肺结核患者的免疫功能低下与中医药防治
作者：梁兴伦
单位：230031 安徽中医学院第一附属医院(现为北京中医药大学博士研究生)
关键词：
中西医结合实用临床急救990531 肺结核属于祖国医学“肺痨”范畴，中医药对肺结核的防治已有悠久历史。华佗的《中藏经》有关于本病传染性的记载，明代有防治结核病的专著《十药神书》。近代，强效抗结核药物如异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺及其复方制剂对结核病的治疗出现新的转机，而中医药的应用渐被忽视。但随着对抗结核疗法研究的深入，显现出现代治疗学的一些缺点，一方面结核病的疫情并未得到控制，另一方面患者并发的免疫功能低下日益突出，直接影响了抗结核病的疗效，故寻找有效的防治方法十分必要〔1，2〕。
1 结核病的病机演变
中医学认为，在生理状态下，肺喜润恶燥。一旦外邪(痨虫)侵袭，客居于肺，阴分先伤，此时患者体质尚健，由于结核病起病缓慢，所以早期临床一般无明显症状，或仅表现为干咳；阴虚日久，肺肾同病，肾水不济，可致阴虚火旺，此时可出现潮热、盗汗和消瘦等。进一步发展则阴损及阳，导致阴阳两虚的严重局面。
, 百拇医药
2 病机演变与免疫功能的关系
结核病的发病与免疫功能密切相关，临床分原发感染和继发感染两大类。原发者为机体初次感染结核杆菌后不久发生的结核病，多见于缺乏特异免疫力的儿童，亦可见于结核菌素试验阴性的成年人。初次感染者，结核杆菌由呼吸道进入后，机体对结核杆菌处于既无免疫力也无超敏反应能力的状态，大单核细胞及巨噬细胞虽可吞噬结核杆菌，但由于菌体脂质、硫酸脑苷酯等成分的毒性作用，结核杆菌往往不能迅速被其消灭，还可借助细胞提供的营养条件而得以在巨噬细胞内存活或顽强繁殖，导致细胞裂解死亡。释放出来的结核杆菌又可在肺外繁殖或再次被吞噬，从而引起渗出性炎症，并牵连周围淋巴结，免疫力健全者最终形成结核结节而痊愈；免疫功能较差者可有一定量的结核杆菌长期潜伏，一方面不断刺激机体产生免疫应答，使机体对再次入侵的结核杆菌具有抵抗力；另一方面也可以是继发内源性感染的根源；而免疫功能极差者，多引起全身性粟粒性肺结核，严重者可死亡。
成人型及内源性肺结核的发病与否及发病类型更与人体的免疫功能关系密切。因各种原因造成机体免疫力降低，机体内残留于原发病灶中的结核杆菌重新繁殖导致疾病复发(内源性)，或由于强毒株结核杆菌的再次入侵而发生(外源性)。继发感染时，理论上机体已产生对结核杆菌的免疫力和变态反应，故入侵处常迅速出现炎症反应，激活的巨噬细胞很快将结核杆菌局限于入侵部位，感染得到有效控制。但实际上发生继发性感染时，机体多存在免疫功能低下状况，加之变态反应性炎症，病灶部位可出现复杂多样的表现，早期以渗出或增生为主，继而形成慢性肉芽肿性炎症，或形成结核结节并发生干酪样坏死。或因结核杆菌生长旺盛，病灶扩大，可形成空洞或播散它处，或形成干酪性肺炎、结核性胸膜炎等，预后不佳。只有免疫功能健全者，结核杆菌才可被完全吞噬，坏死物质清除吸收〔3，4〕。
, 百拇医药
结核杆菌感染后还可致自身免疫综合征，尤其是老年期再发的复治患者。患者免疫功能低下，到后期易出现多种并发症，全身状态较差，特别是当合并慢性肾上腺皮质功能不全(CAH)后，进一步影响免疫系统，形成恶性循环，治疗将更为困难。
3 肺结核并发免疫损害的临床特点
老年肺结核患者，发热、咯血等往往不典型，而咳嗽、心悸、胸闷、气短、乏力、厌食等相对突出，易被误认为“老毛病”而不加重视；部分患者甚至根本无任何症状；若合并其他疾病如糖尿病、哮喘、肿瘤、关节炎和痛风等而接受化疗、放疗及免疫抑制剂等，常常掩盖结核病的临床症状和体征，使其发病和临床经过变得复杂化；还有一部分患者因免疫机制严重受损，疾病可呈暴发性经过，甚至短期内使患者死亡。有学者对一组患者研究发现，2/3患者早期症状极其轻微，1/3患者以突发高热起病，半数以上无呼吸道症状，即使有咳嗽，80%以上为干咳，另外，并发免疫损害的患者，病灶极易播散至肝、脾、骨髓、肾上腺等〔5〕。
, 百拇医药
此类患者旧结核菌素试验(OT试验)及纯蛋白衍生物试验(PPD试验)阳性率低，但痰菌涂片及体外扩增结核杆菌DNA聚合酶链反应(PCR)阳性率较高。
4 中西医结合诊治体会
现代医学对于一经明确诊断的肺结核患者，即按联合、规律等原则以强效杀菌药物进行化学治疗，对于复治及耐药的肺结核患者〔6〕，也只得选用二线抗结核药。实际上，对于伴发免疫损害的肺结核患者，单纯杀菌治疗往往难以获得应有的疗效，因为杀菌作用的发挥必须通过人体的免疫系统；另一方面，一味杀菌还可更加重免疫系统损伤，致使恶性循环〔79〕。
有学者强调应用免疫增强剂以提高疗效，如建议加用卡介苗、胸腺肽、左旋咪唑、转移因子，有条件者还可加用干扰素、白细胞介素等，但价格较高，且疗效也不甚满意〔10〕。
, http://www.100md.com 中医学认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。通过几千年来对肺结核的辨证论治发现，肺肾气虚、卫外不固是本病发病的重要基础。近代随着对人体免疫过程的进一步认识及对气虚的客观化研究发现，结核患者均存在有红细胞及白细胞系统的免疫功能低下。实际上，明朝医家虞抟在《医学正传》中提出的“补虚，杀虫”之法即强调了通过调整人体内在因素，增强自身修复能力而达到治疗本病的目的，此点仍值得当前结核病防治工作者借鉴。
我们在临床研究中发现，肺结核后期，中医多属阴阳两虚型，而西医发现有免疫功能低下，此时应重点检查患者的肾上腺皮质，因此类患者常合并阿狄森氏病(CAH)〔11〕。
CAH是由于双侧肾上腺皮质萎缩或结核等严重感染或肿瘤等引起，也可继发于下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRF)及垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)减少等，或由于长期大剂量应用肾上腺皮质激素所致。我国学者曾发现国内1/4 CAH患者有肾上腺区钙化阴影，而其中患结核者达3/4，故认为结核为CAH的主要原因。目前，结核病发病率仍未下降，而复发者占很大比例，由此引起肾上腺皮质的进一步损害，使免疫功能更加降低。
, 百拇医药
对于CAH患者，现代医学一经诊断明确后，即予以激素替代疗法，用泼尼松、氢化可的松、皮质酮等，短期内一般疗效显著，但长期应用会带来许多不良反应，甚至导致其他严重疾病，如溃疡的形成、糖尿病、感染扩散等。同时激素长期应用既导致免疫系统的损害，也反馈性地抑制肾上腺皮质激素的分泌，使机体防病能力更低。
我国医务工作者通过研究发现，凡属肾阳虚者，尿17羟皮质类固醇(17OHCS)含量低于正常人，由于肾上腺皮质受垂体和下丘脑的控制，因此，17OHCS及皮质醇的降低可反映下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能低下。中草药对于CAH及免疫功能下降有较好疗效。一些补气中药如人参、黄芪、白术、甘草，补血中药如当归、白芍、何首乌，补阴中药如麦冬、沙参、枸杞子、女贞子、山茱萸，补阳中药如鹿茸、补骨脂、菟丝子、冬虫夏草等对下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能有调整作用〔12〕。例如人参可通过下丘脑或垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)而增加肾上腺皮质中cAMP含量，而cAMP刺激皮质类固醇激素在肾上腺内的合成，还可使切除一侧肾上腺的大鼠另一侧肾上腺肥大，使尿17酮类固醇(17KS)排出量增加，还可促进小鼠血清IgA、IgM、IgG的合成，促进淋巴细胞转化，并增强NK细胞活性，是治疗CAH的要药；甘草有明确的肾上腺皮质激素样作用；冬虫夏草可增强肾上腺皮质的功能，使肾上腺增重，提高肾上腺中胆固醇含量，并提高血浆皮质酮含量，增加单核及巨噬细胞表面免疫复合物受体(Fc受体)数目，增强其对信息识别、处理、传递的能力和通过Fc受体实现对靶细胞的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性效应；何首乌能明显延缓老年小白鼠肾上腺的退化萎缩，使之重量增加，甚至可保持至年轻时水平；鹿茸能显著增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，对氢化可的松及环磷酰胺所致的单核巨噬细胞抑制有明显激活作用，提高老年小鼠巨噬细胞表面Fc受体和补体C3b活性〔12〕。
, http://www.100md.com
作者简介：梁兴伦，男，33岁，博士研究生，讲师，主治医师。
5 参考文献
1 殷大奎.开创结核病防治工作的新局面.中华结核和呼吸杂志，1996；19(6)：323326
2 严碧涯.严峻的形势和我们共同的任务.中华结核和呼吸杂志，1994；17(5)：266
3 刘清蒙，赵静主编.现代结核病学.第1版.贵阳：贵州科学技术出版社，1998：1218，3152
4 何礼贤.免疫损害患者并发肺结核的若干临床问题.中华结核和呼吸杂志，1996；19(1)：56
5 杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志，1996；19(4)：199201
, http://www.100md.com
6 汪忠贤.肺结核病患者的化学治疗与管理.中华结核和呼吸杂志，1995；18(4)：199201
7 时衍同.结核自身免疫综合征.临床荟萃，1997；12(4)：149151
8 李光辉，张婴元.抗菌药物的免疫调节作用.中华传染病杂志，1998；16(2)：119121
9 郑燕春.结核病化疗进展带来的疫情变化和治疗变革.中华结核和呼吸杂志，1995；18(5)：274276
10 徐叔云主编.现代实用临床药理学.第1版.北京：华夏出版社，1996：10271031
11 梁兴伦.肺结核合并肾上腺皮质功能不全中西医结合辨治体会.中国老年学杂志，1998；(专刊)：145146
12 李仪奎主编.中药药理学.第1版.北京：中国中医药出版社，1992：177190，197
(收稿：19980703 修回：19990429), http://www.100md.com
单位：230031 安徽中医学院第一附属医院(现为北京中医药大学博士研究生)
关键词：
中西医结合实用临床急救990531 肺结核属于祖国医学“肺痨”范畴，中医药对肺结核的防治已有悠久历史。华佗的《中藏经》有关于本病传染性的记载，明代有防治结核病的专著《十药神书》。近代，强效抗结核药物如异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺及其复方制剂对结核病的治疗出现新的转机，而中医药的应用渐被忽视。但随着对抗结核疗法研究的深入，显现出现代治疗学的一些缺点，一方面结核病的疫情并未得到控制，另一方面患者并发的免疫功能低下日益突出，直接影响了抗结核病的疗效，故寻找有效的防治方法十分必要〔1，2〕。
1 结核病的病机演变
中医学认为，在生理状态下，肺喜润恶燥。一旦外邪(痨虫)侵袭，客居于肺，阴分先伤，此时患者体质尚健，由于结核病起病缓慢，所以早期临床一般无明显症状，或仅表现为干咳；阴虚日久，肺肾同病，肾水不济，可致阴虚火旺，此时可出现潮热、盗汗和消瘦等。进一步发展则阴损及阳，导致阴阳两虚的严重局面。
, 百拇医药
2 病机演变与免疫功能的关系
结核病的发病与免疫功能密切相关，临床分原发感染和继发感染两大类。原发者为机体初次感染结核杆菌后不久发生的结核病，多见于缺乏特异免疫力的儿童，亦可见于结核菌素试验阴性的成年人。初次感染者，结核杆菌由呼吸道进入后，机体对结核杆菌处于既无免疫力也无超敏反应能力的状态，大单核细胞及巨噬细胞虽可吞噬结核杆菌，但由于菌体脂质、硫酸脑苷酯等成分的毒性作用，结核杆菌往往不能迅速被其消灭，还可借助细胞提供的营养条件而得以在巨噬细胞内存活或顽强繁殖，导致细胞裂解死亡。释放出来的结核杆菌又可在肺外繁殖或再次被吞噬，从而引起渗出性炎症，并牵连周围淋巴结，免疫力健全者最终形成结核结节而痊愈；免疫功能较差者可有一定量的结核杆菌长期潜伏，一方面不断刺激机体产生免疫应答，使机体对再次入侵的结核杆菌具有抵抗力；另一方面也可以是继发内源性感染的根源；而免疫功能极差者，多引起全身性粟粒性肺结核，严重者可死亡。
成人型及内源性肺结核的发病与否及发病类型更与人体的免疫功能关系密切。因各种原因造成机体免疫力降低，机体内残留于原发病灶中的结核杆菌重新繁殖导致疾病复发(内源性)，或由于强毒株结核杆菌的再次入侵而发生(外源性)。继发感染时，理论上机体已产生对结核杆菌的免疫力和变态反应，故入侵处常迅速出现炎症反应，激活的巨噬细胞很快将结核杆菌局限于入侵部位，感染得到有效控制。但实际上发生继发性感染时，机体多存在免疫功能低下状况，加之变态反应性炎症，病灶部位可出现复杂多样的表现，早期以渗出或增生为主，继而形成慢性肉芽肿性炎症，或形成结核结节并发生干酪样坏死。或因结核杆菌生长旺盛，病灶扩大，可形成空洞或播散它处，或形成干酪性肺炎、结核性胸膜炎等，预后不佳。只有免疫功能健全者，结核杆菌才可被完全吞噬，坏死物质清除吸收〔3，4〕。
, 百拇医药
结核杆菌感染后还可致自身免疫综合征，尤其是老年期再发的复治患者。患者免疫功能低下，到后期易出现多种并发症，全身状态较差，特别是当合并慢性肾上腺皮质功能不全(CAH)后，进一步影响免疫系统，形成恶性循环，治疗将更为困难。
3 肺结核并发免疫损害的临床特点
老年肺结核患者，发热、咯血等往往不典型，而咳嗽、心悸、胸闷、气短、乏力、厌食等相对突出，易被误认为“老毛病”而不加重视；部分患者甚至根本无任何症状；若合并其他疾病如糖尿病、哮喘、肿瘤、关节炎和痛风等而接受化疗、放疗及免疫抑制剂等，常常掩盖结核病的临床症状和体征，使其发病和临床经过变得复杂化；还有一部分患者因免疫机制严重受损，疾病可呈暴发性经过，甚至短期内使患者死亡。有学者对一组患者研究发现，2/3患者早期症状极其轻微，1/3患者以突发高热起病，半数以上无呼吸道症状，即使有咳嗽，80%以上为干咳，另外，并发免疫损害的患者，病灶极易播散至肝、脾、骨髓、肾上腺等〔5〕。
, 百拇医药
此类患者旧结核菌素试验(OT试验)及纯蛋白衍生物试验(PPD试验)阳性率低，但痰菌涂片及体外扩增结核杆菌DNA聚合酶链反应(PCR)阳性率较高。
4 中西医结合诊治体会
现代医学对于一经明确诊断的肺结核患者，即按联合、规律等原则以强效杀菌药物进行化学治疗，对于复治及耐药的肺结核患者〔6〕，也只得选用二线抗结核药。实际上，对于伴发免疫损害的肺结核患者，单纯杀菌治疗往往难以获得应有的疗效，因为杀菌作用的发挥必须通过人体的免疫系统；另一方面，一味杀菌还可更加重免疫系统损伤，致使恶性循环〔79〕。
有学者强调应用免疫增强剂以提高疗效，如建议加用卡介苗、胸腺肽、左旋咪唑、转移因子，有条件者还可加用干扰素、白细胞介素等，但价格较高，且疗效也不甚满意〔10〕。
, http://www.100md.com 中医学认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。通过几千年来对肺结核的辨证论治发现，肺肾气虚、卫外不固是本病发病的重要基础。近代随着对人体免疫过程的进一步认识及对气虚的客观化研究发现，结核患者均存在有红细胞及白细胞系统的免疫功能低下。实际上，明朝医家虞抟在《医学正传》中提出的“补虚，杀虫”之法即强调了通过调整人体内在因素，增强自身修复能力而达到治疗本病的目的，此点仍值得当前结核病防治工作者借鉴。
我们在临床研究中发现，肺结核后期，中医多属阴阳两虚型，而西医发现有免疫功能低下，此时应重点检查患者的肾上腺皮质，因此类患者常合并阿狄森氏病(CAH)〔11〕。
CAH是由于双侧肾上腺皮质萎缩或结核等严重感染或肿瘤等引起，也可继发于下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRF)及垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)减少等，或由于长期大剂量应用肾上腺皮质激素所致。我国学者曾发现国内1/4 CAH患者有肾上腺区钙化阴影，而其中患结核者达3/4，故认为结核为CAH的主要原因。目前，结核病发病率仍未下降，而复发者占很大比例，由此引起肾上腺皮质的进一步损害，使免疫功能更加降低。
, 百拇医药
对于CAH患者，现代医学一经诊断明确后，即予以激素替代疗法，用泼尼松、氢化可的松、皮质酮等，短期内一般疗效显著，但长期应用会带来许多不良反应，甚至导致其他严重疾病，如溃疡的形成、糖尿病、感染扩散等。同时激素长期应用既导致免疫系统的损害，也反馈性地抑制肾上腺皮质激素的分泌，使机体防病能力更低。
我国医务工作者通过研究发现，凡属肾阳虚者，尿17羟皮质类固醇(17OHCS)含量低于正常人，由于肾上腺皮质受垂体和下丘脑的控制，因此，17OHCS及皮质醇的降低可反映下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能低下。中草药对于CAH及免疫功能下降有较好疗效。一些补气中药如人参、黄芪、白术、甘草，补血中药如当归、白芍、何首乌，补阴中药如麦冬、沙参、枸杞子、女贞子、山茱萸，补阳中药如鹿茸、补骨脂、菟丝子、冬虫夏草等对下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能有调整作用〔12〕。例如人参可通过下丘脑或垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)而增加肾上腺皮质中cAMP含量，而cAMP刺激皮质类固醇激素在肾上腺内的合成，还可使切除一侧肾上腺的大鼠另一侧肾上腺肥大，使尿17酮类固醇(17KS)排出量增加，还可促进小鼠血清IgA、IgM、IgG的合成，促进淋巴细胞转化，并增强NK细胞活性，是治疗CAH的要药；甘草有明确的肾上腺皮质激素样作用；冬虫夏草可增强肾上腺皮质的功能，使肾上腺增重，提高肾上腺中胆固醇含量，并提高血浆皮质酮含量，增加单核及巨噬细胞表面免疫复合物受体(Fc受体)数目，增强其对信息识别、处理、传递的能力和通过Fc受体实现对靶细胞的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性效应；何首乌能明显延缓老年小白鼠肾上腺的退化萎缩，使之重量增加，甚至可保持至年轻时水平；鹿茸能显著增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，对氢化可的松及环磷酰胺所致的单核巨噬细胞抑制有明显激活作用，提高老年小鼠巨噬细胞表面Fc受体和补体C3b活性〔12〕。
, http://www.100md.com
作者简介：梁兴伦，男，33岁，博士研究生，讲师，主治医师。
5 参考文献
1 殷大奎.开创结核病防治工作的新局面.中华结核和呼吸杂志，1996；19(6)：323326
2 严碧涯.严峻的形势和我们共同的任务.中华结核和呼吸杂志，1994；17(5)：266
3 刘清蒙，赵静主编.现代结核病学.第1版.贵阳：贵州科学技术出版社，1998：1218，3152
4 何礼贤.免疫损害患者并发肺结核的若干临床问题.中华结核和呼吸杂志，1996；19(1)：56
5 杨玉.老年肺结核.中华结核和呼吸杂志，1996；19(4)：199201
, http://www.100md.com
6 汪忠贤.肺结核病患者的化学治疗与管理.中华结核和呼吸杂志，1995；18(4)：199201
7 时衍同.结核自身免疫综合征.临床荟萃，1997；12(4)：149151
8 李光辉，张婴元.抗菌药物的免疫调节作用.中华传染病杂志，1998；16(2)：119121
9 郑燕春.结核病化疗进展带来的疫情变化和治疗变革.中华结核和呼吸杂志，1995；18(5)：274276
10 徐叔云主编.现代实用临床药理学.第1版.北京：华夏出版社，1996：10271031
11 梁兴伦.肺结核合并肾上腺皮质功能不全中西医结合辨治体会.中国老年学杂志，1998；(专刊)：145146
12 李仪奎主编.中药药理学.第1版.北京：中国中医药出版社，1992：177190，197
(收稿：19980703 修回：19990429), http://www.100md.com