颅脑外伤急性期低钠血症的临床分析
作者：张文川 郑履平 吴伟烈 徐顺清 刘 鸣 张天锡
单位：张文川 吴伟烈 徐顺清 刘 鸣：上海第二医科大学附属新华医院神经外科(200092)；郑履平：重庆医科大学附属第一医院神经外科；张天锡：上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科
关键词：急性颅脑外伤；低钠血症；心钠肽；脑钠肽；内源性类洋地黄物质；抗利尿激素
中国急救医学990506 [摘 要] 目的 探讨中枢性低钠血症的病理机制及治疗。方法 对68例急性颅脑外伤(ACI)患者血中心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、内源性类洋地黄物质(EDLS)、抗利尿激素(ADH)及血尿钠浓度、血尿渗透压作同步测定。结果 68例ACI患者中有27例出现低钠血症，且多集中出现在重伤或特重伤病员中。结论 中枢性低钠血症与下丘脑——垂体轴功能受损致EDLS、ADH分泌增加相关，血ANP、BNP浓度降低未直接影响到血钠浓度。静脉给予外源性促甲状腺素释放激素(TRH)可以对抗ACI患者ADH分泌增加所引起的稀释性低钠血症。
, 百拇医药
The clinical analysis of hyponatremia in acute craniocerebral injury Zhang Wenchuan, Zheng Lüping, Wu Weilie, et al. Department of Neurosurgery, XinHua hospital, Shanghai No.2 Medical University，Shanghai 200092
[Abstract] Objective This study aims at exploration of mechanism and therapy of hyonatremia with craniocerebral injury. Methods The changes of atrial natriuretic peptide(ANP), brain natriuretic peptide(BNP), endogenous digitalis-like substance(EDLS), antideuretic hormone(ADH), and serum Na+, urine Na+, plasma-osmolailty, urine-osmolality were observed in 68 patients with acute craniocerebral injury(ACI).Results There were 27 hponatremia in 68 patients with ACI and they were found mostly in severe of fetal patients.Conclusion Hyponatremia might be related to abnormal secretion of EDLS and ADH as the result of the hypothalamic-hypophysial system injury, not related to decrease of ANP and BNP. TRH might inhibit water-saline preference by antagonising the increase of ADH.
, 百拇医药
[Key words] ACI Hyponatremia ANP BNP EDLS ADH TRH
低钠血症是临床上常见的水盐代谢紊乱，其发病率为1%～2.5%，中枢神经系统(CNS)疾病合并低钠血症，临床上称之为低钠性脑病，其死亡率较无低钠血症者高出60倍。因此，我们对近一年收治的68例ACI患者血钠浓度进行神经内分泌病理学分析，探讨其新的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ACI患者68例，男51例，女17例。年龄4～60岁，平均27.8岁。病例纳入标准：①颅脑外伤后24小时内入院，无严重复合伤或休克，并经头颅CT扫描确诊；②伤前无饮酒史，既往无高血压及心脏疾患；③伤后未使用过糖皮质激素或甘露醇。
1.2 试验分组 对照组：24例，男、女均等，均为心、肝、肾、甲状腺功能正常，血压正常的献血员。病例组：依据入院时格拉斯哥评分(GCS)分为轻伤组17例(GCS 12～15分)、中型伤组18例(GCS 9～11分)、重伤组23例(GCS 6～8分)、特重伤组10例(GCS 3～5分)。TRH刺激试验组在ACI患者血钠浓度<135 mmol/L中进行。
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1.3 实验室资料收集
1.3.1 测定指标 血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度，血、尿钠浓度，血、尿渗透压。
1.3.2 测定方法 血ANP、BNP、EDLS、ADH采用放射免疫分析(RIA)法测定，单位pg/ml。TRH刺激试验于入院当时静脉取样后，立即每病例静脉注射人工合成TRH 0.3 mg，分别在30分钟、60分钟静脉再取样，观察血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化。
1.4 资料处理
所有测定数据以均数±标准差(
±s)表示，用方差分析、卡方检验、直线相关分析进行统计学处理。
2 结果
, 百拇医药
2.1 低钠血症与脑伤程度的关系见表1。
表1 不同程度脑伤血、尿钠浓度及血、尿渗透压的比较
对照组
ACI(68例)
GCS>8分组
GCS8分组
血渗(mosm/kH2O)
326.05±5.90
289.28±9.14
302.21±4.91
尿渗(mosm/kH2O)
, 百拇医药
554.12±25.24
715.19±22.17
730.02±20.11
血钠(mmol/L)
142.18±2.17
143.02±1.01
133.40±0.54
尿钠(mmol/L)
284.12±6.77
300.28±7.44
370.65±6.59
, http://www.100md.com
血钠浓度低于135 mmol/L的共27例，特重伤组8例，重伤组17例，中型伤组2例，轻伤组无1例出现，低钠血症发生率分别是80%、73.91%、11.1%、0。GCS8分组较GCS>8分组更易出现低钠血症，两者有高度显著性差异(P<0.001)。
2.2 ACI患者伴低钠血症者ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点见表2。表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血浓度在低钠血症患者中的变化 pg/ml
对照组
ACI(68例)
伴低钠血症者
无低钠血症者
ANP
335.05±19.79
, 百拇医药
293.18±20.40
290.11±15.41
BNP
24.64±1.93
20.41±1.80
18.91±1.35
EDLS
268.67±10.52
513.63±19.75
389.16±24.46
ADH
66.25±3.33
, 百拇医药
130.87±4.32
82.66±7.41
ACI患者血ANP、BNP浓度较对照组显著降低(P<0.05)。ACI伴低钠血症者较无低血症者ANP、BNP浓度改变无显著差异。ACI患者血EDLS、ADH浓度显著高于对照组(P<0.001，P<0.01)，低钠血症者较无低钠血症者血EDLS、ADH浓度显著升高(P<0.05)。相关分析证实，血EDLS浓度与血钠浓度呈负相关，r=-0.884(P<0.01)。与尿钠、尿渗透压呈正相关，r=-0.908，r=-0.918(P<0.01)。血ADH浓度与血钠浓度呈负相关，r=-0.867(P<0.01)。
2.3 低钠血症患者对TRH的反应见表3。表3 低钠血症患者EDLS及ADH对TRH的反应 pg/ml
例数
, http://www.100md.com
基础值
30′
60′
EDLS
27
513.64±19.75
482.12±10.61
497.09±21.33
ADH
27
130.87±4.32
127.61±2.84
, 百拇医药
72.64±3.11
TRH刺激后，血EDLS浓度降低，与基础值比较无统计学意义；60分钟后ADH血浓度降低与基础值比较有显著意义(P<0.01)。
3 讨论
低钠血症是CNS系统疾病常见的并发症，在ACI患者中，低钠血症主要集中出现在重伤或特重伤病员中，其神经内分泌病理学基础可能是维持机体水盐平衡两个重要的内分泌系间正常调节关系被破坏所致[1]，它们是：①肾素—血管紧张素—醛固酮，抗利尿激素系；②利钠因子：ANP、BNP、EDLS等。两系统相互拮抗、相互协调共同维持机体的水盐代谢，ANP、BNP、EDLS、ADH在CNS中，可以由下丘脑贮存、释放或受其调控，而ACI患者，特别是重型脑外伤常伴有下丘脑垂体功能直接或间接受损，必将影响其分泌。
ANP、BNP是目前已知具有最强大利尿利钠作用的活性肽。由于血脑屏障的存在，使作为CNS中介质ANP、BNP与作为外周循环激素ANP、BNP成为两个独立的系统，虽然CNS中ANP、BNP浓度极低，但其对外周血ANP、BNP浓度调节作用极大，而且该调节作用是源于心脏[2]。ACI患者血ANP、BNP浓度降低可能是由于下丘脑-垂体ANP、BNP系统受损，使介质ANP、BNP不能入血作用于心脏；CNS和外周血中血管紧张素Ⅱ(AⅡ)浓度增高分别抑制介质和激素ANP、BNP的释放。血ANP、BNP浓度降低未直接影响ACI患者血钠浓度。
, http://www.100md.com
EDLS由下丘脑合成与释放，在外周具有强大的利钠利尿作用，其作用机制是抑制肾小管对钠离子的重吸收。ACI伴有低钠血症者EDLS血浓度显著增高，原因可能是下丘脑损害导致分泌细胞内EDLS直接入血；创伤应激反应；ADH分泌增加，细胞外液量增加，EDLS对抗性增加[3]。血EDLS浓度增加，产生尿钠，高尿渗透压，导致失钠性透钠血症，临床上表现为脑耗盐综合征(CSWS)[4]。
ADH由下丘脑视上核、室旁核合成，经垂体后叶释放入血。其作用与ANP、BNP、EDLS相反，促进远曲小管和集合管对水的重吸收，是维持机体水和渗透压平衡的重要因素。ACI伴低钠血症者ADH血浓度增高，原因可能是下丘脑损害导致渗透压感受器阈值下降；下丘脑ADH分泌细胞破坏，ADH直接入血；创伤应激反应；ANP、BNP浓度降低，对ADH分泌抑制作用减弱；CNS中AⅡ浓度增高刺激ADH分泌。血ADH浓度增加导致血渗透降低，出现稀释性低钠血症，临床上表现为抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)[4]。
, 百拇医药
总之，ACI患者出现低钠血症是由SIADH与CSWS两种病理机制共同起作用的结果，如下图示：
在治疗外伤性脑水肿时，临床上常使用大剂量脱水剂，可能会进一步加重钠盐的缺失，所以正确认识和处理低钠血症有重要临床价值。SIADH的治疗重点是限制液体入量，CSWS治疗则是补充血容量及缺失的钠盐，在钠盐补充充足的情况下，使用盐皮质激素可以促使血钠浓度的恢复[5]。我们认为采用传统的单纯限液治疗是不够恰当的，而应同时注重钠盐适量补充。单纯限液治疗有以下弊端：①降低纠正低钠血症的速度；②不能满足病人对静脉药物治疗，营养支持的要求；③可能会加重病人局部脑组织缺血。究竟补充多少盐份合适，需要根据患者的血钠浓度、尿钠浓度、血容量进行综合分析[6，7]。
本实验发现TRH可以抑制ACI伴低钠血症患者血ADH的产生。原因可能是TRH直接作用于下丘脑—垂体轴，抑制ADH的合成与释放。提示静脉给予外源性TRH可以有效地减轻水钠潴留，对低钠血症患者起治疗作用。
, 百拇医药
参考文献
1 Hiroo I,Kazuwa N,Hiroshi I.The natriuretic peptide system in the brain:implications in the central control of cardiovascular and neuroendocrine functions.Frontiers in Neuroendoscrinology,1992,12:217
2 Albert L,Michael F,Vardaman M,et al.Regulation of plasma atrial natiuretic peptide by the central nervous system.Am J Physiol,1990,285:531
3 孙晓川，郑履平.脑外伤急性期下丘脑和垂体功能改变及其临床意义.中华神经外科杂志，1992，8：87
, 百拇医药
4 Wingerhoets , F Tribolet N De . Hyponatremia Hypo-osmolarity in
neurosurgical patients.“Appropriate Sectetion of ADH” and “Cerebral salt wasting syndome”.Acta Neurochir,1988,91:50
5 San-E lshikawa,T Saito,K Kaneko,et al.Hyponatremia responsive to fludrocortisone acetate in elderly patients after head injury.Annals of Internal Medicine,1987,106:187
6 Recder R, Harbaugh RE.Administration of intravenous urea and hormal saline for the treatment of hyponatremia in neurosurgical patients.J Neurosurgry,1989,70:201
7 Morinaga K , Tabuse H , Ohkawara S . Mechanism and therapy of
hyponatrima with central orgin.No-Shinkei-Geka,1989,17:539
(收稿：1998-04-06，修回：1998-11-10), 百拇医药
单位：张文川 吴伟烈 徐顺清 刘 鸣：上海第二医科大学附属新华医院神经外科(200092)；郑履平：重庆医科大学附属第一医院神经外科；张天锡：上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科
关键词：急性颅脑外伤；低钠血症；心钠肽；脑钠肽；内源性类洋地黄物质；抗利尿激素
中国急救医学990506 [摘 要] 目的 探讨中枢性低钠血症的病理机制及治疗。方法 对68例急性颅脑外伤(ACI)患者血中心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、内源性类洋地黄物质(EDLS)、抗利尿激素(ADH)及血尿钠浓度、血尿渗透压作同步测定。结果 68例ACI患者中有27例出现低钠血症，且多集中出现在重伤或特重伤病员中。结论 中枢性低钠血症与下丘脑——垂体轴功能受损致EDLS、ADH分泌增加相关，血ANP、BNP浓度降低未直接影响到血钠浓度。静脉给予外源性促甲状腺素释放激素(TRH)可以对抗ACI患者ADH分泌增加所引起的稀释性低钠血症。
, 百拇医药
The clinical analysis of hyponatremia in acute craniocerebral injury Zhang Wenchuan, Zheng Lüping, Wu Weilie, et al. Department of Neurosurgery, XinHua hospital, Shanghai No.2 Medical University，Shanghai 200092
[Abstract] Objective This study aims at exploration of mechanism and therapy of hyonatremia with craniocerebral injury. Methods The changes of atrial natriuretic peptide(ANP), brain natriuretic peptide(BNP), endogenous digitalis-like substance(EDLS), antideuretic hormone(ADH), and serum Na+, urine Na+, plasma-osmolailty, urine-osmolality were observed in 68 patients with acute craniocerebral injury(ACI).Results There were 27 hponatremia in 68 patients with ACI and they were found mostly in severe of fetal patients.Conclusion Hyponatremia might be related to abnormal secretion of EDLS and ADH as the result of the hypothalamic-hypophysial system injury, not related to decrease of ANP and BNP. TRH might inhibit water-saline preference by antagonising the increase of ADH.
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[Key words] ACI Hyponatremia ANP BNP EDLS ADH TRH
低钠血症是临床上常见的水盐代谢紊乱，其发病率为1%～2.5%，中枢神经系统(CNS)疾病合并低钠血症，临床上称之为低钠性脑病，其死亡率较无低钠血症者高出60倍。因此，我们对近一年收治的68例ACI患者血钠浓度进行神经内分泌病理学分析，探讨其新的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ACI患者68例，男51例，女17例。年龄4～60岁，平均27.8岁。病例纳入标准：①颅脑外伤后24小时内入院，无严重复合伤或休克，并经头颅CT扫描确诊；②伤前无饮酒史，既往无高血压及心脏疾患；③伤后未使用过糖皮质激素或甘露醇。
1.2 试验分组 对照组：24例，男、女均等，均为心、肝、肾、甲状腺功能正常，血压正常的献血员。病例组：依据入院时格拉斯哥评分(GCS)分为轻伤组17例(GCS 12～15分)、中型伤组18例(GCS 9～11分)、重伤组23例(GCS 6～8分)、特重伤组10例(GCS 3～5分)。TRH刺激试验组在ACI患者血钠浓度<135 mmol/L中进行。
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1.3 实验室资料收集
1.3.1 测定指标 血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度，血、尿钠浓度，血、尿渗透压。
1.3.2 测定方法 血ANP、BNP、EDLS、ADH采用放射免疫分析(RIA)法测定，单位pg/ml。TRH刺激试验于入院当时静脉取样后，立即每病例静脉注射人工合成TRH 0.3 mg，分别在30分钟、60分钟静脉再取样，观察血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化。
1.4 资料处理
所有测定数据以均数±标准差(
±s)表示，用方差分析、卡方检验、直线相关分析进行统计学处理。2 结果
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2.1 低钠血症与脑伤程度的关系见表1。
表1 不同程度脑伤血、尿钠浓度及血、尿渗透压的比较
对照组
ACI(68例)
GCS>8分组
GCS8分组
血渗(mosm/kH2O)
326.05±5.90
289.28±9.14
302.21±4.91
尿渗(mosm/kH2O)
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554.12±25.24
715.19±22.17
730.02±20.11
血钠(mmol/L)
142.18±2.17
143.02±1.01
133.40±0.54
尿钠(mmol/L)
284.12±6.77
300.28±7.44
370.65±6.59
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血钠浓度低于135 mmol/L的共27例，特重伤组8例，重伤组17例，中型伤组2例，轻伤组无1例出现，低钠血症发生率分别是80%、73.91%、11.1%、0。GCS8分组较GCS>8分组更易出现低钠血症，两者有高度显著性差异(P<0.001)。
2.2 ACI患者伴低钠血症者ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点见表2。表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血浓度在低钠血症患者中的变化 pg/ml
对照组
ACI(68例)
伴低钠血症者
无低钠血症者
ANP
335.05±19.79
, 百拇医药
293.18±20.40
290.11±15.41
BNP
24.64±1.93
20.41±1.80
18.91±1.35
EDLS
268.67±10.52
513.63±19.75
389.16±24.46
ADH
66.25±3.33
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130.87±4.32
82.66±7.41
ACI患者血ANP、BNP浓度较对照组显著降低(P<0.05)。ACI伴低钠血症者较无低血症者ANP、BNP浓度改变无显著差异。ACI患者血EDLS、ADH浓度显著高于对照组(P<0.001，P<0.01)，低钠血症者较无低钠血症者血EDLS、ADH浓度显著升高(P<0.05)。相关分析证实，血EDLS浓度与血钠浓度呈负相关，r=-0.884(P<0.01)。与尿钠、尿渗透压呈正相关，r=-0.908，r=-0.918(P<0.01)。血ADH浓度与血钠浓度呈负相关，r=-0.867(P<0.01)。
2.3 低钠血症患者对TRH的反应见表3。表3 低钠血症患者EDLS及ADH对TRH的反应 pg/ml
例数
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基础值
30′
60′
EDLS
27
513.64±19.75
482.12±10.61
497.09±21.33
ADH
27
130.87±4.32
127.61±2.84
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72.64±3.11
TRH刺激后，血EDLS浓度降低，与基础值比较无统计学意义；60分钟后ADH血浓度降低与基础值比较有显著意义(P<0.01)。
3 讨论
低钠血症是CNS系统疾病常见的并发症，在ACI患者中，低钠血症主要集中出现在重伤或特重伤病员中，其神经内分泌病理学基础可能是维持机体水盐平衡两个重要的内分泌系间正常调节关系被破坏所致[1]，它们是：①肾素—血管紧张素—醛固酮，抗利尿激素系；②利钠因子：ANP、BNP、EDLS等。两系统相互拮抗、相互协调共同维持机体的水盐代谢，ANP、BNP、EDLS、ADH在CNS中，可以由下丘脑贮存、释放或受其调控，而ACI患者，特别是重型脑外伤常伴有下丘脑垂体功能直接或间接受损，必将影响其分泌。
ANP、BNP是目前已知具有最强大利尿利钠作用的活性肽。由于血脑屏障的存在，使作为CNS中介质ANP、BNP与作为外周循环激素ANP、BNP成为两个独立的系统，虽然CNS中ANP、BNP浓度极低，但其对外周血ANP、BNP浓度调节作用极大，而且该调节作用是源于心脏[2]。ACI患者血ANP、BNP浓度降低可能是由于下丘脑-垂体ANP、BNP系统受损，使介质ANP、BNP不能入血作用于心脏；CNS和外周血中血管紧张素Ⅱ(AⅡ)浓度增高分别抑制介质和激素ANP、BNP的释放。血ANP、BNP浓度降低未直接影响ACI患者血钠浓度。
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EDLS由下丘脑合成与释放，在外周具有强大的利钠利尿作用，其作用机制是抑制肾小管对钠离子的重吸收。ACI伴有低钠血症者EDLS血浓度显著增高，原因可能是下丘脑损害导致分泌细胞内EDLS直接入血；创伤应激反应；ADH分泌增加，细胞外液量增加，EDLS对抗性增加[3]。血EDLS浓度增加，产生尿钠，高尿渗透压，导致失钠性透钠血症，临床上表现为脑耗盐综合征(CSWS)[4]。
ADH由下丘脑视上核、室旁核合成，经垂体后叶释放入血。其作用与ANP、BNP、EDLS相反，促进远曲小管和集合管对水的重吸收，是维持机体水和渗透压平衡的重要因素。ACI伴低钠血症者ADH血浓度增高，原因可能是下丘脑损害导致渗透压感受器阈值下降；下丘脑ADH分泌细胞破坏，ADH直接入血；创伤应激反应；ANP、BNP浓度降低，对ADH分泌抑制作用减弱；CNS中AⅡ浓度增高刺激ADH分泌。血ADH浓度增加导致血渗透降低，出现稀释性低钠血症，临床上表现为抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)[4]。
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总之，ACI患者出现低钠血症是由SIADH与CSWS两种病理机制共同起作用的结果，如下图示：
在治疗外伤性脑水肿时，临床上常使用大剂量脱水剂，可能会进一步加重钠盐的缺失，所以正确认识和处理低钠血症有重要临床价值。SIADH的治疗重点是限制液体入量，CSWS治疗则是补充血容量及缺失的钠盐，在钠盐补充充足的情况下，使用盐皮质激素可以促使血钠浓度的恢复[5]。我们认为采用传统的单纯限液治疗是不够恰当的，而应同时注重钠盐适量补充。单纯限液治疗有以下弊端：①降低纠正低钠血症的速度；②不能满足病人对静脉药物治疗，营养支持的要求；③可能会加重病人局部脑组织缺血。究竟补充多少盐份合适，需要根据患者的血钠浓度、尿钠浓度、血容量进行综合分析[6，7]。
本实验发现TRH可以抑制ACI伴低钠血症患者血ADH的产生。原因可能是TRH直接作用于下丘脑—垂体轴，抑制ADH的合成与释放。提示静脉给予外源性TRH可以有效地减轻水钠潴留，对低钠血症患者起治疗作用。
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参考文献
1 Hiroo I,Kazuwa N,Hiroshi I.The natriuretic peptide system in the brain:implications in the central control of cardiovascular and neuroendocrine functions.Frontiers in Neuroendoscrinology,1992,12:217
2 Albert L,Michael F,Vardaman M,et al.Regulation of plasma atrial natiuretic peptide by the central nervous system.Am J Physiol,1990,285:531
3 孙晓川，郑履平.脑外伤急性期下丘脑和垂体功能改变及其临床意义.中华神经外科杂志，1992，8：87
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4 Wingerhoets , F Tribolet N De . Hyponatremia Hypo-osmolarity in
neurosurgical patients.“Appropriate Sectetion of ADH” and “Cerebral salt wasting syndome”.Acta Neurochir,1988,91:50
5 San-E lshikawa,T Saito,K Kaneko,et al.Hyponatremia responsive to fludrocortisone acetate in elderly patients after head injury.Annals of Internal Medicine,1987,106:187
6 Recder R, Harbaugh RE.Administration of intravenous urea and hormal saline for the treatment of hyponatremia in neurosurgical patients.J Neurosurgry,1989,70:201
7 Morinaga K , Tabuse H , Ohkawara S . Mechanism and therapy of
hyponatrima with central orgin.No-Shinkei-Geka,1989,17:539
(收稿：1998-04-06，修回：1998-11-10), 百拇医药