改良硬膜外钝针旁路平行穿刺法的临床研究
作者：覃景明 李永录
单位：河池地区人民医院
关键词：改良硬膜外穿刺；旁路平行穿刺法；硬膜外麻醉
广西医学990517
摘要 将300例腹部及下肢等手术患者随机分为两组：A组150例采用传统的直入穿刺法，B组采用改良钝针旁路平行穿刺法，均为一点穿刺，由固定麻醉医师操作，统计穿刺成功率及麻醉效果优良率，并观察病人回房后1周内腰背痛发生情况。结果：B组的一次穿刺成功率为92.67%，高于A组的84.67%(P<0.05)。B组腰背痛发生率2.67%，显著低于A组的10.67%(P<0.01)。结论：改良硬膜外钝针旁路平行穿刺法定位容易，操作简便，损伤小，不失为一种较好的新的硬膜外穿刺法。
传统的硬膜外阻滞穿刺法，在脊椎形态改变，尤其合并有脊柱退行性改变的病人，以及中下胸段椎体棘突倾斜度大的部位穿刺不易成功，反复穿刺损伤大，术后腰背痛等并发症多。近些年来，国内学者曾作了一些探索性的改进(1，2)，取得了一定的进步。受此启发，我院1988年元月至1996年12月，随机选择腹部及下肢手术病人150例，采用钝针改良硬膜外旁路平行穿刺法(简称旁路平行法)，进行临床研究，并与传统正中进路法150例比较，现报告如下。
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1 临床资料
为便于观察比较，我们采用交叉法随机选择300例腹部及下肢手术病人分为两组，每组150例，A组采用传统直入法作对照组，B组采用旁路平行法。A、B两组的性别、年龄、病种及穿刺部位方面均无明显差别。见表1、2。
表1 两组病例性别年龄情况
性别
年龄(岁)
合计
男
女
16以下
17～40
, 百拇医药 41以上
A组
104
46
18
85
47
150
B组
110
40
15
79
56
, 百拇医药
150
合计
214
86
33
164
103
300
注：表中数字为例数
表2 两组病例手术部位
中上腹
部手术
下腹盆
, 百拇医药
腔手术
脊柱
手术
髋及下
肢手术
合计
A组
33
68
17
32
150
B组
38
, 百拇医药
71
15
26
150
合计
71
139
32
58
300
注：表中数字为例数
2 材料与方法
2.1 材料：选用G16#硬膜外穿刺针，用市售细砂布将针斜口锋利部位磨成钝圆备用。
, 百拇医药
2.2 穿刺方法：所有病例一律一点穿刺，固定麻醉医师操作。病人取左侧卧屈曲位，常规消毒铺巾，A组按传统直入法操作。B组在棘突间隙中点划一垂直线，在棘突上韧带边缘划一横线，两线交点为穿刺点。局麻药充分浸润后，先作皮肤诱导，再置入硬膜外穿刺针(钝针)。进针时，针杆紧贴着棘突上韧带边缘，并与上个椎体棘突的生理倾斜度保持平行方向直线进针，碰到椎板后退针少许，再将针尖寻找椎板间隙进针。针尖未进到椎板间隙之前，针杆仍有松动感，针尖进入到椎板间隙后，针杆即有固定感。此时再轻轻进针少许，针尖有突破黄韧带感或落空感时，提示已进入硬膜外腔，即停止进针，并作抽吸和负压试验，确认穿刺针已到达硬膜外腔之后，插入硬膜外导管。一般留管3cm(儿童2cm)，妥善固定，翻身平卧后分次注入麻醉剂。
2.3 评判方法：两组均以针尖进入硬膜外腔的指征(含试验)明显，置入硬膜外管过程顺利者为穿刺成功；以术中只辅助应用哌替啶及安定即可完成手术者定为麻醉效果优良；自病人回到病房第1天起，观察1周内病人出现腰背痛的情况，并进行统计学处理。
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3 结果
3.1 穿刺成功率及麻醉优良率：见表3。
表3 穿刺成功率及麻醉优良率 n
穿刺成功例(%)
麻醉优良率
一次成功
二次成功
多次才成功
失败率
总成功率
A组
150
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127(84.67)
15(10.00)
6(4.00)
2(1.33)
148(98.67)
135(90.67)
B组
150
139(92.67)
8(5.33)
2(1.33)
1(0.67)
, 百拇医药
149(99.33)
139(92.70)
P值
<0.05
<0.01
>0.05
>0.05
3.2 术后腰背痛发生情况：见表4。 表4 术后腰背痛发生情况 n
一次穿刺发生例(%)
二次穿刺发生例(%)
多次穿刺发生例(%)
, http://www.100md.com 总发生例(%)
A组
150
3(2.36)
7(46.67)
6(100.00)
16(10.67)
B组
150
0(0)
2(25.00)
2(100.00)
4(2.67)
, 百拇医药
P值
<0.05
>0.05
>0.05
<0.01
4 讨论
传统硬膜外《直入穿刺法》的穿刺方法，是从棘突间隙及棘突上韧带正中穿刺，在脊柱正中矢状线上，经过棘突间韧带抵达黄韧带正中线上突破，到达硬脊膜外腔；传统的《旁正中穿刺法》是从棘突间隙正中线旁开0.5～1.5cm处进针，针尖进入皮肤后直进抵达椎板，再退针少许，将针杆略偏向对侧和头侧，针尖必须在黄韧带正中线上突破，到达硬膜外腔(3，4)。《旁路平行穿刺法》进针点在棘突间隙中点划一直线与棘突上韧带边缘划一横线的交叉点处，穿刺时，针杆紧贴着棘突上韧带边缘并与上个椎体棘突生理倾斜度保持平行进针，抵达椎板后退针少许，再将针尖寻找椎板间隙进针，针尖是在黄韧带正中旁穿透黄韧带进到硬膜外腔。
, 百拇医药
传统的直入法在临床使用过程中仍有一定的局限性，如：严重的棘突倾斜并骨质增生隆起畸形，中老年人棘突上、棘突间韧带钙化者不能使用；在胸椎的中下段，由于棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺也相当困难(3)，往往多次进针或更换穿刺点才能成功，加重了损伤范围，术后腰背痛发生率较高。本组资料表明，穿刺次数越多，腰背痛发生率越高，反复多次穿刺者，每例都出现术后腰背痛。而传统旁正中穿刺法穿刺点定位范围较大，即脊中线旁开0.5～1.5cm处。因此，笔者认为，由于病人的体形肥瘦不同，穿刺点与脊正中线的远近不同，针杆与黄韧带正中线形成的倾斜度就有差异，即针杆与皮肤形成的夹角度只能凭肉眼来估计，针尖能否对准黄韧带正中线难以做到准确无误，一旦针尖迷离了正中线，在硬脊膜的正切方向进入硬膜外腔，不仅穿过黄韧带的感觉不清楚，鉴定针尖在硬膜外腔就有困难，因而穿破硬膜的机会增多，损伤血管和神经根的机会亦增加(4)。这是临床上出现并发症和意外的主要原因之一，也是麻醉医师难以掌握的关键所在。有人作过研究(5)，对一组采用传统旁正中穿刺法穿刺的病人，在进针过程中通过测量和三角函数计算，结果显示，仅有25%的病例针尖从正中线突破黄韧带，而有75%的病例偏离中线而在穿刺侧突破黄韧带。另有报道，操作中由于针杆与皮肤夹角过大或过小，都有可能刺破胸膜而并发气胸等严重并发症(6)。改良旁路平行穿刺法不受棘突生理倾斜限制，只需与棘突平行进针，因而操作简便，易于掌握，大多数病例均能一次穿刺成功。由于穿刺针不经过棘突上和棘突间韧带，避免了损伤上述韧带与棘突骨膜等，从而减轻和降低了术后腰背痛的发生率。本组资料显示，采用传统方法在对于反复穿刺的病人，术后腰背痛发生率明显高于改良旁路平行法。
, 百拇医药
硬膜外腔内含有丰富的静脉丛及神经根，在椎板内面和黄韧带的内面，有细小的静脉跨越。在行硬膜外穿刺时，上述静脉血管容易受到损伤出血，以中胸部出血率最高，腰部次之，颈部最少(7)。平行法穿刺针尖进入硬膜外后腔一侧，增加了损伤血管神经的机会。因此，我们改良用钝针穿刺，既能使突破黄韧带的感觉更加明显，又减少损伤血管和神经根的机会。本观察组150例病人无一例损伤神经根和并发硬膜外腔血肿发生。在解剖好的脊柱椎体上试行穿刺测量，穿刺操作中只要针杆“紧贴”棘突上韧带边缘直线进针，针尖即可抵达椎板下缘下关节突内侧滑进硬膜外腔，而完全可以避免针尖偏离刺破胸膜的并发症发生，从而提高了操作的安全性。
基于本组旁路平行穿刺法仅在T7椎体以下使用，T6以上是否可行有待今后进一步探讨。此外，对个别椎板间隙特别狭窄的病人，不宜勉强使用本法穿刺，以免损伤脊神经根。同时，明显的棘突侧歪者禁止使用本法，以免刺破胸膜产生严重并发症。
, 百拇医药
参考文献
1 王鹏宇，黄燕丽，郦正阳.腰椎棘突中点侧入法硬膜外穿刺术的研究.河北医学 1998；4(4)：22
2 方永生.腰椎间孔进路硬膜外阻滞.中华麻醉学杂志 1987；7(2)：103
3 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：590
4 吴 珏，主编.实用麻醉学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1978：346
5 张铁民.成人骨骼标本椎板形态观测及椎管内穿刺径路的探讨.中华麻醉学杂志 1985；5(6)：343
6 袁从顺.硬膜外麻醉穿刺操作并气胸一例报告.中华麻醉学杂志 1982；2(3)：138
7 黄志霖，周德华.20例国人尸体硬膜外腔解剖学观察.中华麻醉学杂志 1981；1(1)：11, 百拇医药
单位：河池地区人民医院
关键词：改良硬膜外穿刺；旁路平行穿刺法；硬膜外麻醉
广西医学990517
摘要 将300例腹部及下肢等手术患者随机分为两组：A组150例采用传统的直入穿刺法，B组采用改良钝针旁路平行穿刺法，均为一点穿刺，由固定麻醉医师操作，统计穿刺成功率及麻醉效果优良率，并观察病人回房后1周内腰背痛发生情况。结果：B组的一次穿刺成功率为92.67%，高于A组的84.67%(P<0.05)。B组腰背痛发生率2.67%，显著低于A组的10.67%(P<0.01)。结论：改良硬膜外钝针旁路平行穿刺法定位容易，操作简便，损伤小，不失为一种较好的新的硬膜外穿刺法。
传统的硬膜外阻滞穿刺法，在脊椎形态改变，尤其合并有脊柱退行性改变的病人，以及中下胸段椎体棘突倾斜度大的部位穿刺不易成功，反复穿刺损伤大，术后腰背痛等并发症多。近些年来，国内学者曾作了一些探索性的改进(1，2)，取得了一定的进步。受此启发，我院1988年元月至1996年12月，随机选择腹部及下肢手术病人150例，采用钝针改良硬膜外旁路平行穿刺法(简称旁路平行法)，进行临床研究，并与传统正中进路法150例比较，现报告如下。
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1 临床资料
为便于观察比较，我们采用交叉法随机选择300例腹部及下肢手术病人分为两组，每组150例，A组采用传统直入法作对照组，B组采用旁路平行法。A、B两组的性别、年龄、病种及穿刺部位方面均无明显差别。见表1、2。
表1 两组病例性别年龄情况
性别
年龄(岁)
合计
男
女
16以下
17～40
, 百拇医药 41以上
A组
104
46
18
85
47
150
B组
110
40
15
79
56
, 百拇医药
150
合计
214
86
33
164
103
300
注：表中数字为例数
表2 两组病例手术部位
中上腹
部手术
下腹盆
, 百拇医药
腔手术
脊柱
手术
髋及下
肢手术
合计
A组
33
68
17
32
150
B组
38
, 百拇医药
71
15
26
150
合计
71
139
32
58
300
注：表中数字为例数
2 材料与方法
2.1 材料：选用G16#硬膜外穿刺针，用市售细砂布将针斜口锋利部位磨成钝圆备用。
, 百拇医药
2.2 穿刺方法：所有病例一律一点穿刺，固定麻醉医师操作。病人取左侧卧屈曲位，常规消毒铺巾，A组按传统直入法操作。B组在棘突间隙中点划一垂直线，在棘突上韧带边缘划一横线，两线交点为穿刺点。局麻药充分浸润后，先作皮肤诱导，再置入硬膜外穿刺针(钝针)。进针时，针杆紧贴着棘突上韧带边缘，并与上个椎体棘突的生理倾斜度保持平行方向直线进针，碰到椎板后退针少许，再将针尖寻找椎板间隙进针。针尖未进到椎板间隙之前，针杆仍有松动感，针尖进入到椎板间隙后，针杆即有固定感。此时再轻轻进针少许，针尖有突破黄韧带感或落空感时，提示已进入硬膜外腔，即停止进针，并作抽吸和负压试验，确认穿刺针已到达硬膜外腔之后，插入硬膜外导管。一般留管3cm(儿童2cm)，妥善固定，翻身平卧后分次注入麻醉剂。
2.3 评判方法：两组均以针尖进入硬膜外腔的指征(含试验)明显，置入硬膜外管过程顺利者为穿刺成功；以术中只辅助应用哌替啶及安定即可完成手术者定为麻醉效果优良；自病人回到病房第1天起，观察1周内病人出现腰背痛的情况，并进行统计学处理。
, http://www.100md.com
3 结果
3.1 穿刺成功率及麻醉优良率：见表3。
表3 穿刺成功率及麻醉优良率 n
穿刺成功例(%)
麻醉优良率
一次成功
二次成功
多次才成功
失败率
总成功率
A组
150
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127(84.67)
15(10.00)
6(4.00)
2(1.33)
148(98.67)
135(90.67)
B组
150
139(92.67)
8(5.33)
2(1.33)
1(0.67)
, 百拇医药
149(99.33)
139(92.70)
P值
<0.05
<0.01
>0.05
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3.2 术后腰背痛发生情况：见表4。 表4 术后腰背痛发生情况 n
一次穿刺发生例(%)
二次穿刺发生例(%)
多次穿刺发生例(%)
, http://www.100md.com 总发生例(%)
A组
150
3(2.36)
7(46.67)
6(100.00)
16(10.67)
B组
150
0(0)
2(25.00)
2(100.00)
4(2.67)
, 百拇医药
P值
<0.05
>0.05
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4 讨论
传统硬膜外《直入穿刺法》的穿刺方法，是从棘突间隙及棘突上韧带正中穿刺，在脊柱正中矢状线上，经过棘突间韧带抵达黄韧带正中线上突破，到达硬脊膜外腔；传统的《旁正中穿刺法》是从棘突间隙正中线旁开0.5～1.5cm处进针，针尖进入皮肤后直进抵达椎板，再退针少许，将针杆略偏向对侧和头侧，针尖必须在黄韧带正中线上突破，到达硬膜外腔(3，4)。《旁路平行穿刺法》进针点在棘突间隙中点划一直线与棘突上韧带边缘划一横线的交叉点处，穿刺时，针杆紧贴着棘突上韧带边缘并与上个椎体棘突生理倾斜度保持平行进针，抵达椎板后退针少许，再将针尖寻找椎板间隙进针，针尖是在黄韧带正中旁穿透黄韧带进到硬膜外腔。
, 百拇医药
传统的直入法在临床使用过程中仍有一定的局限性，如：严重的棘突倾斜并骨质增生隆起畸形，中老年人棘突上、棘突间韧带钙化者不能使用；在胸椎的中下段，由于棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺也相当困难(3)，往往多次进针或更换穿刺点才能成功，加重了损伤范围，术后腰背痛发生率较高。本组资料表明，穿刺次数越多，腰背痛发生率越高，反复多次穿刺者，每例都出现术后腰背痛。而传统旁正中穿刺法穿刺点定位范围较大，即脊中线旁开0.5～1.5cm处。因此，笔者认为，由于病人的体形肥瘦不同，穿刺点与脊正中线的远近不同，针杆与黄韧带正中线形成的倾斜度就有差异，即针杆与皮肤形成的夹角度只能凭肉眼来估计，针尖能否对准黄韧带正中线难以做到准确无误，一旦针尖迷离了正中线，在硬脊膜的正切方向进入硬膜外腔，不仅穿过黄韧带的感觉不清楚，鉴定针尖在硬膜外腔就有困难，因而穿破硬膜的机会增多，损伤血管和神经根的机会亦增加(4)。这是临床上出现并发症和意外的主要原因之一，也是麻醉医师难以掌握的关键所在。有人作过研究(5)，对一组采用传统旁正中穿刺法穿刺的病人，在进针过程中通过测量和三角函数计算，结果显示，仅有25%的病例针尖从正中线突破黄韧带，而有75%的病例偏离中线而在穿刺侧突破黄韧带。另有报道，操作中由于针杆与皮肤夹角过大或过小，都有可能刺破胸膜而并发气胸等严重并发症(6)。改良旁路平行穿刺法不受棘突生理倾斜限制，只需与棘突平行进针，因而操作简便，易于掌握，大多数病例均能一次穿刺成功。由于穿刺针不经过棘突上和棘突间韧带，避免了损伤上述韧带与棘突骨膜等，从而减轻和降低了术后腰背痛的发生率。本组资料显示，采用传统方法在对于反复穿刺的病人，术后腰背痛发生率明显高于改良旁路平行法。
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硬膜外腔内含有丰富的静脉丛及神经根，在椎板内面和黄韧带的内面，有细小的静脉跨越。在行硬膜外穿刺时，上述静脉血管容易受到损伤出血，以中胸部出血率最高，腰部次之，颈部最少(7)。平行法穿刺针尖进入硬膜外后腔一侧，增加了损伤血管神经的机会。因此，我们改良用钝针穿刺，既能使突破黄韧带的感觉更加明显，又减少损伤血管和神经根的机会。本观察组150例病人无一例损伤神经根和并发硬膜外腔血肿发生。在解剖好的脊柱椎体上试行穿刺测量，穿刺操作中只要针杆“紧贴”棘突上韧带边缘直线进针，针尖即可抵达椎板下缘下关节突内侧滑进硬膜外腔，而完全可以避免针尖偏离刺破胸膜的并发症发生，从而提高了操作的安全性。
基于本组旁路平行穿刺法仅在T7椎体以下使用，T6以上是否可行有待今后进一步探讨。此外，对个别椎板间隙特别狭窄的病人，不宜勉强使用本法穿刺，以免损伤脊神经根。同时，明显的棘突侧歪者禁止使用本法，以免刺破胸膜产生严重并发症。
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参考文献
1 王鹏宇，黄燕丽，郦正阳.腰椎棘突中点侧入法硬膜外穿刺术的研究.河北医学 1998；4(4)：22
2 方永生.腰椎间孔进路硬膜外阻滞.中华麻醉学杂志 1987；7(2)：103
3 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：590
4 吴 珏，主编.实用麻醉学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1978：346
5 张铁民.成人骨骼标本椎板形态观测及椎管内穿刺径路的探讨.中华麻醉学杂志 1985；5(6)：343
6 袁从顺.硬膜外麻醉穿刺操作并气胸一例报告.中华麻醉学杂志 1982；2(3)：138
7 黄志霖，周德华.20例国人尸体硬膜外腔解剖学观察.中华麻醉学杂志 1981；1(1)：11, 百拇医药