食管胃吻合口狭窄的治疗对策
作者：李晓 1 蒲 玮2 齐 勇1
单位：1.天津市肿瘤医院暨研究所 300060；2.宁夏银川市第一医院肿瘤科 750001
关键词：吻合口；疤痕狭窄；扩张术；支架
宁夏医学杂志NINGXIA MENICAL JOURNAL1999年 第21卷 第5期 Vol 【摘要】 目的 探讨食管胃吻合口狭窄的治疗对策。方法 对212例食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄进行了选择性治疗。其中184例行扩张治疗。21例放置镍钛记忆合金支架治疗。7例在扩张治疗1～3次后放置记忆合金支架。
结果 以上患者均获理想疗效。4例治疗失败，总成功率98.11%。结论 认为大多数食管胃吻合口狭窄可用扩张法治愈。对于部分体弱患者不耐或不愿多次反复扩张者可选用镍钛记忆合金支架放置方法治疗。
, 百拇医药
Treatment of esophago-gastric anastomotic stenosis
Li Xiaolin，Pu Wei，Qi Yong (Dept. of Thoracic Oncology，Tianjin Cancer Hosp.& lnstitute)
【Abstract】 Objectives Study to treatment of esophago-gastric anastomotic stenosis.Methods The selective treatments were for 212 patients with esophagogastric anastomotic stenosis after partial esophagectomy and gastretomy，Djlatation was underwent in 184 patients，Ni-Ti selfexpending stents were used in 21 patients，7 patients who had been performed dilatation for 1～3 times underwent placement of Ni-Ti selfexpandingstents.Results failure was in 4 patients.The success ful rate is 98.11%.Conclusions This method is effective in treating esophago-gastric anastomotic stenosis.It can quickly relieve patients′ symptoms and improve their quality of life.The authors regard that the majority patients with anastomotic stenosis may be cured by the dilatation and the patients who was too weak to bear dilatation for times or unwilling are cured by Ni-Ti selfexpending stents.
, 百拇医药
【Key words】 Anastomotic stenosis；Dilatation；Stents；Scar stenosis
食管胃吻合口狭窄是手术治疗食管癌、贲门癌后常见的一种术后晚期并发症，多发生于术后4～12周〔1〕。有的可发生于术后1～3年。除少数需再次手术外，大多可用各种扩张术治愈〔2〕。镍钛记忆合金食管支架的应用，开辟了吻合口狭窄的治疗新途径。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1992年3月～1998年3月对212例食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄患者进行了治疗。男性177例，女性35例。贲门癌弓下吻合者72例，食管癌弓上吻合者87例，食管颈部吻合者53例。狭窄距手术时间低于2个月者103例，2～4个月者78例，4～6个月者15例，高于6个月者6例，吻合口小于3mm者85例，吻合口3～5mm者75例，5～8mm者52例。其中184例用我科自行研制的金属软柄扩张器扩张治愈〔3〕。21例首选镍钛记忆合金食管支架治疗，7例经1～3次扩张后改用食管支架治疗。
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1.2 扩张器扩张方法：首先观察近期胃肠造影X光片，以明确吻合口的部位、狭窄程度及范围。扩张当时晨禁食水，术前半小时肌注阿托品0.5～1mg，咽部喷1%的卡因进行粘膜表面麻醉。患者取左侧90°卧位，口含牙垫，常规放入胃镜，依X光片提示的位置放入适当的长度，测量吻合口距门齿的距离，观察吻合口有无复发，狭窄程度，狭窄原因，有无异物等。从内镜活检孔道插入导丝，在内镜观察下，将导丝通过狭窄的吻合口，导丝进入吻合口15～20cm为宜。进入过短易在扩张操作中脱出吻合口，进入过长，可能在胃内盘曲甚至打结，影响扩张操作，甚至使导丝拔出困难。保持导丝在吻合口的深度，慢慢地取出胃镜。根据内镜观察到的吻合口大小，选取适当直径的扩张探条。用探条前端的通心孔道自导丝尾部穿入，依导丝方向，缓缓地将探条导入食管。探条表面及导丝上可用液体石腊润滑，当探条前端到达吻合口时，会遇到一定的阻力，此时，观察探条上的刻度，应与内镜测量所得吻合口距门齿距离一致。右手牵拉导丝保持张力，左手向下稍稍用力推送探条，当左手在推动过程中感到突破感，即阻力突然消失时，探头已顺利通过吻合口。此时继续保持导丝位置，向外牵拉扩张器，扩张器的橄榄形探头将逆向扩张吻合口一次，如外牵时仍感阻力较大，可在狭窄处将扩张器反复推拉数次，以达多次双向扩张的目的。导丝位置不变，轻缓地取出扩张器探条，选取直径大1号的探条，依前法操作，直至达到预期的口径。颈部吻合口可扩至12mm，胸内吻合口争取扩至15mm。扩张后2小时即可进食，从半流质过渡到普食。大部分患者在完成一次扩张后进食相当顺畅，但扩张后数日由于吻合口挛缩又逐渐出现进食不畅或梗噎现象，此时应进行第二次扩张，扩张后3个月内未出现进食梗噎即治愈。
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1.3 经内镜记忆合金支架放置法：首先选用40～60×20的镍钛记忆合金网状支架，在10℃以下温度时该支架变软，将其装入支架放置器的外鞘中，务使放置器的定位杆前端与支架末端紧密接触。从支架末端向放置器后端量取经胃镜测量出的狭窄吻合口到门齿的距离做一临时标记，将计划中支架上端距狭窄的吻合口的距离定为a。通常我们将支架3/5长度放在吻合口上方，而另2/5放于吻合口下方。这样a即2～3cm。在前述临时标记处减去a，做一固定标记。通常用橡皮膏粘1周做为此标记。在扩张治疗中，当扩张吻合口达8～10mm时，中止扩张。将装置好支架的放置器尖端套入导丝，依导丝方向左手持放置器外鞘轻缓地送入食管，当我们事先做好的固定标记到达门齿时，支架即被送到吻合口的适当位置。此时，右手固定定位杆，左手向外轻拉放置器外鞘，支架即被释放于食管内，将放置器连同导丝一同取出，支架放置完成。可以用胃镜或X光钡餐检查支架的位置及吻合口被扩张的情况。作者建议用胃镜检查支架状况，这样既不需移动患者，在当支架位置不当时，又可在镜下做调整。注意：当支架择放在食管中后很难向下调整，故在放置时宁可稍向下放一点。如发现支架偏低，可用活检钳或异物钳钳夹住支架边缘，同时送入冰水，借低温使支架变软时，向外牵拉支架至合适的位置。如出现支架位置偏高，可取出后重新放置。
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1.4 X线监视下经胃镜放置支架法：按上述方法将记忆合金支架装入支架放置器内，但无需做标记。使患者平卧于X线检查床，口服76%泛影葡胺20ml，在X线透视下观察吻合口狭窄的部位，并用一铅丝粘于前胸壁以标示出狭窄的体表投影。患者改左侧90°卧位，常规胃镜检查，将导丝通过狭窄的吻合口，并用扩张器探条将其扩张至8～10mm。再改成平卧位，将支架放置器依导丝方向放入食管，打开X光机，在透视监视器观察下，轻推放置器，此时可清晰地看到支架与已在体表标记出的狭窄的相对位置，将支架上3/5置于标记线上方，右手固定定位杆，左手向外轻拉外鞘，支架即被释放于理想位置，再次口服76%泛影葡胺20ml，以观察支架扩张及狭窄的吻合口被扩张的情况。
2 结果
2.1 单纯扩张治疗的结果：本组单纯扩张的184例中，达治愈标准的扩张次数分别为：1次者43例；2次者32例；3次者66例；4～6次者31例；多于6次者12例，其中最多1例扩张达14次。
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2.2 放置支架治疗的28例均一次治愈：本组患者治疗后可进普食者157例(74.06%)，进普食偶噎进软食顺畅者45例(21.23%)，两组计为治愈，治愈率95.29%。10例可进半流质软食，占4.72%，虽未计入治愈，但较治疗前均有极大改善，故总有效率达100%。
3 讨论
3.1 对食管癌、贲门癌术后吻合口良性狭窄的治疗大多采用球囊扩张、各式探条扩张等机械式扩张方法〔4〕，且疗效肯定。扩张治疗的关键是通过胃镜将导丝通过狭窄的吻合口。这在一般情况下无特殊的技术困难，唯当吻合口与食管或胃严重成角时，导丝通过吻合口常有困难。需操作者细心操作胃镜，尽量使镜身前端接近吻合口，而后尽量垂直地推动导丝，以期顺利通过吻合口，当狭窄段较长且屈曲的情况下，可试用介入放射用的超滑导丝，一般均可获成功。各种扩张疗法的缺点是往往需要反复进行多次。扩张10余次者并不鲜见〔3〕，这对年老、体弱或恐惧胃镜检查者难于接受。
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3.2 镍钛记忆合金支架的置放，可以一次性解决吻合口狭窄。其操作简单、效果肯定，易被患者接受。本组28例均采用常州智业医疗仪器研究所研制的网状支架，术中未有明显出血，且无1例发生支架移动。其缺点为大多数患者(20/28)在置放支架的前几天内有胸骨后疼痛症状，几日后可获缓解。另一缺点为有部分患者有胃—食管返流现象，近来有人在用支架支撑一段时间后再取出，似值得推广。
3.3 吻合口狭窄争取早期治疗。发生于术后2个月内的吻合口狭窄，多数可在4～5次扩张后治愈，距手术时间越长，所需扩张次数往往越多。有少部分患者术后进普食稍有梗噎，但X线造影吻合口在8mm左右，未成明显狭窄。此类患者宜在术后3周行扩张治疗一次，进食情况明显改善，生活质量明显提高，作者曾治疗12例，均收到明显效果。
3.4 支架放置方法的选择。作者一般采用内镜放置法，此法简单，无需接受X线透照，不需更多的设备，基层医院亦可开展。
, 百拇医药 4 参考文献
[1] 高宗人，邵令方，卫功铨，等.食管癌贲门癌术后吻合口狭窄扩张治疗的经验.中国肿瘤临床，1990，17(2)：80
[2] 邵令方，张毓德主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.634
[3] 李晓，张熙曾，林明.食管胃吻合口狭窄的扩张治疗—金属软柄扩张器的应用.内镜外科杂志，1995，2(1，2)：37
[4] Steven LD.Peter RM，Joseph TF，et al.Severt Esophageal Strictures：Indications for Ballon Catheter Dilatation.Radiology，1984，153：631
收稿：1999—02—23, http://www.100md.com(李晓 1 蒲 玮2 齐 勇1)
单位：1.天津市肿瘤医院暨研究所 300060；2.宁夏银川市第一医院肿瘤科 750001
关键词：吻合口；疤痕狭窄；扩张术；支架
宁夏医学杂志NINGXIA MENICAL JOURNAL1999年 第21卷 第5期 Vol 【摘要】 目的 探讨食管胃吻合口狭窄的治疗对策。方法 对212例食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄进行了选择性治疗。其中184例行扩张治疗。21例放置镍钛记忆合金支架治疗。7例在扩张治疗1～3次后放置记忆合金支架。
结果 以上患者均获理想疗效。4例治疗失败，总成功率98.11%。结论 认为大多数食管胃吻合口狭窄可用扩张法治愈。对于部分体弱患者不耐或不愿多次反复扩张者可选用镍钛记忆合金支架放置方法治疗。
, 百拇医药
Treatment of esophago-gastric anastomotic stenosis
Li Xiaolin，Pu Wei，Qi Yong (Dept. of Thoracic Oncology，Tianjin Cancer Hosp.& lnstitute)
【Abstract】 Objectives Study to treatment of esophago-gastric anastomotic stenosis.Methods The selective treatments were for 212 patients with esophagogastric anastomotic stenosis after partial esophagectomy and gastretomy，Djlatation was underwent in 184 patients，Ni-Ti selfexpending stents were used in 21 patients，7 patients who had been performed dilatation for 1～3 times underwent placement of Ni-Ti selfexpandingstents.Results failure was in 4 patients.The success ful rate is 98.11%.Conclusions This method is effective in treating esophago-gastric anastomotic stenosis.It can quickly relieve patients′ symptoms and improve their quality of life.The authors regard that the majority patients with anastomotic stenosis may be cured by the dilatation and the patients who was too weak to bear dilatation for times or unwilling are cured by Ni-Ti selfexpending stents.
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【Key words】 Anastomotic stenosis；Dilatation；Stents；Scar stenosis
食管胃吻合口狭窄是手术治疗食管癌、贲门癌后常见的一种术后晚期并发症，多发生于术后4～12周〔1〕。有的可发生于术后1～3年。除少数需再次手术外，大多可用各种扩张术治愈〔2〕。镍钛记忆合金食管支架的应用，开辟了吻合口狭窄的治疗新途径。
1 材料与方法
1.1 临床资料：自1992年3月～1998年3月对212例食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄患者进行了治疗。男性177例，女性35例。贲门癌弓下吻合者72例，食管癌弓上吻合者87例，食管颈部吻合者53例。狭窄距手术时间低于2个月者103例，2～4个月者78例，4～6个月者15例，高于6个月者6例，吻合口小于3mm者85例，吻合口3～5mm者75例，5～8mm者52例。其中184例用我科自行研制的金属软柄扩张器扩张治愈〔3〕。21例首选镍钛记忆合金食管支架治疗，7例经1～3次扩张后改用食管支架治疗。
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1.2 扩张器扩张方法：首先观察近期胃肠造影X光片，以明确吻合口的部位、狭窄程度及范围。扩张当时晨禁食水，术前半小时肌注阿托品0.5～1mg，咽部喷1%的卡因进行粘膜表面麻醉。患者取左侧90°卧位，口含牙垫，常规放入胃镜，依X光片提示的位置放入适当的长度，测量吻合口距门齿的距离，观察吻合口有无复发，狭窄程度，狭窄原因，有无异物等。从内镜活检孔道插入导丝，在内镜观察下，将导丝通过狭窄的吻合口，导丝进入吻合口15～20cm为宜。进入过短易在扩张操作中脱出吻合口，进入过长，可能在胃内盘曲甚至打结，影响扩张操作，甚至使导丝拔出困难。保持导丝在吻合口的深度，慢慢地取出胃镜。根据内镜观察到的吻合口大小，选取适当直径的扩张探条。用探条前端的通心孔道自导丝尾部穿入，依导丝方向，缓缓地将探条导入食管。探条表面及导丝上可用液体石腊润滑，当探条前端到达吻合口时，会遇到一定的阻力，此时，观察探条上的刻度，应与内镜测量所得吻合口距门齿距离一致。右手牵拉导丝保持张力，左手向下稍稍用力推送探条，当左手在推动过程中感到突破感，即阻力突然消失时，探头已顺利通过吻合口。此时继续保持导丝位置，向外牵拉扩张器，扩张器的橄榄形探头将逆向扩张吻合口一次，如外牵时仍感阻力较大，可在狭窄处将扩张器反复推拉数次，以达多次双向扩张的目的。导丝位置不变，轻缓地取出扩张器探条，选取直径大1号的探条，依前法操作，直至达到预期的口径。颈部吻合口可扩至12mm，胸内吻合口争取扩至15mm。扩张后2小时即可进食，从半流质过渡到普食。大部分患者在完成一次扩张后进食相当顺畅，但扩张后数日由于吻合口挛缩又逐渐出现进食不畅或梗噎现象，此时应进行第二次扩张，扩张后3个月内未出现进食梗噎即治愈。
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1.3 经内镜记忆合金支架放置法：首先选用40～60×20的镍钛记忆合金网状支架，在10℃以下温度时该支架变软，将其装入支架放置器的外鞘中，务使放置器的定位杆前端与支架末端紧密接触。从支架末端向放置器后端量取经胃镜测量出的狭窄吻合口到门齿的距离做一临时标记，将计划中支架上端距狭窄的吻合口的距离定为a。通常我们将支架3/5长度放在吻合口上方，而另2/5放于吻合口下方。这样a即2～3cm。在前述临时标记处减去a，做一固定标记。通常用橡皮膏粘1周做为此标记。在扩张治疗中，当扩张吻合口达8～10mm时，中止扩张。将装置好支架的放置器尖端套入导丝，依导丝方向左手持放置器外鞘轻缓地送入食管，当我们事先做好的固定标记到达门齿时，支架即被送到吻合口的适当位置。此时，右手固定定位杆，左手向外轻拉放置器外鞘，支架即被释放于食管内，将放置器连同导丝一同取出，支架放置完成。可以用胃镜或X光钡餐检查支架的位置及吻合口被扩张的情况。作者建议用胃镜检查支架状况，这样既不需移动患者，在当支架位置不当时，又可在镜下做调整。注意：当支架择放在食管中后很难向下调整，故在放置时宁可稍向下放一点。如发现支架偏低，可用活检钳或异物钳钳夹住支架边缘，同时送入冰水，借低温使支架变软时，向外牵拉支架至合适的位置。如出现支架位置偏高，可取出后重新放置。
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1.4 X线监视下经胃镜放置支架法：按上述方法将记忆合金支架装入支架放置器内，但无需做标记。使患者平卧于X线检查床，口服76%泛影葡胺20ml，在X线透视下观察吻合口狭窄的部位，并用一铅丝粘于前胸壁以标示出狭窄的体表投影。患者改左侧90°卧位，常规胃镜检查，将导丝通过狭窄的吻合口，并用扩张器探条将其扩张至8～10mm。再改成平卧位，将支架放置器依导丝方向放入食管，打开X光机，在透视监视器观察下，轻推放置器，此时可清晰地看到支架与已在体表标记出的狭窄的相对位置，将支架上3/5置于标记线上方，右手固定定位杆，左手向外轻拉外鞘，支架即被释放于理想位置，再次口服76%泛影葡胺20ml，以观察支架扩张及狭窄的吻合口被扩张的情况。
2 结果
2.1 单纯扩张治疗的结果：本组单纯扩张的184例中，达治愈标准的扩张次数分别为：1次者43例；2次者32例；3次者66例；4～6次者31例；多于6次者12例，其中最多1例扩张达14次。
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2.2 放置支架治疗的28例均一次治愈：本组患者治疗后可进普食者157例(74.06%)，进普食偶噎进软食顺畅者45例(21.23%)，两组计为治愈，治愈率95.29%。10例可进半流质软食，占4.72%，虽未计入治愈，但较治疗前均有极大改善，故总有效率达100%。
3 讨论
3.1 对食管癌、贲门癌术后吻合口良性狭窄的治疗大多采用球囊扩张、各式探条扩张等机械式扩张方法〔4〕，且疗效肯定。扩张治疗的关键是通过胃镜将导丝通过狭窄的吻合口。这在一般情况下无特殊的技术困难，唯当吻合口与食管或胃严重成角时，导丝通过吻合口常有困难。需操作者细心操作胃镜，尽量使镜身前端接近吻合口，而后尽量垂直地推动导丝，以期顺利通过吻合口，当狭窄段较长且屈曲的情况下，可试用介入放射用的超滑导丝，一般均可获成功。各种扩张疗法的缺点是往往需要反复进行多次。扩张10余次者并不鲜见〔3〕，这对年老、体弱或恐惧胃镜检查者难于接受。
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3.2 镍钛记忆合金支架的置放，可以一次性解决吻合口狭窄。其操作简单、效果肯定，易被患者接受。本组28例均采用常州智业医疗仪器研究所研制的网状支架，术中未有明显出血，且无1例发生支架移动。其缺点为大多数患者(20/28)在置放支架的前几天内有胸骨后疼痛症状，几日后可获缓解。另一缺点为有部分患者有胃—食管返流现象，近来有人在用支架支撑一段时间后再取出，似值得推广。
3.3 吻合口狭窄争取早期治疗。发生于术后2个月内的吻合口狭窄，多数可在4～5次扩张后治愈，距手术时间越长，所需扩张次数往往越多。有少部分患者术后进普食稍有梗噎，但X线造影吻合口在8mm左右，未成明显狭窄。此类患者宜在术后3周行扩张治疗一次，进食情况明显改善，生活质量明显提高，作者曾治疗12例，均收到明显效果。
3.4 支架放置方法的选择。作者一般采用内镜放置法，此法简单，无需接受X线透照，不需更多的设备，基层医院亦可开展。
, 百拇医药 4 参考文献
[1] 高宗人，邵令方，卫功铨，等.食管癌贲门癌术后吻合口狭窄扩张治疗的经验.中国肿瘤临床，1990，17(2)：80
[2] 邵令方，张毓德主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.634
[3] 李晓，张熙曾，林明.食管胃吻合口狭窄的扩张治疗—金属软柄扩张器的应用.内镜外科杂志，1995，2(1，2)：37
[4] Steven LD.Peter RM，Joseph TF，et al.Severt Esophageal Strictures：Indications for Ballon Catheter Dilatation.Radiology，1984，153：631
收稿：1999—02—23, http://www.100md.com(李晓 1 蒲 玮2 齐 勇1)