颅内病变误诊九例
作者：林 静 龙登虹 李志刚
单位：570311 海口市海南省人民医院眼科
关键词：
颅内病变误诊九例 颅内病变多可造成脑内高压和影响视神经传导通路，其中尤以鞍区肿瘤对视神经的侵害更加明显。但由于蝶鞍位于颅底，远离脑组织和脑室系统，因此当此区域发生肿瘤时，很少产生颅内压升高及神经系统的阳性体征，而多表现为视交叉和视神经受压所引致的视力下降、视野改变和眼底改变。临床上易造成漏诊、误诊。现将我院收治的颅内病变误诊9例报告如下。
一、临床资料
共收集本院9例颅内病变患者，男4例，女5例；年龄17～56岁。病程半个月至2年余。9例均有不同程度的视力减退。眼底改变者4例。视野检查7例，其中有改变5例。内分泌检查6例，其中垂体功能低下3例。9例中，临床误诊为球后视神经炎2例，急性视神经炎3例，急性结膜炎1例，共同性外斜和病毒性脑炎1例，脑动脉硬化1例，青光眼和屈光不正1例。行头颅MRI检查证实为空蝶鞍2例，CT或MRI证实为颅内肿瘤7例。其中3例行手术摘除，病理报告分别为鞍区颅咽管瘤、溴沟脑膜瘤和左侧脑室枕角混合性生殖细胞癌。1例脑垂体瘤行γ-刀手术治疗；余3例颅内肿瘤和2例空蝶鞍未行手术治疗。
, 百拇医药
二、典型病例
例1 男，30岁。因左眼视1个月，于1994年3月17日来院就诊。患者曾在当地医院就诊为“球后视神经炎”。追问病史1年前曾有胸闷，多饮，多尿症状，每日饮水量约6 000 ml，拟诊为“尿崩症”予以中药治疗好转。4个月前头颅CT扫描未见异常。体检：体型肥胖，皮肤细嫩，腋毛、阴毛稀疏，声音嘶哑。眼部检查：右眼矫正视力1.2，左眼眼前手动，双眼透光间质及眼底未见异常。周边视野检查：右眼正常，左眼颞侧偏盲。视觉诱发电位：右眼视神经传导轻度异常，左眼严重异常。实验室检查：促黄体生成素5.6 U/L，促卵泡生成激素1.8 U/L，雌二醇30.6 pmol/L，睾酮4.8 nmol/L。头颅MRI检查：鞍上池偏左可见约1.5 cm×2.0 cm分叶状肿块。X线摄片：鞍底似有双边征，鞍背骨质疏松。于1994年4月3日在全麻下行右额开颅切除颅内肿瘤。病理诊断：鞍区颅咽管瘤。
例2 女，53岁。右眼前黑影伴视2周，于1995年9月11日就诊。体检未见异常。眼部检查：右眼矫正视力0.9，左眼0.8。眼底荧光血管造影拟诊“双眼急性视神经乳头炎”。追问病史有嗅觉减退史2个月。视觉诱发电位：右眼视神经传导异常。双眼视野未见异常。头颅CT：额叶大脑镰旁可见一稍高密度块状影约5.0 cm×4.5 cm。全脑血管造影：嗅沟区镰旁可见一约4.4 cm×3.2 cm染色肿块影，于1995年9月23日在全麻下行冠状开颅术，显微镜下行肿瘤切除术，术中见肿瘤呈实质性，包膜完整，血供丰富，肿瘤基底位于双侧溴沟内。病理诊断：溴沟腺管型脑膜瘤。
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例3 女，25岁。双眼胀痛伴视力下降2个月，于1996年11月5日就诊。拟诊“青光眼、屈光不正”。眼部检查：双眼矫正视力1.2。双眼透光间质，眼底均未见异常。周边视野：双眼颞侧缺损10°～20°。实验室检查：睾酮2.5 nmol/L，余无异常发现。X线摄片：蝶鞍侧位片示后床突骨质疏松。头颅CT扫描：垂体体积增大，上缘隆起，高度为0.85 cm，垂体柄居中，右侧蝶窦密度增高，鞍底骨质无破坏。头颅MRI见垂体腺瘤约1 cm，边界清楚。转外院行γ-刀治疗。术后1年复查双眼矫正视力1.0，视野正常，垂体瘤萎缩变小。
例4 男，17岁。因记忆力减退、嗜睡、少语及消瘦伴小便失禁1年，加重1周。于1995年7月9日就诊，拟诊“病毒性脑炎”。3年前因复视，拟诊为“共同性外斜”曾住院手术治疗。体检：表情淡漠，定向不准，计算能力差。颈部稍抵抗，张口时口角左歪斜，肌力Ⅳ级。各级腱反射亢进，提睾反射减弱，病理神经反射未引出。眼部检查：双眼上转和右眼外转稍受限；视野：右眼颞侧缺损30°；余眼前节及眼底未见异常。实验室检查：雌二醇32.4 pmol/L，睾酮5.2 nmol/L。视觉诱发电位：双眼视路传导受损。脑电图：广泛中度异常，左半球慢波明显。诊断为：颅内占位性病变；颅内感染。再行头颅MRI检查，提示：第三脑室内可见3.3 cm×4.9 cm肿块影，左侧脑室枕角见4.5 cm×4.8 cm肿块。拟诊“畸胎瘤”。于1995年8月12日在全麻下行左颞枕部开颅术，显微镜下次全切除肿块。病理诊断：左侧脑室枕角混合性生殖细胞癌。复查3年前病历：双眼复视8个月，无视、头痛史。门诊拟诊“共同性外斜”收入院。全身体查未见异常。眼部检查：双眼矫正视力1.0，眼前节及眼底未见异常。右眼外斜15°，能固视，左眼位正，双眼上转受限，余方向运动好。视野计检查：第1斜视角小于第2斜视角。红玻璃试验示水平分离交叉复像，向左侧分离最大。曾请神经内科会诊并排除外神经系统疾病。未做视野及头颅CT检查，而误行外斜矫正术，术后双眼位正。但仍有复视，红玻璃试验：复像距离明显缩小。
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三、讨论
颅内肿瘤属颅脑外科的范畴，但颅内肿瘤有相当一部分发生在视交叉附近，因而又与眼科医生有较密切的关系。但临床上常会引起误诊、漏诊，究其原因大体有如下情况。
颅内肿瘤既发生在视交叉附近，则必然带来或多或少眼部改变的症状和体征，如眼痛，视物障碍、视力下降，眼底改变，视野改变或眼外肌运动障碍等。而经过治疗，多有不同程度的改善，导致眼科医生思想麻痹，未做进一步追查，这是造成误诊的原因之一。
其次，从解剖学的角度看，视交叉以下方与蝶鞍相毗邻；在上方与第3脑室底部相毗邻；在两侧为数个组成脑底动脉环的动脉所包围；在后面紧贴于自灰结节下降而进入脑垂体的漏斗；在前面邻近视交叉沟。该处的解剖关系非常复杂，因而也决定了发生在该处的肿瘤诊断上的难度。特别是，解剖位置虽如上述，实际上存在不少解剖变异。以视交叉与蝶鞍及脑垂体的关系为例，蝶鞍上面有脑垂体，脑垂体为鞍隔所遮，鞍隔之上为基底脑池，池中有视交叉。也就是说，视交叉位于蝶鞍上方，但由于视神经颅内段的长短不一，使视交叉的位置可变异为前置位，正中位或后置位。另外，视交叉与鞍隔之间被基底脑池分开，并非直接接触，其间距离为0～10 mm。因此许多脑垂体肿瘤，当其生长扩大未突破鞍隔时，可以不出现视交叉压迫现象，或者即使突破鞍隔压迫了视交叉下方，由于视交叉位置的变异，也可以出现非典型的视野改变。以上是造成误诊的原因之二。
此外，对病史的详细询问，有效的全面体检，完整的眼科检查，注意相关的实验室检查，以及CT和MRI的多切面扫描，都是对颅内肿瘤作出诊断不可缺少的内容。因此，只有细致而有序的检测后，才能最大限度地减少对颅内肿瘤的误诊和漏诊。
志谢 陈绮龄主任
(收稿日期：1998-07-30 修稿日期：1999-04-09), 百拇医药
单位：570311 海口市海南省人民医院眼科
关键词：
颅内病变误诊九例 颅内病变多可造成脑内高压和影响视神经传导通路，其中尤以鞍区肿瘤对视神经的侵害更加明显。但由于蝶鞍位于颅底，远离脑组织和脑室系统，因此当此区域发生肿瘤时，很少产生颅内压升高及神经系统的阳性体征，而多表现为视交叉和视神经受压所引致的视力下降、视野改变和眼底改变。临床上易造成漏诊、误诊。现将我院收治的颅内病变误诊9例报告如下。
一、临床资料
共收集本院9例颅内病变患者，男4例，女5例；年龄17～56岁。病程半个月至2年余。9例均有不同程度的视力减退。眼底改变者4例。视野检查7例，其中有改变5例。内分泌检查6例，其中垂体功能低下3例。9例中，临床误诊为球后视神经炎2例，急性视神经炎3例，急性结膜炎1例，共同性外斜和病毒性脑炎1例，脑动脉硬化1例，青光眼和屈光不正1例。行头颅MRI检查证实为空蝶鞍2例，CT或MRI证实为颅内肿瘤7例。其中3例行手术摘除，病理报告分别为鞍区颅咽管瘤、溴沟脑膜瘤和左侧脑室枕角混合性生殖细胞癌。1例脑垂体瘤行γ-刀手术治疗；余3例颅内肿瘤和2例空蝶鞍未行手术治疗。
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二、典型病例
例1 男，30岁。因左眼视1个月，于1994年3月17日来院就诊。患者曾在当地医院就诊为“球后视神经炎”。追问病史1年前曾有胸闷，多饮，多尿症状，每日饮水量约6 000 ml，拟诊为“尿崩症”予以中药治疗好转。4个月前头颅CT扫描未见异常。体检：体型肥胖，皮肤细嫩，腋毛、阴毛稀疏，声音嘶哑。眼部检查：右眼矫正视力1.2，左眼眼前手动，双眼透光间质及眼底未见异常。周边视野检查：右眼正常，左眼颞侧偏盲。视觉诱发电位：右眼视神经传导轻度异常，左眼严重异常。实验室检查：促黄体生成素5.6 U/L，促卵泡生成激素1.8 U/L，雌二醇30.6 pmol/L，睾酮4.8 nmol/L。头颅MRI检查：鞍上池偏左可见约1.5 cm×2.0 cm分叶状肿块。X线摄片：鞍底似有双边征，鞍背骨质疏松。于1994年4月3日在全麻下行右额开颅切除颅内肿瘤。病理诊断：鞍区颅咽管瘤。
例2 女，53岁。右眼前黑影伴视2周，于1995年9月11日就诊。体检未见异常。眼部检查：右眼矫正视力0.9，左眼0.8。眼底荧光血管造影拟诊“双眼急性视神经乳头炎”。追问病史有嗅觉减退史2个月。视觉诱发电位：右眼视神经传导异常。双眼视野未见异常。头颅CT：额叶大脑镰旁可见一稍高密度块状影约5.0 cm×4.5 cm。全脑血管造影：嗅沟区镰旁可见一约4.4 cm×3.2 cm染色肿块影，于1995年9月23日在全麻下行冠状开颅术，显微镜下行肿瘤切除术，术中见肿瘤呈实质性，包膜完整，血供丰富，肿瘤基底位于双侧溴沟内。病理诊断：溴沟腺管型脑膜瘤。
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例3 女，25岁。双眼胀痛伴视力下降2个月，于1996年11月5日就诊。拟诊“青光眼、屈光不正”。眼部检查：双眼矫正视力1.2。双眼透光间质，眼底均未见异常。周边视野：双眼颞侧缺损10°～20°。实验室检查：睾酮2.5 nmol/L，余无异常发现。X线摄片：蝶鞍侧位片示后床突骨质疏松。头颅CT扫描：垂体体积增大，上缘隆起，高度为0.85 cm，垂体柄居中，右侧蝶窦密度增高，鞍底骨质无破坏。头颅MRI见垂体腺瘤约1 cm，边界清楚。转外院行γ-刀治疗。术后1年复查双眼矫正视力1.0，视野正常，垂体瘤萎缩变小。
例4 男，17岁。因记忆力减退、嗜睡、少语及消瘦伴小便失禁1年，加重1周。于1995年7月9日就诊，拟诊“病毒性脑炎”。3年前因复视，拟诊为“共同性外斜”曾住院手术治疗。体检：表情淡漠，定向不准，计算能力差。颈部稍抵抗，张口时口角左歪斜，肌力Ⅳ级。各级腱反射亢进，提睾反射减弱，病理神经反射未引出。眼部检查：双眼上转和右眼外转稍受限；视野：右眼颞侧缺损30°；余眼前节及眼底未见异常。实验室检查：雌二醇32.4 pmol/L，睾酮5.2 nmol/L。视觉诱发电位：双眼视路传导受损。脑电图：广泛中度异常，左半球慢波明显。诊断为：颅内占位性病变；颅内感染。再行头颅MRI检查，提示：第三脑室内可见3.3 cm×4.9 cm肿块影，左侧脑室枕角见4.5 cm×4.8 cm肿块。拟诊“畸胎瘤”。于1995年8月12日在全麻下行左颞枕部开颅术，显微镜下次全切除肿块。病理诊断：左侧脑室枕角混合性生殖细胞癌。复查3年前病历：双眼复视8个月，无视、头痛史。门诊拟诊“共同性外斜”收入院。全身体查未见异常。眼部检查：双眼矫正视力1.0，眼前节及眼底未见异常。右眼外斜15°，能固视，左眼位正，双眼上转受限，余方向运动好。视野计检查：第1斜视角小于第2斜视角。红玻璃试验示水平分离交叉复像，向左侧分离最大。曾请神经内科会诊并排除外神经系统疾病。未做视野及头颅CT检查，而误行外斜矫正术，术后双眼位正。但仍有复视，红玻璃试验：复像距离明显缩小。
, 百拇医药
三、讨论
颅内肿瘤属颅脑外科的范畴，但颅内肿瘤有相当一部分发生在视交叉附近，因而又与眼科医生有较密切的关系。但临床上常会引起误诊、漏诊，究其原因大体有如下情况。
颅内肿瘤既发生在视交叉附近，则必然带来或多或少眼部改变的症状和体征，如眼痛，视物障碍、视力下降，眼底改变，视野改变或眼外肌运动障碍等。而经过治疗，多有不同程度的改善，导致眼科医生思想麻痹，未做进一步追查，这是造成误诊的原因之一。
其次，从解剖学的角度看，视交叉以下方与蝶鞍相毗邻；在上方与第3脑室底部相毗邻；在两侧为数个组成脑底动脉环的动脉所包围；在后面紧贴于自灰结节下降而进入脑垂体的漏斗；在前面邻近视交叉沟。该处的解剖关系非常复杂，因而也决定了发生在该处的肿瘤诊断上的难度。特别是，解剖位置虽如上述，实际上存在不少解剖变异。以视交叉与蝶鞍及脑垂体的关系为例，蝶鞍上面有脑垂体，脑垂体为鞍隔所遮，鞍隔之上为基底脑池，池中有视交叉。也就是说，视交叉位于蝶鞍上方，但由于视神经颅内段的长短不一，使视交叉的位置可变异为前置位，正中位或后置位。另外，视交叉与鞍隔之间被基底脑池分开，并非直接接触，其间距离为0～10 mm。因此许多脑垂体肿瘤，当其生长扩大未突破鞍隔时，可以不出现视交叉压迫现象，或者即使突破鞍隔压迫了视交叉下方，由于视交叉位置的变异，也可以出现非典型的视野改变。以上是造成误诊的原因之二。
此外，对病史的详细询问，有效的全面体检，完整的眼科检查，注意相关的实验室检查，以及CT和MRI的多切面扫描，都是对颅内肿瘤作出诊断不可缺少的内容。因此，只有细致而有序的检测后，才能最大限度地减少对颅内肿瘤的误诊和漏诊。
志谢 陈绮龄主任
(收稿日期：1998-07-30 修稿日期：1999-04-09), 百拇医药