胸腹心包腔积液细胞学检查方法的改进
作者：周道银 惠小阳 杜家美
单位：上海第二军医大学长海医院
关键词：胸水；腹水；心包积液；细胞；染色
临床检验杂志990532 原因和性质不明的胸腹水和心包积积液的明确诊断十分棘手，积液的常规检查是当前国内外的首选试验。但是由于传统习惯，胸腹水心包积液的细胞学诊断多依赖病理检查，而常规检查的细胞诊断学，由于经验不足或重视不够常被忽视。瑞氏-姬姆萨(Wright-Giemsa)染色是一般实验室最常用的方法，用它染脱落的腔液细胞及肿瘤细胞时，颜色鲜艳、结构清楚、方法简便。作者结合自己的多年实践经验和研究，对胸腹水、心包积液标本的制作、染色及观察方法进行了改进。报道如下。
1 材料和方法
1.1 标本来源 胸腹水心包积液标本来自长海医院住院及门诊病人和外院会诊标本。
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1.2 方法
1.2.1 制片 涂片制作的涂抹法改为推片法。其方法是取离心标本沉渣10～20 (μl)，置于清洁玻片的右侧端，用一推玻片压在沉渣上，形成25～30(度)夹角，迅速向另一侧推进，制成厚薄均匀的涂片。对于白细胞计数低于200×106/L的标本采用二次离心标本后再制作涂片。对于含有大量血液的标本，离心后用一毛细管取有核细胞层制作涂片。对于凝固标本用一竹签插入凝固标本中，顺时针方向旋转，挤出细胞，剔除凝块，再离心，取沉渣制片。经过上述方法制作的涂片，细胞分布均匀，便于染色观察。
1.2.2 染色 采用改良的瑞氏-姬姆萨染色方法[1]。由原来瑞氏染色10～15 (min)缩短至30～60(秒)。其方法是涂片滴加瑞氏-姬姆萨染液2～3滴，覆盖涂片，置5～10(秒)，再加缓冲液3～4(滴)，混匀，置20～30(秒)，流水冲洗，晾干，镜检。
, 百拇医药 1.2.3 观察 二步扫描观察涂片。①必须先用低倍镜扫描全片，发现可疑细胞后，再用油浸镜鉴定细胞性质。每例标本需观察2～3份涂片。②低倍镜扫描全片后，再用油浸镜作细胞分类。
1.2.4 报告 细胞学报告四级描述形式。①未查见恶性细胞；②查见核异质细胞；③查见可疑恶性细胞；④查见恶性细胞。若能鉴定恶性细胞类型则明确报告，如查见腺癌细胞、鳞癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。若恶性细胞数量多时，按细胞分类的百分比报告。非恶性细胞分类，计数100～200个有核细胞，按各占百分比报告，如中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，巨噬细胞10%。报告涂片中有临床意义的其它阳性结果，如查见噬菌细胞、狼疮细胞、卡氏肺孢子虫、免疫岛等。
2 结果
2.1 经对614例标本实验检查，恶性细胞的检出率提高到78.0%，准确性94.3%，提高了恶性细胞检出率[2]。恶性肿瘤细胞见图1。
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A 腔液涂片癌细胞团(×200)；B 腔液涂片多核癌细胞(×400)；C 腔液涂片癌细胞呈腺腔样排列(×200)
图1 恶性肿瘤细胞
2.2 积液常规及细胞学检查有时是确诊某些凝难病例的唯一证据[3～5]。如我们曾已报道的2例恶性淋巴瘤病例：例1，王某，男，以少量心包积液、心脏损害为首要表现，抽取心包积液送常规检查，查见恶性淋巴瘤细胞54%而确诊。例2，唐某，女，以腹水，盆腔肿物拟诊盆腔癌住院。腹水常规查见恶性淋巴瘤细胞63%。手术切除盆腔肿物，经病理诊断为双侧卵巢卵泡膜细胞瘤。术后腹水不消退，并出现胸水，抽胸水送检，再次查见恶性淋巴瘤细胞60%。后经多方会诊，证实了常规细胞学诊断。淋巴瘤细胞见图2。
图2 腔液涂片淋巴瘤细胞(×400)
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2.3 形态学研究
2.3.1免疫岛[6]。以巨噬细胞为中心，其胞浆粘附3个以上淋巴细胞者称免疫岛或淋巴细胞免疫岛(见图3)。免疫岛可出现于多种疾病的胸腹水涂片中，尤以结核性积液为著，次之为恶性积液。经对120份积液涂片观察，79%的结核性积液可见免疫岛，每份涂片平均免疫岛数59.6±12.8个。48%的恶性积液可见免疫岛，每份涂片平均免疫岛数39.2±18.9个。结核性积液涂片的免疫岛数高于恶性积液涂片的免疫岛数[8]。
图3 腔液涂片免疫岛(×1 000)
2.3.2 血细胞粘附肿瘤细胞花环[8，9]。以肿瘤细胞为中心，其胞浆粘附3个以上血细胞者称血细胞粘附肿瘤细胞花环。本文作者在查见恶性肿瘤细胞的涂片中观察到了这一现象(见图4)。在查见血细胞粘附肿瘤细胞花环的79例病人中，有16例病人于首次查见花环后，在15天～51天内死亡。
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图4 腔液涂片淋巴细胞肿瘤细胞花环(×400)
2.3.3 分叶核细胞包裹杆菌[10]。以一簇杆菌为中心，被3个以上分叶核细胞(中性分叶粒细胞、嗜酸性粒细胞)所包围称为分叶核细胞裹杆菌(见图5)。本文观察到分叶核细胞包裹杆菌现象18例。经抗酸染色均查见抗酸杆菌或抗酸球形物。
图5 腔液涂片嗜酸性粒细胞包裹杆菌(×400)
2.3.4 噬菌细胞[10]。在某些真菌、细菌性化脓性积液涂片中，可以观察到吞噬细胞吞噬细菌现象(见图6)。我们还曾在某些积液涂片中查见了卡氏肺孢子虫(见图7)和狼疮细胞等。此外，腔液染色体检查[10]对于鉴定良、恶性积液也是非常有价值的指标。
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图6 腔液涂片噬菌细胞(×1 000)
图7 腔液涂片卡氏肺孢子虫(×1 000)
2.3.5 细胞化学和免疫细胞化学染色。对于良恶性细胞的鉴定及肿瘤的发展与转移的研究具有重要价值。约60%～80%的积液恶性细胞CEA、CD44V6表达增强。恶性肿瘤细胞的AgNOR染色颗粒增粗增多。
3 讨论
在胸腹水、心包积液常规检查中，常将标本加酸破坏红细胞后用高倍镜直接计白细胞总数和细胞分类，或有的将标本离心后，沉渣直接倾于玻片上，抹匀，晾干，染色分类，但这样涂片细胞常聚集成团，分布不均，染色时细胞容易脱片且着色不一，形态结构模糊，严重影响观察效果。我们对胸腹水、心包积液标本的制作、染色及观察方法进行了改进，克服了脱片和细胞染色不均一的缺陷，同时将胸腹水心包积液常规检查与细胞学诊断检查相结合，既提高了胸腹水心包积液常规检验质量，又提高了细胞学诊断质量。不仅为临床提供了渗出液与漏出液鉴别指标，而且提供了细胞学诊断指标。
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瑞氏-姬姆萨染色是一般基层医院检验室都具备的常用染色方法，对此改进后，更具有简便、快速、染色均匀，细胞结构显示清晰，容易辨认鉴定细胞性质之优点。此染色法对积液涂片中仅有少量恶性细胞和/或淋巴瘤细胞、卡氏肺孢子虫、白血病细胞、免疫岛等的鉴定及检出要优于HE、巴氏染色法。采用二次离心浓集细胞(白细胞低于200×106/L)、二步扫描涂片(低倍镜→油镜)、观察2～3份涂片、四级细胞学描述形式的技术方法，能更大范围地观察和鉴定细胞。总之，通过对胸腹水、心包积液检查方法的改进，显著提高了恶性细胞检出率和其它阳性结果的检出率。通过大量标本观察，瑞氏-姬姆萨染色法的恶性细胞检出率达到78%，准确性为94.3%[2]。
我们还对部分首检病例观察随访，在首次诊察的471例胸腹水、心包积液性质待查的病人中，第一次积液常规检查时，即报告查见恶性细胞的有216例，后经其它检查(如病理学、影像学)而证实；另有8例报告查见恶性细胞，不能被其他检查所证实，但根据病人的临床表现及疾病发展得到了临床的肯定，及时为临床提供了诊断依据。此外，涂片中查见大量免疫岛往往提示结核，这一形态学特征被有关学者[7]列入结核病学诊断的实验新指标[7]。
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参考文献
1 周道银，惠小阳，张乐之，王靖.瑞吉氏染色在尿沉渣涂片中的应用.中华肾脏病杂志，1993，9(4)：252
2 中华内科杂志编委会.全国肿瘤内科诊断与治疗研讨会纪要.中华内科杂志，1994，33(11)：728
3 杜家美，周道银，胡昭宇.心包积液常规检查诊断恶性淋巴瘤1例.医药科技进展要览.南京：中国医药科技出版社，1993.234
4 徐玉莲，惠小阳，周道银.胸腹水常规检查诊断恶性淋巴瘤1例.上海医学检验杂志，1995，10(2)：122
5 周道银，戎霖，韩一平.非霍奇金淋巴瘤合并双侧卵巢泡膜细胞瘤一例.上海医学，1997，20(4)：封三
6 周道银，李楚芳，惠小阳.胸腹液中免疫岛的意义.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：77
7 汪中贤.结核病学.中华医学杂志，1995，75(12)：728
8 周道银，邱广斌.对恶性胸腹水中的围瘤花环观察.中国免疫学杂志，1993，9(增刊)：140
9 周道银.癌症患者胸腹水中红细胞白细胞免疫粘附肿瘤细胞的显微镜观察.见：郭峰主编.红细胞免疫学新探.南京：南京大学出版社，1993.52
10 周道银，张乐之主编.胸腹心包腔积液细胞诊断学图谱.北京：北京人民军医出版社，1997
(1999-04-14收稿), http://www.100md.com
单位：上海第二军医大学长海医院
关键词：胸水；腹水；心包积液；细胞；染色
临床检验杂志990532 原因和性质不明的胸腹水和心包积积液的明确诊断十分棘手，积液的常规检查是当前国内外的首选试验。但是由于传统习惯，胸腹水心包积液的细胞学诊断多依赖病理检查，而常规检查的细胞诊断学，由于经验不足或重视不够常被忽视。瑞氏-姬姆萨(Wright-Giemsa)染色是一般实验室最常用的方法，用它染脱落的腔液细胞及肿瘤细胞时，颜色鲜艳、结构清楚、方法简便。作者结合自己的多年实践经验和研究，对胸腹水、心包积液标本的制作、染色及观察方法进行了改进。报道如下。
1 材料和方法
1.1 标本来源 胸腹水心包积液标本来自长海医院住院及门诊病人和外院会诊标本。
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1.2 方法
1.2.1 制片 涂片制作的涂抹法改为推片法。其方法是取离心标本沉渣10～20 (μl)，置于清洁玻片的右侧端，用一推玻片压在沉渣上，形成25～30(度)夹角，迅速向另一侧推进，制成厚薄均匀的涂片。对于白细胞计数低于200×106/L的标本采用二次离心标本后再制作涂片。对于含有大量血液的标本，离心后用一毛细管取有核细胞层制作涂片。对于凝固标本用一竹签插入凝固标本中，顺时针方向旋转，挤出细胞，剔除凝块，再离心，取沉渣制片。经过上述方法制作的涂片，细胞分布均匀，便于染色观察。
1.2.2 染色 采用改良的瑞氏-姬姆萨染色方法[1]。由原来瑞氏染色10～15 (min)缩短至30～60(秒)。其方法是涂片滴加瑞氏-姬姆萨染液2～3滴，覆盖涂片，置5～10(秒)，再加缓冲液3～4(滴)，混匀，置20～30(秒)，流水冲洗，晾干，镜检。
, 百拇医药 1.2.3 观察 二步扫描观察涂片。①必须先用低倍镜扫描全片，发现可疑细胞后，再用油浸镜鉴定细胞性质。每例标本需观察2～3份涂片。②低倍镜扫描全片后，再用油浸镜作细胞分类。
1.2.4 报告 细胞学报告四级描述形式。①未查见恶性细胞；②查见核异质细胞；③查见可疑恶性细胞；④查见恶性细胞。若能鉴定恶性细胞类型则明确报告，如查见腺癌细胞、鳞癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。若恶性细胞数量多时，按细胞分类的百分比报告。非恶性细胞分类，计数100～200个有核细胞，按各占百分比报告，如中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，巨噬细胞10%。报告涂片中有临床意义的其它阳性结果，如查见噬菌细胞、狼疮细胞、卡氏肺孢子虫、免疫岛等。
2 结果
2.1 经对614例标本实验检查，恶性细胞的检出率提高到78.0%，准确性94.3%，提高了恶性细胞检出率[2]。恶性肿瘤细胞见图1。
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A 腔液涂片癌细胞团(×200)；B 腔液涂片多核癌细胞(×400)；C 腔液涂片癌细胞呈腺腔样排列(×200)
图1 恶性肿瘤细胞
2.2 积液常规及细胞学检查有时是确诊某些凝难病例的唯一证据[3～5]。如我们曾已报道的2例恶性淋巴瘤病例：例1，王某，男，以少量心包积液、心脏损害为首要表现，抽取心包积液送常规检查，查见恶性淋巴瘤细胞54%而确诊。例2，唐某，女，以腹水，盆腔肿物拟诊盆腔癌住院。腹水常规查见恶性淋巴瘤细胞63%。手术切除盆腔肿物，经病理诊断为双侧卵巢卵泡膜细胞瘤。术后腹水不消退，并出现胸水，抽胸水送检，再次查见恶性淋巴瘤细胞60%。后经多方会诊，证实了常规细胞学诊断。淋巴瘤细胞见图2。
图2 腔液涂片淋巴瘤细胞(×400)
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2.3 形态学研究
2.3.1免疫岛[6]。以巨噬细胞为中心，其胞浆粘附3个以上淋巴细胞者称免疫岛或淋巴细胞免疫岛(见图3)。免疫岛可出现于多种疾病的胸腹水涂片中，尤以结核性积液为著，次之为恶性积液。经对120份积液涂片观察，79%的结核性积液可见免疫岛，每份涂片平均免疫岛数59.6±12.8个。48%的恶性积液可见免疫岛，每份涂片平均免疫岛数39.2±18.9个。结核性积液涂片的免疫岛数高于恶性积液涂片的免疫岛数[8]。
图3 腔液涂片免疫岛(×1 000)
2.3.2 血细胞粘附肿瘤细胞花环[8，9]。以肿瘤细胞为中心，其胞浆粘附3个以上血细胞者称血细胞粘附肿瘤细胞花环。本文作者在查见恶性肿瘤细胞的涂片中观察到了这一现象(见图4)。在查见血细胞粘附肿瘤细胞花环的79例病人中，有16例病人于首次查见花环后，在15天～51天内死亡。
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图4 腔液涂片淋巴细胞肿瘤细胞花环(×400)
2.3.3 分叶核细胞包裹杆菌[10]。以一簇杆菌为中心，被3个以上分叶核细胞(中性分叶粒细胞、嗜酸性粒细胞)所包围称为分叶核细胞裹杆菌(见图5)。本文观察到分叶核细胞包裹杆菌现象18例。经抗酸染色均查见抗酸杆菌或抗酸球形物。
图5 腔液涂片嗜酸性粒细胞包裹杆菌(×400)
2.3.4 噬菌细胞[10]。在某些真菌、细菌性化脓性积液涂片中，可以观察到吞噬细胞吞噬细菌现象(见图6)。我们还曾在某些积液涂片中查见了卡氏肺孢子虫(见图7)和狼疮细胞等。此外，腔液染色体检查[10]对于鉴定良、恶性积液也是非常有价值的指标。
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图6 腔液涂片噬菌细胞(×1 000)
图7 腔液涂片卡氏肺孢子虫(×1 000)
2.3.5 细胞化学和免疫细胞化学染色。对于良恶性细胞的鉴定及肿瘤的发展与转移的研究具有重要价值。约60%～80%的积液恶性细胞CEA、CD44V6表达增强。恶性肿瘤细胞的AgNOR染色颗粒增粗增多。
3 讨论
在胸腹水、心包积液常规检查中，常将标本加酸破坏红细胞后用高倍镜直接计白细胞总数和细胞分类，或有的将标本离心后，沉渣直接倾于玻片上，抹匀，晾干，染色分类，但这样涂片细胞常聚集成团，分布不均，染色时细胞容易脱片且着色不一，形态结构模糊，严重影响观察效果。我们对胸腹水、心包积液标本的制作、染色及观察方法进行了改进，克服了脱片和细胞染色不均一的缺陷，同时将胸腹水心包积液常规检查与细胞学诊断检查相结合，既提高了胸腹水心包积液常规检验质量，又提高了细胞学诊断质量。不仅为临床提供了渗出液与漏出液鉴别指标，而且提供了细胞学诊断指标。
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瑞氏-姬姆萨染色是一般基层医院检验室都具备的常用染色方法，对此改进后，更具有简便、快速、染色均匀，细胞结构显示清晰，容易辨认鉴定细胞性质之优点。此染色法对积液涂片中仅有少量恶性细胞和/或淋巴瘤细胞、卡氏肺孢子虫、白血病细胞、免疫岛等的鉴定及检出要优于HE、巴氏染色法。采用二次离心浓集细胞(白细胞低于200×106/L)、二步扫描涂片(低倍镜→油镜)、观察2～3份涂片、四级细胞学描述形式的技术方法，能更大范围地观察和鉴定细胞。总之，通过对胸腹水、心包积液检查方法的改进，显著提高了恶性细胞检出率和其它阳性结果的检出率。通过大量标本观察，瑞氏-姬姆萨染色法的恶性细胞检出率达到78%，准确性为94.3%[2]。
我们还对部分首检病例观察随访，在首次诊察的471例胸腹水、心包积液性质待查的病人中，第一次积液常规检查时，即报告查见恶性细胞的有216例，后经其它检查(如病理学、影像学)而证实；另有8例报告查见恶性细胞，不能被其他检查所证实，但根据病人的临床表现及疾病发展得到了临床的肯定，及时为临床提供了诊断依据。此外，涂片中查见大量免疫岛往往提示结核，这一形态学特征被有关学者[7]列入结核病学诊断的实验新指标[7]。
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参考文献
1 周道银，惠小阳，张乐之，王靖.瑞吉氏染色在尿沉渣涂片中的应用.中华肾脏病杂志，1993，9(4)：252
2 中华内科杂志编委会.全国肿瘤内科诊断与治疗研讨会纪要.中华内科杂志，1994，33(11)：728
3 杜家美，周道银，胡昭宇.心包积液常规检查诊断恶性淋巴瘤1例.医药科技进展要览.南京：中国医药科技出版社，1993.234
4 徐玉莲，惠小阳，周道银.胸腹水常规检查诊断恶性淋巴瘤1例.上海医学检验杂志，1995，10(2)：122
5 周道银，戎霖，韩一平.非霍奇金淋巴瘤合并双侧卵巢泡膜细胞瘤一例.上海医学，1997，20(4)：封三
6 周道银，李楚芳，惠小阳.胸腹液中免疫岛的意义.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：77
7 汪中贤.结核病学.中华医学杂志，1995，75(12)：728
8 周道银，邱广斌.对恶性胸腹水中的围瘤花环观察.中国免疫学杂志，1993，9(增刊)：140
9 周道银.癌症患者胸腹水中红细胞白细胞免疫粘附肿瘤细胞的显微镜观察.见：郭峰主编.红细胞免疫学新探.南京：南京大学出版社，1993.52
10 周道银，张乐之主编.胸腹心包腔积液细胞诊断学图谱.北京：北京人民军医出版社，1997
(1999-04-14收稿), http://www.100md.com