中西医结合治疗难治性肾病综合征14例疗效观察
作者：聂玉清 燕义太
单位：453003 新乡 河南省新乡医学院第三附属医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990525 难治性肾病综合征(NS)的治疗是临床颇为棘手的问题〔1〕，如何减少其复发率是临床研究的重要课题。1990～1995年我们采用中西医结合治疗NS 14例患者，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：26例NS为住院患者，诊断符合文献〔3〕标准，为原发性肾病综合征经首次激素治疗后完全缓解，但在1年内复发4次或半年内复发2次者。随机分为2组，西医治疗组(A组)12例中男7例，女5例；年龄18～54岁；病程6～32个月；重度水肿(全身性水肿)〔2〕8例，中度水肿(介于轻、重度水肿之间)2例，轻度水肿(晨起时颜面及眼睑水肿)2例；实验室检查：血胆固醇6.20～7.25 mmol/L，血清白蛋白16.90～26.70 g/L；尿蛋白3.80～10.10 g/24 h；有氮质血症者3例〔血尿素氮(BUN)8.23～15.08 mmol/L，血肌酐(SCr)148.6～172.2 μmol/L〕。中西医结合治疗组(B组)14例中男8例，女6例；年龄16～59岁；病程8～40个月；重度水肿8例，中度水肿4例，轻度水肿2例；实验室检查：血胆固醇6.17～9.12 mmol/L，血清白蛋白15.18～27.36 g/L；尿蛋白3.79～12.00 g/24 h；有氮质血症者4例〔血BUN 10.12～18.32 mmol/L，SCr 142.6～213.3 μmol/L〕。2组临床表现、病情及肾功能无明显差异，有可比性。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 A组：采用激素标准疗程，给予泼尼松1 mg.kg-1.d-1，于清晨顿服，连用8周；此后每周减量5 mg，当减为30 mg/d时，改为2日剂量隔日晨顿服，视尿蛋白消失情况逐步减量，至隔日晨顿服15 mg，维持1年或更长时间。疗效差者加用环磷酰胺0.2 g加生理盐水20 ml静注，隔日1次，环磷酰胺累计总量6～8 g。
1.2.2 B组：在A组治疗基础上不同阶段按辨证加用中药：①在激素治疗初期均加用滋养肾阴药，如生地、知母、地骨皮、女贞子等；②在激素减量时加用温补肾阳药，如补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子等；③在病情缓解后持续服用一段时间益气补肾中药，以巩固疗效；④在疗程的始终均加用活血化瘀药，如丹参、川芎等；⑤整个治疗期及时防治上呼吸道感染。2组激素治疗相同，疗程为1年。B组中药应用主要在激素使用的初期及减量时；缓解期服用一般滋肾中成药，整个中药疗程为半年左右。
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1.3 疗效判定标准：据文献〔2〕标准。完全缓解：连续3日尿蛋白<0.30 g/24 h，NS临床表现完全消除，血浆白蛋白>35 g/L，肾功能正常；部分缓解：连续3日尿蛋白0.31～2.00 g/24 h，血浆白蛋白水平较治疗前升高(但<35 g/L)，肾功能好转(但BUN尚>7.14 mmol/L，SCr尚>108.0 μmol/L)；无效：尿蛋白和血浆白蛋白水平无改善，肾功能无好转。
2 结果
A组患者完全缓解5例，部分缓解2例，无效5例，总缓解率58.3%。B组完全缓解9例，部分缓解5例，总缓解率100.0%。2组疗效比较有显著性差异(P<0.01)。
药物不良反应：A组中有8例(66.7%)，B组中有4例(28.6%)，B组不良反应低。主要表现为上腹部不适、恶心、反酸等，经服法莫替丁、吗丁啉后缓解，无需停药。A组中满月脸、痤疮、紫纹症较多见，故考虑为激素的不良反应。B组中个别患者有轻度胃肠道反应，为中药所致。
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3 讨论
NS发病机制复杂，目前糖皮质激素仍是首选治疗药物。在NS开始治疗阶段，必须用大剂量激素，且疗程也很长〔1〕。但激素的不良反应率高。如何减少激素不良反应而增加疗效是NS治疗成功的关键。在激素治疗的初始阶段，多有引起肾上腺皮质功能亢进的症状如面色潮红、五心烦热，舌红无苔，脉象细数，这符合中医阴虚火旺的证候，故选加生地滋阴补肾，地骨皮清虚热、泻肺火，知母滋肾降火。当激素减量时，每出现不同程度的激素撤减综合征，如头晕、耳鸣，尿清长，舌质淡胖，脉象细微，这些改变符合肾阳虚证候。使用肉苁蓉补肾阳且无燥性；菟丝子补肝肾、益精血；补骨脂补肾阳、固下元。已有实验证明温补肾阳的中药具有保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩的作用〔4〕。且临床温补肾阳中药对NS时激素撤减肾阳虚有防治效果，在一定程度上可减轻NS对激素的依赖性，减少其复发〔5〕。NS多有高凝状态，故在激素治疗各阶段加用丹参活血化瘀，川芎行气活血。在NS治疗的整个过程中要防治上呼吸道感染，有研究发现NS复发与上呼吸道感染有关〔5〕，可药用黄芪、白术、旱莲草、白花蛇舌草、防风等。方中黄芪益气固表，辅以白术健脾补中；防风疏风解表，脾健则正气复，邪去则外无扰，卫和则邪不复侵；旱莲草补肾益阴，使上呼吸道感染减少；白花蛇舌草清热解毒，有助肾病恢复与防止复发。本资料表明中西医结合治疗难治性NS，可提高缓解率，减少复发率，是一种较为满意的治疗方法。
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作者简介：聂玉清，女，54岁，副主任医师。
4 参考文献
1 Brenner M B,Rector F C.The Kidney.4thed.Philadeiphia Saunders,1991:12121283
2 戚仁铎主编.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：1819
3 叶任高，张道友，李惠群，等.常复发性肾病综合征两种治疗方案疗效对比.中华肾脏病杂志，1994；10(6)：339
4 沈自尹.肾的研究(续集).第1版.上海：上海科学技术出版社，1990：116118
5 洪同森，陶筱娟，秦卫星，等.益肾宁治疗肾病激素撤退肾阳虚证的临床研究——附100例临床分析.中国中西医结合杂志，1992；12(6)：330331
(收稿：19981020 修回：19990216), 百拇医药
单位：453003 新乡 河南省新乡医学院第三附属医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990525 难治性肾病综合征(NS)的治疗是临床颇为棘手的问题〔1〕，如何减少其复发率是临床研究的重要课题。1990～1995年我们采用中西医结合治疗NS 14例患者，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：26例NS为住院患者，诊断符合文献〔3〕标准，为原发性肾病综合征经首次激素治疗后完全缓解，但在1年内复发4次或半年内复发2次者。随机分为2组，西医治疗组(A组)12例中男7例，女5例；年龄18～54岁；病程6～32个月；重度水肿(全身性水肿)〔2〕8例，中度水肿(介于轻、重度水肿之间)2例，轻度水肿(晨起时颜面及眼睑水肿)2例；实验室检查：血胆固醇6.20～7.25 mmol/L，血清白蛋白16.90～26.70 g/L；尿蛋白3.80～10.10 g/24 h；有氮质血症者3例〔血尿素氮(BUN)8.23～15.08 mmol/L，血肌酐(SCr)148.6～172.2 μmol/L〕。中西医结合治疗组(B组)14例中男8例，女6例；年龄16～59岁；病程8～40个月；重度水肿8例，中度水肿4例，轻度水肿2例；实验室检查：血胆固醇6.17～9.12 mmol/L，血清白蛋白15.18～27.36 g/L；尿蛋白3.79～12.00 g/24 h；有氮质血症者4例〔血BUN 10.12～18.32 mmol/L，SCr 142.6～213.3 μmol/L〕。2组临床表现、病情及肾功能无明显差异，有可比性。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 A组：采用激素标准疗程，给予泼尼松1 mg.kg-1.d-1，于清晨顿服，连用8周；此后每周减量5 mg，当减为30 mg/d时，改为2日剂量隔日晨顿服，视尿蛋白消失情况逐步减量，至隔日晨顿服15 mg，维持1年或更长时间。疗效差者加用环磷酰胺0.2 g加生理盐水20 ml静注，隔日1次，环磷酰胺累计总量6～8 g。
1.2.2 B组：在A组治疗基础上不同阶段按辨证加用中药：①在激素治疗初期均加用滋养肾阴药，如生地、知母、地骨皮、女贞子等；②在激素减量时加用温补肾阳药，如补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子等；③在病情缓解后持续服用一段时间益气补肾中药，以巩固疗效；④在疗程的始终均加用活血化瘀药，如丹参、川芎等；⑤整个治疗期及时防治上呼吸道感染。2组激素治疗相同，疗程为1年。B组中药应用主要在激素使用的初期及减量时；缓解期服用一般滋肾中成药，整个中药疗程为半年左右。
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1.3 疗效判定标准：据文献〔2〕标准。完全缓解：连续3日尿蛋白<0.30 g/24 h，NS临床表现完全消除，血浆白蛋白>35 g/L，肾功能正常；部分缓解：连续3日尿蛋白0.31～2.00 g/24 h，血浆白蛋白水平较治疗前升高(但<35 g/L)，肾功能好转(但BUN尚>7.14 mmol/L，SCr尚>108.0 μmol/L)；无效：尿蛋白和血浆白蛋白水平无改善，肾功能无好转。
2 结果
A组患者完全缓解5例，部分缓解2例，无效5例，总缓解率58.3%。B组完全缓解9例，部分缓解5例，总缓解率100.0%。2组疗效比较有显著性差异(P<0.01)。
药物不良反应：A组中有8例(66.7%)，B组中有4例(28.6%)，B组不良反应低。主要表现为上腹部不适、恶心、反酸等，经服法莫替丁、吗丁啉后缓解，无需停药。A组中满月脸、痤疮、紫纹症较多见，故考虑为激素的不良反应。B组中个别患者有轻度胃肠道反应，为中药所致。
, http://www.100md.com
3 讨论
NS发病机制复杂，目前糖皮质激素仍是首选治疗药物。在NS开始治疗阶段，必须用大剂量激素，且疗程也很长〔1〕。但激素的不良反应率高。如何减少激素不良反应而增加疗效是NS治疗成功的关键。在激素治疗的初始阶段，多有引起肾上腺皮质功能亢进的症状如面色潮红、五心烦热，舌红无苔，脉象细数，这符合中医阴虚火旺的证候，故选加生地滋阴补肾，地骨皮清虚热、泻肺火，知母滋肾降火。当激素减量时，每出现不同程度的激素撤减综合征，如头晕、耳鸣，尿清长，舌质淡胖，脉象细微，这些改变符合肾阳虚证候。使用肉苁蓉补肾阳且无燥性；菟丝子补肝肾、益精血；补骨脂补肾阳、固下元。已有实验证明温补肾阳的中药具有保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩的作用〔4〕。且临床温补肾阳中药对NS时激素撤减肾阳虚有防治效果，在一定程度上可减轻NS对激素的依赖性，减少其复发〔5〕。NS多有高凝状态，故在激素治疗各阶段加用丹参活血化瘀，川芎行气活血。在NS治疗的整个过程中要防治上呼吸道感染，有研究发现NS复发与上呼吸道感染有关〔5〕，可药用黄芪、白术、旱莲草、白花蛇舌草、防风等。方中黄芪益气固表，辅以白术健脾补中；防风疏风解表，脾健则正气复，邪去则外无扰，卫和则邪不复侵；旱莲草补肾益阴，使上呼吸道感染减少；白花蛇舌草清热解毒，有助肾病恢复与防止复发。本资料表明中西医结合治疗难治性NS，可提高缓解率，减少复发率，是一种较为满意的治疗方法。
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作者简介：聂玉清，女，54岁，副主任医师。
4 参考文献
1 Brenner M B,Rector F C.The Kidney.4thed.Philadeiphia Saunders,1991:12121283
2 戚仁铎主编.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：1819
3 叶任高，张道友，李惠群，等.常复发性肾病综合征两种治疗方案疗效对比.中华肾脏病杂志，1994；10(6)：339
4 沈自尹.肾的研究(续集).第1版.上海：上海科学技术出版社，1990：116118
5 洪同森，陶筱娟，秦卫星，等.益肾宁治疗肾病激素撤退肾阳虚证的临床研究——附100例临床分析.中国中西医结合杂志，1992；12(6)：330331
(收稿：19981020 修回：19990216), 百拇医药