保守治疗急性颅内血肿中转手术的探讨
作者：徐恩相 丛雪枫
单位：徐恩相(辽宁省沈阳市第一医院 沈阳 110040)；丛雪枫(辽宁省沈阳市第一医院 沈阳 110040)
关键词：
现代康复9905085 自CT脑扫描在神经外科中应用以来，保守治疗急性颅内血肿的报告有了明显的增多，我们在近10年中，保守治疗101例颅内血肿，中转手术12例，报告如下。
1 临床资料
101例急性外伤性颅内血肿患者，伤后有原发昏迷79例，时间30min～12h，无原发昏迷22例。血肿量<20ml者69例，20～40ml者21例，>40ml者11例，其中伴有脑挫裂伤者32例，伴有中线结构移位26例，移位10mm以下24例，移位10mm以上者2例。入院时头痛、呕吐75例，对侧肢体轻瘫者(肌力Ⅲ～Ⅳ级)5例，面神经核上瘫1例，外展神经瘫2例，不完全性失语1例，一侧Babinski's征阳性5例。
, 百拇医药
保守治疗中转手术12例，中转手术率为11.88%，其中男11例，女1例，年龄最小9岁，最大76岁，平均32.5岁。中转手术死亡2例，1例死于术后脑疝，另1例死于合并应激性溃疡、消化道大出血，中转手术的死亡率为16.67%。中转手术的原因：突然脑疝1例；意识状态转重者8例；出现新的临床定位体征或原来的定位体征加重者2例；颅内压增高者1例；CT脑扫描血肿明显增大6例(其中有2种或2种以上原因者5例)。中转手术时间在伤后最短4d，最长28d，平均8.6d。
2 讨论
随着颅内血肿保守治疗的增多，中转手术的病例也必然增加临床中出现下列适应症者应立即中转手术。
脑疝：在保守治疗中，如患者出现脑疝，这是手术的绝对适应症。
意识状态的变化：本组有8例在保守治疗中因意识状态转重而中转手术，可见意识状态能反应颅脑损伤的轻重，患者由意识清楚转为恍惚、嗜睡、躁动、尿床等，对这些轻微的意识障碍，应仔细严密观察，如静滴甘露醇250ml后无好转，或好转后很快又转重者，应手术治疗，如病情允许可再次复查CT脑扫描，如血肿量增加，占位效应明显，就要不失时机手术，千万不要等待昏迷出现或脑疝时再手术，以避免死亡发生。本组呈现昏迷者3例，术后死亡2例，而轻度意识障碍者5例，术后无1例死亡。
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临床体征：在保守治疗的颅内血肿中，无定位体征者有92例，有轻微定位体征者9例，在观察治疗中如有新的定位体征的出现，和原来的定位体征的加重也是手术的指征之一。颅内压增高：急性颅内血肿在观察保守治疗中，有人行颅内压监测，一旦颅内压达4kPa以上，即要中转手术治疗。在基层医院中能进行颅内压监测的不多，用腰穿测得的压力来代替颅内压监测是完全可行的。
颅内压增高除血肿原因外，外伤后脑水肿也是重要因素之一。从本组手术的时间看，平均8.6d，正是血肿的高峰期，也可证明这一点。本组行腰穿测压共12例，如本组1例腰穿压力为4.41kPa，而中转手术，其余均在2.94kPa以下，行保守治疗而愈，因此以腰穿测压2.94kPa为手术界限，但对于头痛剧烈、呕吐频繁者腰穿要慎重，以免腰穿后发生脑疝。
CT脑扫描追踪观察：CT脑扫描不但对颅内血肿能及时准确作出诊断，并对预后判断也起重要作用，在非手术治疗中，采用二种方式行CT脑扫描追踪观察，一种定期，另一种非定期，凡临床治疗中病情有变化时，即可随时复查CT脑扫描，本组6例通过CT脑扫描复查发现血肿增大或占位效应明显而中转手术。可见CT追踪观察对急性颅内血肿治疗起到了最佳监测作用。
(来稿日期：1999-03-12), http://www.100md.com
单位：徐恩相(辽宁省沈阳市第一医院 沈阳 110040)；丛雪枫(辽宁省沈阳市第一医院 沈阳 110040)
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现代康复9905085 自CT脑扫描在神经外科中应用以来，保守治疗急性颅内血肿的报告有了明显的增多，我们在近10年中，保守治疗101例颅内血肿，中转手术12例，报告如下。
1 临床资料
101例急性外伤性颅内血肿患者，伤后有原发昏迷79例，时间30min～12h，无原发昏迷22例。血肿量<20ml者69例，20～40ml者21例，>40ml者11例，其中伴有脑挫裂伤者32例，伴有中线结构移位26例，移位10mm以下24例，移位10mm以上者2例。入院时头痛、呕吐75例，对侧肢体轻瘫者(肌力Ⅲ～Ⅳ级)5例，面神经核上瘫1例，外展神经瘫2例，不完全性失语1例，一侧Babinski's征阳性5例。
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保守治疗中转手术12例，中转手术率为11.88%，其中男11例，女1例，年龄最小9岁，最大76岁，平均32.5岁。中转手术死亡2例，1例死于术后脑疝，另1例死于合并应激性溃疡、消化道大出血，中转手术的死亡率为16.67%。中转手术的原因：突然脑疝1例；意识状态转重者8例；出现新的临床定位体征或原来的定位体征加重者2例；颅内压增高者1例；CT脑扫描血肿明显增大6例(其中有2种或2种以上原因者5例)。中转手术时间在伤后最短4d，最长28d，平均8.6d。
2 讨论
随着颅内血肿保守治疗的增多，中转手术的病例也必然增加临床中出现下列适应症者应立即中转手术。
脑疝：在保守治疗中，如患者出现脑疝，这是手术的绝对适应症。
意识状态的变化：本组有8例在保守治疗中因意识状态转重而中转手术，可见意识状态能反应颅脑损伤的轻重，患者由意识清楚转为恍惚、嗜睡、躁动、尿床等，对这些轻微的意识障碍，应仔细严密观察，如静滴甘露醇250ml后无好转，或好转后很快又转重者，应手术治疗，如病情允许可再次复查CT脑扫描，如血肿量增加，占位效应明显，就要不失时机手术，千万不要等待昏迷出现或脑疝时再手术，以避免死亡发生。本组呈现昏迷者3例，术后死亡2例，而轻度意识障碍者5例，术后无1例死亡。
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临床体征：在保守治疗的颅内血肿中，无定位体征者有92例，有轻微定位体征者9例，在观察治疗中如有新的定位体征的出现，和原来的定位体征的加重也是手术的指征之一。颅内压增高：急性颅内血肿在观察保守治疗中，有人行颅内压监测，一旦颅内压达4kPa以上，即要中转手术治疗。在基层医院中能进行颅内压监测的不多，用腰穿测得的压力来代替颅内压监测是完全可行的。
颅内压增高除血肿原因外，外伤后脑水肿也是重要因素之一。从本组手术的时间看，平均8.6d，正是血肿的高峰期，也可证明这一点。本组行腰穿测压共12例，如本组1例腰穿压力为4.41kPa，而中转手术，其余均在2.94kPa以下，行保守治疗而愈，因此以腰穿测压2.94kPa为手术界限，但对于头痛剧烈、呕吐频繁者腰穿要慎重，以免腰穿后发生脑疝。
CT脑扫描追踪观察：CT脑扫描不但对颅内血肿能及时准确作出诊断，并对预后判断也起重要作用，在非手术治疗中，采用二种方式行CT脑扫描追踪观察，一种定期，另一种非定期，凡临床治疗中病情有变化时，即可随时复查CT脑扫描，本组6例通过CT脑扫描复查发现血肿增大或占位效应明显而中转手术。可见CT追踪观察对急性颅内血肿治疗起到了最佳监测作用。
(来稿日期：1999-03-12), http://www.100md.com