肾肿瘤切除术后并多器官衰竭抢救成功1例
作者：蔡 瑛 黄青青 苏美仙 万林骏 万晓红 陶建平
单位：650101 昆明医学院第二附属医院SICU
关键词：
中西医结合实用临床急救990529 我院1998年6～8月1例右肾癌(透明细胞癌)患者根治术后并发应激性溃疡消化道大出血，及时再次手术，继之出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、循环衰竭和肝功能衰竭，经积极抢救治疗，住院62日患者痊愈出院。报告如下。
1 病历简介
患者男，49岁，因“无痛性血尿”2日，门诊检查后以“右肾癌”于1998年6月2日入院。6月8日行“右肾癌根治术”。6月21日患者有黑便、呕血，至22日共出血4 000 ml，以“应激性溃疡”转入SICU。检查心率130次/min，血压11.3/7.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，中心静脉压(CVP)0.098 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，血气示pH 7.291，剩余碱(HB)-15.0 mmol/L，血细胞比容(Hct)0.12。经升压、机械控制呼吸、纠正酸碱失衡和电解质紊乱及输血4 300 ml等治疗，当晚11时继续喷射样呕血，血压8.0/6.1 kPa，心率150次/min，立即入手术室急诊行“剖腹探查”，术中见胃粘膜广泛渗血，十二指肠后壁0.5 cm×0.5 cm溃疡，溃疡面活动性动脉出血，修补溃疡面后出血停止，胃切除80%，残胃与空肠远端吻合。术中患者出血约10 000 ml，输全血6 700 ml，血浆1 350 ml,血代1 500 ml，平衡液1 500 ml。术毕再次入SICU监护治疗。术后24小时患者呼吸困难、紫绀、呼吸频率40～50次/min，急查ECG示频发房性早搏，心率180次/min。血压靠多巴胺维持，CVP 1.471 kPa，立即气管插管呼吸机高浓度给氧支持呼吸，毛花甙丙(西地兰)强心。查PaO2 10.0 kPa，FiO2 0.80，P(Aa)O2 43.1 kPa，X线胸片示两肺片状模糊阴影，ECG示心房颤动及房室传导阻滞。以多巴酚丁胺2～10 μg.kg-1.min-1静脉泵入强心、利尿及抗心律失常处理，2日后ECG转为窦性心律。
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针对患者ARDS使用呼吸机以呼气末正压通气(PEEP)并较高浓度给氧，PEEP 0.3～1.0 kPa，FiO2 0.50(短时间FiO2 0.80)，并静脉泵入小剂量吗啡(0.5～1.0 mg/h)及间断静注安定，使患者镇静以很好地耐受气管插管，同时加强肺部护理，雾化吸入，翻身拍背，吸痰，呼吸机控制呼吸6日后，拔除气管导管，呼吸机使用期间未发生严重感染。
术后第3日开始予静脉营养支持(TPN)。6月27日又开始每日解黑便300～500 ml，经输血、止血、强制酸剂洛赛克等处理，3日后消化道出血停止，后逐渐进少量流质饮食。29日起患者皮肤巩膜黄染，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)均超过正常值，但乙型肝炎表面抗原(HBsAg)3次检查均为阴性，表现为急性失血后肝功能衰竭。经补充足够能量及维生素、保肝药物的应用，5日后黄疸逐渐消退，肝功能检验指标开始下降至正常。后经加强对症、支持监护治疗，8月3日各器官功能完全恢复正常，临床治愈出院。
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2 讨论
多器官衰竭(MOF)是一严重临床综合征，尤其3个以上脏器衰竭病死率高。本例患者是术后应激性溃疡再次手术后又并发其他器官功能衰竭。抢救成功的主要经验是：①及时有 效的手术治疗，术后应激性溃疡出血患者多数病情较重、体质较差，出血又加重病情，难以耐受手术，手术病死率较高〔1〕。本例患者保守治疗效果不佳时，当机立断及时手术，掌握手术时机及指征恰当。②积极有效的器官功能支持和保护，尤其肾功能的保护。MOF中呼吸衰竭发生率最高，患者再次手术后继之出现ARDS，心血管及肝脏随之受累，经呼吸机控制呼吸，应用PEEP，补充有效循环血量，积极抗休克，应用多巴胺、多巴酚丁胺，在维持血压的同时，逐渐减小多巴胺剂量，利尿保护肾功能，保证尿量100～150 ml/h，以及肝功能的支持保护治疗等使患者渡过危险期。③强有力的抗感染治疗。呼吸机治疗期间，严防肺部感染是治疗的关键，选择强抗生素(泰能)同时，加强肺部护理和胸部物理治疗，积极有效控制感染。④营养及代谢的有力支持，合理的TPN调整代谢，利于组织细胞恢复。本例再次手术后早期行TPN，总热量104.6～125.5 kJ/kg，促进蛋白合成，补充维生素、微量元素，运用改善肠道功能的药物谷叁肠胺，后逐渐进食少量流质饮食，促进了肠道功能的尽早恢复，为患者最后的恢复奠定了物质基础。
作者简介：蔡 瑛，女，29岁，主治医师。发表论文4篇，获省科技进步三等奖1项。
3 参考文献
1 严促瑜.术后应激性溃疡的防治42例报告.北京医科大学学报，1990；3：239240
(收稿：19981014 修回：19981217), http://www.100md.com
单位：650101 昆明医学院第二附属医院SICU
关键词：
中西医结合实用临床急救990529 我院1998年6～8月1例右肾癌(透明细胞癌)患者根治术后并发应激性溃疡消化道大出血，及时再次手术，继之出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、循环衰竭和肝功能衰竭，经积极抢救治疗，住院62日患者痊愈出院。报告如下。
1 病历简介
患者男，49岁，因“无痛性血尿”2日，门诊检查后以“右肾癌”于1998年6月2日入院。6月8日行“右肾癌根治术”。6月21日患者有黑便、呕血，至22日共出血4 000 ml，以“应激性溃疡”转入SICU。检查心率130次/min，血压11.3/7.3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，中心静脉压(CVP)0.098 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，血气示pH 7.291，剩余碱(HB)-15.0 mmol/L，血细胞比容(Hct)0.12。经升压、机械控制呼吸、纠正酸碱失衡和电解质紊乱及输血4 300 ml等治疗，当晚11时继续喷射样呕血，血压8.0/6.1 kPa，心率150次/min，立即入手术室急诊行“剖腹探查”，术中见胃粘膜广泛渗血，十二指肠后壁0.5 cm×0.5 cm溃疡，溃疡面活动性动脉出血，修补溃疡面后出血停止，胃切除80%，残胃与空肠远端吻合。术中患者出血约10 000 ml，输全血6 700 ml，血浆1 350 ml,血代1 500 ml，平衡液1 500 ml。术毕再次入SICU监护治疗。术后24小时患者呼吸困难、紫绀、呼吸频率40～50次/min，急查ECG示频发房性早搏，心率180次/min。血压靠多巴胺维持，CVP 1.471 kPa，立即气管插管呼吸机高浓度给氧支持呼吸，毛花甙丙(西地兰)强心。查PaO2 10.0 kPa，FiO2 0.80，P(Aa)O2 43.1 kPa，X线胸片示两肺片状模糊阴影，ECG示心房颤动及房室传导阻滞。以多巴酚丁胺2～10 μg.kg-1.min-1静脉泵入强心、利尿及抗心律失常处理，2日后ECG转为窦性心律。
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针对患者ARDS使用呼吸机以呼气末正压通气(PEEP)并较高浓度给氧，PEEP 0.3～1.0 kPa，FiO2 0.50(短时间FiO2 0.80)，并静脉泵入小剂量吗啡(0.5～1.0 mg/h)及间断静注安定，使患者镇静以很好地耐受气管插管，同时加强肺部护理，雾化吸入，翻身拍背，吸痰，呼吸机控制呼吸6日后，拔除气管导管，呼吸机使用期间未发生严重感染。
术后第3日开始予静脉营养支持(TPN)。6月27日又开始每日解黑便300～500 ml，经输血、止血、强制酸剂洛赛克等处理，3日后消化道出血停止，后逐渐进少量流质饮食。29日起患者皮肤巩膜黄染，丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)均超过正常值，但乙型肝炎表面抗原(HBsAg)3次检查均为阴性，表现为急性失血后肝功能衰竭。经补充足够能量及维生素、保肝药物的应用，5日后黄疸逐渐消退，肝功能检验指标开始下降至正常。后经加强对症、支持监护治疗，8月3日各器官功能完全恢复正常，临床治愈出院。
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2 讨论
多器官衰竭(MOF)是一严重临床综合征，尤其3个以上脏器衰竭病死率高。本例患者是术后应激性溃疡再次手术后又并发其他器官功能衰竭。抢救成功的主要经验是：①及时有 效的手术治疗，术后应激性溃疡出血患者多数病情较重、体质较差，出血又加重病情，难以耐受手术，手术病死率较高〔1〕。本例患者保守治疗效果不佳时，当机立断及时手术，掌握手术时机及指征恰当。②积极有效的器官功能支持和保护，尤其肾功能的保护。MOF中呼吸衰竭发生率最高，患者再次手术后继之出现ARDS，心血管及肝脏随之受累，经呼吸机控制呼吸，应用PEEP，补充有效循环血量，积极抗休克，应用多巴胺、多巴酚丁胺，在维持血压的同时，逐渐减小多巴胺剂量，利尿保护肾功能，保证尿量100～150 ml/h，以及肝功能的支持保护治疗等使患者渡过危险期。③强有力的抗感染治疗。呼吸机治疗期间，严防肺部感染是治疗的关键，选择强抗生素(泰能)同时，加强肺部护理和胸部物理治疗，积极有效控制感染。④营养及代谢的有力支持，合理的TPN调整代谢，利于组织细胞恢复。本例再次手术后早期行TPN，总热量104.6～125.5 kJ/kg，促进蛋白合成，补充维生素、微量元素，运用改善肠道功能的药物谷叁肠胺，后逐渐进食少量流质饮食，促进了肠道功能的尽早恢复，为患者最后的恢复奠定了物质基础。
作者简介：蔡 瑛，女，29岁，主治医师。发表论文4篇，获省科技进步三等奖1项。
3 参考文献
1 严促瑜.术后应激性溃疡的防治42例报告.北京医科大学学报，1990；3：239240
(收稿：19981014 修回：19981217), http://www.100md.com