19/26)，无显著性差异。
, 百拇医药
中鼻道开窗时应先彻底切除中鼻道病变与解剖异常部位，以及彻底清理筛上颌窦内不可逆病变，然后自后囱(变异少)向前切除中道侧壁，上到中甲基板下(勿伤眼眶)，下达下甲背部外上附着处(即下甲基部上缘及后方筛窦处)，向前到鼻丘后下方的钩窦前缘(勿伤鼻泪管)，以后方勿过后囱后缘(勿伤蝶腭孔及血管)，呈一前后至少2cm、上下1.5cm大小的窗孔。能保留的中道粘膜切开呈一“冂”形粘膜瓣，向外下方翻覆到上颌窦内侧下壁，开窗必须在下甲上缘进行，向上、向前、向后扩大，防止损伤眼眶，这不同于一般中鼻道造口、切开或开窗术，更不同于上颌窦口扩大术。这种术式作者认为应称为中鼻道开窗术，与下鼻道开窗术相对应。
2.4 并发症的预防 并发症的发生率文献报告不一，从2.80%～29.00%；Friedman报告低于1.0%，Lawson报告低于1.10%。Vleming认为中甲保留与否影响术中标志，在有中甲的并发症为6.00%，无中甲的为8.60%。许庚等指出有传统鼻内筛窦手术经验可减少并发症的发生。损伤颈内动脉可严重出血致死，韩德民等报告为1.80%，有1例出血达1200ml以上，余均无严重并发症[7、8]。文献中并发症发生率的差异可能因病例多少，并发症分类所含项目、范围不同，以及技术差异等所致。文献中眼部并发症0.70%～8.00%，眶内出血2.80%～5.60%，脑脊液漏0.10%～1.10%，出血2.10%～5.60%。本文出血≥200ml15侧(4.18%)，术后出血4侧(1.11%)，共19侧(5.29%)；其中3例>500ml，2例输血各400ml；眼部并发症5侧(1.11%)，无眶内出血或感染者，无视神经损伤而失明者；鼻腔粘连5侧(1.30%)，颊部血肿1侧，手术外伤性根尖炎9例(2.50%)。本文发生率7.52%(27/359)，与筛窦手术有关为3.90%(14/359)，无严重并发症或致死者。
, 百拇医药
作者认为并发症发生与以下因素有关，并应由此加以预防：①术者对解剖与变异的熟知，包括CT知识；②技术的熟练与技巧，应进行传统手术、鼻内窥镜手术、鼻窦显微手术的培训及尸头操作锻炼；③围手术期的处理与配合药物治疗；④术中切忌大块骨折、撕拉与盲目、粗暴操作，尤其注意中鼻甲基板与根部以及深部筛房，防止损伤眼眶与颅底；⑤深部筛房、筛凹、筛顶，包括蝶筛气房(Onodi气房)和蝶窦，开放引流后不必彻底清除炎症粘膜，尤以后者的外上方或隆突处，更应谨慎，就不会伤及颅底、视神经和颈内动脉；⑥术中勿伤及筛前动脉和蝶腭动脉，避免引起大量或严重出血。
参考文献
1 曹锦康.CT片在鼻窦手术前后的临床应用.耳鼻喉学报，1996，10(2)：123
2 Lawson W.The Intranasal ethomeidectomy：an experience with 1077 procedures. Laryngoscope，1991，101(4)：367
, 百拇医药
3 Friedman W H，Katsautonis GP. Intranaseal and treansantral
ethmoidectomy：a 20-year experience.Laryngoscope，1990，100(4)：343
4 Kennedy D W.Medical mandgement sinusitis educational godes and management guidelines.Annotal Rhino Laryngol,1991，(supp167)：22
5 曹锦康.功能性鼻甲手术.中国煤炭工业医学杂志，1998，(2)：
101
6 Davis WE. Templer JW.Lamear W R.Patency rate of endoscopie middle meatns antrostomy.Laryngoscope，1991，101(4)：416
7 韩练民，周 兵，刘华超，等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6)：358
8 许 庚，唐 学，剑 波，等.经鼻内窥镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(4)：222
[收稿：1998-06-28 修回：1998-12-20], 百拇医药
单位：200081 上海市第四人民医院
关键词：
中国综合临床990567 慢性鼻窦炎与鼻息肉是常见病，治疗与手术方法在不断改进与探索。本文总结分析1992～1994年我院住院鼻窦显微手术和1994～1996年鼻窦显微手术中鼻道开窗术病例，进行对照比较，对手术有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 222例中男165例，女57例；年龄14～85岁，以31～50岁居多，占130例(58.60%)。137例为双侧，共359侧，多为慢性鼻窦炎与鼻息肉患者；124例(58.86%)为复发性鼻息肉与鼻窦炎，以往曾行1～8次手术。
1.2 治疗方法 手术类型：上颌窦根治术18例、鼻息肉筛窦手术152例，经上颌窦行颌筛窦手术189侧。上颌窦口扩大术136侧，中鼻道开窗术52侧，下鼻道开窗术31侧。手术在局麻下进行，粘膜表面麻醉液20～30ml中加肾上腺素3～4ml，筛窦手术加用筛前、筛后神经阻滞麻醉，上颌窦手术加用腭大孔阻滞麻醉，部分病例加用强化麻醉(成人杜冷丁100mg、非那根50mg全量肌注)。术后常规抗生素治疗。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 术后1～4年(平均36.4月)，随访288例(80.00%)，情况如下：①临床治愈：症状消失，鼻内清洁，窦口或开窗通畅，108侧(37.50%)；②显著进步：症状消失，中道前方筛房内很小息肉，中道或筛房内清洁或少量粘涕，窦口或开窗通畅，87侧(30.21%)；③改善：症状减轻，中道有明显息肉样粘膜或复发小息肉，粘脓分泌物较明显，窦口或开窗不通畅，65侧(22.57%)；④无效：症状复发，鼻腔明显息肉及粘脓、窦口或开窗阻塞，28侧(9.72%)。临床治愈加显著进步为良好，共195侧(67.71%)。
2 讨论
鼻窦手术已由根治性的彻底切除炎症粘膜发展为保留可恢复的病变粘膜，解决鼻窦通气与引流的功能性手术。作者认为术者应养成术前、术中、术后读CT片习惯，提高临床读片能力和水平，了解鼻窦解剖、变异与邻近结构关系及病变范围与性质。有利于确定手术方案，指导手术进行和防止并发症[1]。传统手术、内窥镜手术、显微手术三者各有特殊性，在培养与教学上应循序渐进，后二者各有优缺点，不同的手术方法是互补的。
, 百拇医药
2.1 影响疗效的因素 文献中随访3年以上者甚少。Lawson(1991)总结分析1974～1984年间鼻内筛窦手术1077次，术后2～14年(平均42月)随访，总成功率73.00%。本文术后1年良好率为82.29%，3年为67.71%；所以，应以术后3年以上的远期疗效作为评价标准。除手术技巧外，手术类型的选择与彻底处理病灶也很重要。更应全面、整体地处理好围手术期，诸如手术前后的药物治疗、上颌窦穿刺冲洗、术后换药、术中良好的麻醉和止血、保持视野清晰与患者合作、正确的鼻甲处理、合理的开窗方法、健康的体质与卫生宣教等，均不可轻视。而且，病灶残留、炎症感染、变态反应、解剖异常、机体状态等均是影响疗效与复发的综合因素。息肉复发率15.00%～20.00%，也有高达40.00%者；Friedman(1990)报告低于20.00%，本文为32.00%。Lauza(1992)认为手术成功不仅需要熟练的手术技巧，还要与正确的药物治疗相结合[2～4]。
2.2 手术类型的选择 本文鼻内筛窦手术良好率为60.63%(77/127)，经上颌窦手术良好率为72.00%(108/150)，二者有显著性差异(P<0.005)。作者认为凡CT片显示全副鼻窦炎，鼻内或中鼻道多发性息肉病变，上颌窦穿刺冲洗不通畅或多脓且注药效果不好，尤其是以往术后复发者，宜经上颌窦彻底清除病灶与不可逆病变，以中鼻道开窗术为好。Friedman认为，彻底切除筛上颌窦病变是筛窦手术的基本原则，而且经柯氏手术的术后18～48月息肉复发率低于5.00%。作者认为，处理筛房时勿遗留最前组筛房，即额隐窝处的鼻丘、漏斗气房、中甲前端息肉样变者，最好将前端切除，有利于中鼻道前方扩大视野与术后引流，彻底处理最前组筛房。
, 百拇医药
2.3 中鼻甲的处理和开窗方式 中鼻甲是鼻窦手术的标志，有利于防止和减少并发症，且中鼻甲背部有嗅觉粘膜，故保留无严重病变的中鼻甲甚属重要。有显著息肉样变者可作为功能性中鼻甲部分切除术[5]，有利于暴露与扩大手术视野，防止术后粘连，不损伤中甲内上部嗅觉粘膜，有利于中鼻道和嗅裂引流以及嗅觉恢复，维护通气、引流与嗅觉功能。
中鼻道上颌窦开窗术已成为筛上颌窦手术的常规[2]。Friedman认为术后复发的筛上颌窦疾病，经上颌窦手术中鼻道开窗比下鼻道开窗符合生理功能，术后上颌窦炎复发率仅2.80%，比下鼻道开窗低2倍。Davis[6]报告中鼻道开窗未闭率术后1年93.55%，术后3年87.47%，中甲切除与否是增加窗口开放与未闭的关键因素。韩德民等[7]报告中道开窗开放率术后6月86.70%，术后1年83.50%，术后2年83.20%，认为术后1年即稳定。本文随机抽样52侧作为对照，术后随访1～3年，窗口未闭而开放良好为92.16%(47/51)，上颌窦口扩大术未闭良好率为60.43%(58/96)，有显著性差异(P<0.005)；而下鼻道开窗术未闭良好率为73.08%(19/26)，无显著性差异。
, 百拇医药
中鼻道开窗时应先彻底切除中鼻道病变与解剖异常部位，以及彻底清理筛上颌窦内不可逆病变，然后自后囱(变异少)向前切除中道侧壁，上到中甲基板下(勿伤眼眶)，下达下甲背部外上附着处(即下甲基部上缘及后方筛窦处)，向前到鼻丘后下方的钩窦前缘(勿伤鼻泪管)，以后方勿过后囱后缘(勿伤蝶腭孔及血管)，呈一前后至少2cm、上下1.5cm大小的窗孔。能保留的中道粘膜切开呈一“冂”形粘膜瓣，向外下方翻覆到上颌窦内侧下壁，开窗必须在下甲上缘进行，向上、向前、向后扩大，防止损伤眼眶，这不同于一般中鼻道造口、切开或开窗术，更不同于上颌窦口扩大术。这种术式作者认为应称为中鼻道开窗术，与下鼻道开窗术相对应。
2.4 并发症的预防 并发症的发生率文献报告不一，从2.80%～29.00%；Friedman报告低于1.0%，Lawson报告低于1.10%。Vleming认为中甲保留与否影响术中标志，在有中甲的并发症为6.00%，无中甲的为8.60%。许庚等指出有传统鼻内筛窦手术经验可减少并发症的发生。损伤颈内动脉可严重出血致死，韩德民等报告为1.80%，有1例出血达1200ml以上，余均无严重并发症[7、8]。文献中并发症发生率的差异可能因病例多少，并发症分类所含项目、范围不同，以及技术差异等所致。文献中眼部并发症0.70%～8.00%，眶内出血2.80%～5.60%，脑脊液漏0.10%～1.10%，出血2.10%～5.60%。本文出血≥200ml15侧(4.18%)，术后出血4侧(1.11%)，共19侧(5.29%)；其中3例>500ml，2例输血各400ml；眼部并发症5侧(1.11%)，无眶内出血或感染者，无视神经损伤而失明者；鼻腔粘连5侧(1.30%)，颊部血肿1侧，手术外伤性根尖炎9例(2.50%)。本文发生率7.52%(27/359)，与筛窦手术有关为3.90%(14/359)，无严重并发症或致死者。
, 百拇医药
作者认为并发症发生与以下因素有关，并应由此加以预防：①术者对解剖与变异的熟知，包括CT知识；②技术的熟练与技巧，应进行传统手术、鼻内窥镜手术、鼻窦显微手术的培训及尸头操作锻炼；③围手术期的处理与配合药物治疗；④术中切忌大块骨折、撕拉与盲目、粗暴操作，尤其注意中鼻甲基板与根部以及深部筛房，防止损伤眼眶与颅底；⑤深部筛房、筛凹、筛顶，包括蝶筛气房(Onodi气房)和蝶窦，开放引流后不必彻底清除炎症粘膜，尤以后者的外上方或隆突处，更应谨慎，就不会伤及颅底、视神经和颈内动脉；⑥术中勿伤及筛前动脉和蝶腭动脉，避免引起大量或严重出血。
参考文献
1 曹锦康.CT片在鼻窦手术前后的临床应用.耳鼻喉学报，1996，10(2)：123
2 Lawson W.The Intranasal ethomeidectomy：an experience with 1077 procedures. Laryngoscope，1991，101(4)：367
, 百拇医药
3 Friedman W H，Katsautonis GP. Intranaseal and treansantral
ethmoidectomy：a 20-year experience.Laryngoscope，1990，100(4)：343
4 Kennedy D W.Medical mandgement sinusitis educational godes and management guidelines.Annotal Rhino Laryngol,1991，(supp167)：22
5 曹锦康.功能性鼻甲手术.中国煤炭工业医学杂志，1998，(2)：
101
6 Davis WE. Templer JW.Lamear W R.Patency rate of endoscopie middle meatns antrostomy.Laryngoscope，1991，101(4)：416
7 韩练民，周 兵，刘华超，等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6)：358
8 许 庚，唐 学，剑 波，等.经鼻内窥镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(4)：222
[收稿：1998-06-28 修回：1998-12-20], 百拇医药