冠状动脉左主干病变并急性缺血事件的处理及预后
作者：高传玉 程兆云 Patricia Fox* 沈玉祥
单位：
高传玉 程兆云 沈玉祥：河南省人民医院(郑州，450003)；Patricia Fox：St.Vincent's Hospital Melbourne, 41 Victoria Parade,Fitzroy 3065,Australia
关键词：冠状动脉造影；左主干严重病变；急性心肌缺血；IABP；预后
中国急救医学990505 [摘 要] 目的 观察主动脉内球囊反搏(IABP)对冠状动脉左主干严重病变合并急性缺血事件病人的临床应用价值。方法 回顾性研究了严重左主干病变(狭窄>70%)病人的临床预后。结果 在1 701例冠状动脉造影中，新发现严重左主干病变为23例(1.35%)；17例(74%)在冠状动脉造影后，没有急性心肌缺血表现，其中5例预防性植入了IABP；6例(26%)在冠状动脉造影中或后伴有不同程度的急性心肌缺血表现，其中4例及时植入了IABP；这些病人均成功地接受了冠状动脉搭桥术(CABG)，手术成功率为100%，无住院期间死亡；4例有心肌缺血表现的病人，随访6～10个月仍存活。另2例伴有急性缺血表现的病人，未能及时成功地植入IABP，1例抢救性CABG术后12小时死亡，1例抢救性支架术后12小时死亡。结论 严重左主干病变，特别是伴有急性心肌缺血表现者，立即植入IABP，能迅速改善心肌灌注，病人有更多机会接受血管再通治疗，否则病人预后极差。
, 百拇医药
Emergent treatment and progosis of patients with severe left main coronary stenosis and acute cardiac ischemic events Gao Chuanyu, Cheng Zhaoyun, Patricia Fox*，et al. Department of cardiology, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003
[Abstract] Objective Observing the affection and effectiveness of intra-aortic Balloon Pump (IABP) on patients with severe left main coronary stenosis and acute cardiac ischemic events. Methods Respectively studied the clinical prognosis of all patients with severe left main coronary disease with or without acute ischemic events. Results 1701 coronary angiograms were completed during June, 1997～June，1998. New found patients with severe left main coronary disease (stenosis≥70% in diameter) were 23 cases. In 5 of 17 patients without acute cardiac ischemic events during of just after coronary angiography, IABP was inserted prophylactically; 4 of 6 patients with acute cardiac ischemic events during of just after coronary angiography, IABP was inserted immediately; They all got successful coronary artery bypass graft(CABG);there was no different in operation success rate, hospital stay and in-hospital death between these patients with or without acute ischemic events; And 4 patients with ischemic events were all alive during following-up of 6～10 months. Another two patients with acute ischemic events, who did not get successful IABP insertion when they got cardiac ischemic manifestations, all died in 24 hous in hospital. although one performed rescue CABG, one did rescue left main stenting. Conclusions Severe left main coronary stenosis was common finding angiographically. These patients, especially those with cardiac ischemic events during or after coronary angiogram, insertion of IABP immediately and successfully could quickly improve perfusion of coronary artery and the patients may have more chances to get coronary revascularisation, otherwise, the patients may die.
, 百拇医药
[Key words] Left main coronary disease Coronary angiogram Acute cardiac ischemic events Intra-aortic balloon pump(IABP) Prognosis
冠状动脉左主干病变是冠状动脉血管造影中一个常见症状〔1〕。尽管血管成形术、支架术、旋切术等治疗左主干病变取得了令人鼓舞的临床结果〔2，3〕，但冠状动脉搭桥术(CABG)依然被认为是唯一有效的治疗手段〔4〕。问题在于当发现左主干病变到病人接受搭桥术这段时间，如何维持病情稳定，使之有机会接受CABG治疗，是心脏介入医生必须重视的问题。在此我们总结了23例严重左主干病变诊断处理的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1997年6月～1998年6月间所有冠状动脉造影病人1 701例，并把新发现的左主干冠状动脉狭窄≥70%的病人23例作为分析对象，其中男11例，女12例，年龄50～84岁，狭窄程度用肉眼评价。
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1.2 方法 在冠状动脉造影过程中，一旦发现在主干病变≥70%，尽可能拍最少的投照角度，对没有症状的左主干病变病人，在导管室内观察10～20分钟，送病人到监护室，保留动脉鞘管至少30分钟，并立即请心脏外科医生会诊，决定是否行急诊搭桥术。如果病人在冠脉造影中或后有心肌缺血表现，那怕是轻微的胸痛，不管是否伴有心电图及血流动力学改变，迅速植入IABP，如有必要在导管室内行心肺复苏术，并考虑行急诊左主干再通治疗(心脏介入治疗或CABG)。
1.3 观察指标 把左主干病变≥70%的病人，根据冠脉造影中或后是否伴有急性缺血性心血管病变(胸痛、胸闷、严重心律失常如心动过缓、室性心动过速、纤颤、血流动力学不稳定等)分为2组，并重点探讨伴有急性心血管事件病人的急性处理预后及长期预后。
1.4 统计分析 资料用百分数或均数±标准差表示；组间比较合适时用χ2检验或t检验；P>0.05认为无明显统计学意义。
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2 结果
17例在冠脉造影后，病情稳定，无任何临床症状(74%)。其中5例预防性植入IABP，并在12小时内接受了CABG手术，余12例保留动脉鞘管，但未植入IABP，在监护室观察30～60分钟，病情稳定时去除鞘管，并在72小时内接受了CABG手术。本组病人平均住院8.7±3.2天，无住院期间死亡，手术成功率100%。6例有明显急性心肌缺血表现者，其中4例在导管室内及时成功植入IABP，并在IABP支持下立即转手术室行紧急CABG术，平均住院11.8±3.9天(P>0.05)，无住院期间死亡，随访6～10个月仍存活；余2例有症状病人，未能及时植入IABP，在延迟的血管再通术后2小时内死亡(见表1、表2)。
表1 6例左主干病变并急性心肌缺血事件病人一般情况及预后
例1
例2
, 百拇医药
例3
例4
例5
例6
年龄(岁)
68
72
76
78
67
70
性别(M/F)
M
, http://www.100md.com M
M
F
M
M
心电图
窦缓→VT
VT
VT
ST↓↓
窦缓→VT
VT
心肺复苏
是
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是
是
没有
是
是
缺血事件发生
冠造后
冠造后
冠造后
冠造时
冠造后
冠造后
时 间
, http://www.100md.com 10分钟
10分钟
17分钟
12分钟
10分钟
起始症状
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
IABP植入
, 百拇医药
成功
成功
成功
成功
失败
延迟植入
急诊CABG
成功
成功
成功
成功
成功
急诊支架
, http://www.100md.com 24小时预后
存活
存活
存活
存活
死亡
死亡
随访
10个月
8个月
6个月
6个月
—
—
, http://www.100md.com
存活
存活
存活
存活
注：M=男性；F=女性；VT=室性心动过速；IABP=主动脉内球囊反搏；CABG=冠状动脉搭桥术
表2 6例左主干病变并急性心肌缺血事件病人的冠脉造影发现
例1
例2
例3
例4
例5
例6
, http://www.100md.com
LM
70%开口
70%中段
80%中段
80%远段
80%远段
80%远段
LAD
90%近段
90%近端
70%中段
图片不清
80%近端
, 百拇医药
80%开口
LCX
80%中段
90%近端
70%近段
90%近端
80%近端
80%开口
RCA
70%近端
非优势正常
90%开口
99%中段
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非优势正常
正常
注：LM=左主干；LAD=左前降支；LCX=左回旋支；RCA=右冠状动脉
3 讨论
严重左主干冠状动脉狭窄病人(≥70%)，大多在冠脉造影后，病情保持稳定。但仍有一部分病人，在冠脉造影过程中或造影后，由于导管和造影剂的刺激，会立即立现急性心肌缺血表现，如胸痛、胸闷、血压下降等，而且一旦病人出现症状，病情发展十分迅猛，常在数秒或数分钟内出现严重的心律失常(室速或室颤)和呼吸停止，如不能及时恢复冠状动脉有效灌注，死亡率近100%，CABG也不能改善这些病人的预后〔3，5〕。如何在病人没有出现症状前或出现轻微症状时，立即改善冠状动脉灌注，维持血压、心率稳定是保证病人有机会接受成功搭桥后或心脏介入治疗的关键。
, http://www.100md.com 本研究中，6例有症状病人(26%)，其中4例病人在症状出现时，仍在导管室内观察，因此有机会植入IABP，而且均在数分钟内控制症状，这提示IABP迅速有效地提高了冠状动脉灌注压及灌注量，使病人有机会、有时间转入手术室接受急诊CABG。然而死亡的病例1，在冠脉造影完成后，直接把病人送入监护室，并直接去除了动脉鞘管，未能保留动脉鞘管观察30～60分钟，因而当病人出现症状时，需重新建立动脉通道，从而延误了IABP植入的时间，尽管最后在左主干内成功植入支架，但病人终因延迟的冠脉灌注而死亡。病例2，尽管发现及时，但由于股髂动脉狭窄及弯曲，未能成功植入IABP，尽管及时进行了CABG，同样也终因延迟的心肌灌注导致循环衰竭死亡。
因此，严重左主干狭窄病人，成功及时植入IABP是病人冠状动脉搭桥前极有效的保护措施。如无IABP条件，即使病人没有症状，也应在导管室内观察10～20分钟。对送入监护室的病人，应在除颤监护下，保留动脉鞘管至少30分钟，以便出现意外时，能及时转到心导管室，迅速建立动脉通道，植入IABP，使病人有更多时间和机会接受血管再通治疗(冠状动脉介入治疗或搭桥术)。
, 百拇医药
参考文献
1 Campbel J,King Ⅲ 3B，Douglas JS, et al. Prevalence and distrbution of disease in patients catheterized for suspected coronary disease. In: King Ⅲ S, Douglas JS, eds. McGram-Hill Book Company, 1985.359-374
2 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenosis-initial results from multicenter registry analysis 1994～1996. Circulation, 1997,96:3867-3872
, http://www.100md.com
3 Kosuga K, Tamai H, Ueda K, et al. Intital and long-term results of angioplasty in unprotected left main coronary artery. Am J Cardiol, 1999,83:32-37
4 Ellis SG, Hill CM, Lytle BW. Spectrum of surgical risk for left main coronary stenosis: bench mark for potentially competing percutaneous therapies. Am Heart J, 1998,135:335-338
5 Quigley RL, Milano CA, Smith R, et al. Prognosis and management of anterolateral myocardial infarction in patients with severe left main disease and cardiogenic shock：the left main shock syndrome. Circulation, 1993,88(part 2):65-70
(收稿：1999-03-22), 百拇医药
单位：
高传玉 程兆云 沈玉祥：河南省人民医院(郑州，450003)；Patricia Fox：St.Vincent's Hospital Melbourne, 41 Victoria Parade,Fitzroy 3065,Australia
关键词：冠状动脉造影；左主干严重病变；急性心肌缺血；IABP；预后
中国急救医学990505 [摘 要] 目的 观察主动脉内球囊反搏(IABP)对冠状动脉左主干严重病变合并急性缺血事件病人的临床应用价值。方法 回顾性研究了严重左主干病变(狭窄>70%)病人的临床预后。结果 在1 701例冠状动脉造影中，新发现严重左主干病变为23例(1.35%)；17例(74%)在冠状动脉造影后，没有急性心肌缺血表现，其中5例预防性植入了IABP；6例(26%)在冠状动脉造影中或后伴有不同程度的急性心肌缺血表现，其中4例及时植入了IABP；这些病人均成功地接受了冠状动脉搭桥术(CABG)，手术成功率为100%，无住院期间死亡；4例有心肌缺血表现的病人，随访6～10个月仍存活。另2例伴有急性缺血表现的病人，未能及时成功地植入IABP，1例抢救性CABG术后12小时死亡，1例抢救性支架术后12小时死亡。结论 严重左主干病变，特别是伴有急性心肌缺血表现者，立即植入IABP，能迅速改善心肌灌注，病人有更多机会接受血管再通治疗，否则病人预后极差。
, 百拇医药
Emergent treatment and progosis of patients with severe left main coronary stenosis and acute cardiac ischemic events Gao Chuanyu, Cheng Zhaoyun, Patricia Fox*，et al. Department of cardiology, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003
[Abstract] Objective Observing the affection and effectiveness of intra-aortic Balloon Pump (IABP) on patients with severe left main coronary stenosis and acute cardiac ischemic events. Methods Respectively studied the clinical prognosis of all patients with severe left main coronary disease with or without acute ischemic events. Results 1701 coronary angiograms were completed during June, 1997～June，1998. New found patients with severe left main coronary disease (stenosis≥70% in diameter) were 23 cases. In 5 of 17 patients without acute cardiac ischemic events during of just after coronary angiography, IABP was inserted prophylactically; 4 of 6 patients with acute cardiac ischemic events during of just after coronary angiography, IABP was inserted immediately; They all got successful coronary artery bypass graft(CABG);there was no different in operation success rate, hospital stay and in-hospital death between these patients with or without acute ischemic events; And 4 patients with ischemic events were all alive during following-up of 6～10 months. Another two patients with acute ischemic events, who did not get successful IABP insertion when they got cardiac ischemic manifestations, all died in 24 hous in hospital. although one performed rescue CABG, one did rescue left main stenting. Conclusions Severe left main coronary stenosis was common finding angiographically. These patients, especially those with cardiac ischemic events during or after coronary angiogram, insertion of IABP immediately and successfully could quickly improve perfusion of coronary artery and the patients may have more chances to get coronary revascularisation, otherwise, the patients may die.
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[Key words] Left main coronary disease Coronary angiogram Acute cardiac ischemic events Intra-aortic balloon pump(IABP) Prognosis
冠状动脉左主干病变是冠状动脉血管造影中一个常见症状〔1〕。尽管血管成形术、支架术、旋切术等治疗左主干病变取得了令人鼓舞的临床结果〔2，3〕，但冠状动脉搭桥术(CABG)依然被认为是唯一有效的治疗手段〔4〕。问题在于当发现左主干病变到病人接受搭桥术这段时间，如何维持病情稳定，使之有机会接受CABG治疗，是心脏介入医生必须重视的问题。在此我们总结了23例严重左主干病变诊断处理的经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1997年6月～1998年6月间所有冠状动脉造影病人1 701例，并把新发现的左主干冠状动脉狭窄≥70%的病人23例作为分析对象，其中男11例，女12例，年龄50～84岁，狭窄程度用肉眼评价。
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1.2 方法 在冠状动脉造影过程中，一旦发现在主干病变≥70%，尽可能拍最少的投照角度，对没有症状的左主干病变病人，在导管室内观察10～20分钟，送病人到监护室，保留动脉鞘管至少30分钟，并立即请心脏外科医生会诊，决定是否行急诊搭桥术。如果病人在冠脉造影中或后有心肌缺血表现，那怕是轻微的胸痛，不管是否伴有心电图及血流动力学改变，迅速植入IABP，如有必要在导管室内行心肺复苏术，并考虑行急诊左主干再通治疗(心脏介入治疗或CABG)。
1.3 观察指标 把左主干病变≥70%的病人，根据冠脉造影中或后是否伴有急性缺血性心血管病变(胸痛、胸闷、严重心律失常如心动过缓、室性心动过速、纤颤、血流动力学不稳定等)分为2组，并重点探讨伴有急性心血管事件病人的急性处理预后及长期预后。
1.4 统计分析 资料用百分数或均数±标准差表示；组间比较合适时用χ2检验或t检验；P>0.05认为无明显统计学意义。
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2 结果
17例在冠脉造影后，病情稳定，无任何临床症状(74%)。其中5例预防性植入IABP，并在12小时内接受了CABG手术，余12例保留动脉鞘管，但未植入IABP，在监护室观察30～60分钟，病情稳定时去除鞘管，并在72小时内接受了CABG手术。本组病人平均住院8.7±3.2天，无住院期间死亡，手术成功率100%。6例有明显急性心肌缺血表现者，其中4例在导管室内及时成功植入IABP，并在IABP支持下立即转手术室行紧急CABG术，平均住院11.8±3.9天(P>0.05)，无住院期间死亡，随访6～10个月仍存活；余2例有症状病人，未能及时植入IABP，在延迟的血管再通术后2小时内死亡(见表1、表2)。
表1 6例左主干病变并急性心肌缺血事件病人一般情况及预后
例1
例2
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例3
例4
例5
例6
年龄(岁)
68
72
76
78
67
70
性别(M/F)
M
, http://www.100md.com M
M
F
M
M
心电图
窦缓→VT
VT
VT
ST↓↓
窦缓→VT
VT
心肺复苏
是
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是
是
没有
是
是
缺血事件发生
冠造后
冠造后
冠造后
冠造时
冠造后
冠造后
时 间
, http://www.100md.com 10分钟
10分钟
17分钟
12分钟
10分钟
起始症状
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
胸痛
IABP植入
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成功
成功
成功
成功
失败
延迟植入
急诊CABG
成功
成功
成功
成功
成功
急诊支架
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存活
存活
存活
存活
死亡
死亡
随访
10个月
8个月
6个月
6个月
—
—
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存活
存活
存活
存活
注：M=男性；F=女性；VT=室性心动过速；IABP=主动脉内球囊反搏；CABG=冠状动脉搭桥术
表2 6例左主干病变并急性心肌缺血事件病人的冠脉造影发现
例1
例2
例3
例4
例5
例6
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LM
70%开口
70%中段
80%中段
80%远段
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LAD
90%近段
90%近端
70%中段
图片不清
80%近端
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80%开口
LCX
80%中段
90%近端
70%近段
90%近端
80%近端
80%开口
RCA
70%近端
非优势正常
90%开口
99%中段
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非优势正常
正常
注：LM=左主干；LAD=左前降支；LCX=左回旋支；RCA=右冠状动脉
3 讨论
严重左主干冠状动脉狭窄病人(≥70%)，大多在冠脉造影后，病情保持稳定。但仍有一部分病人，在冠脉造影过程中或造影后，由于导管和造影剂的刺激，会立即立现急性心肌缺血表现，如胸痛、胸闷、血压下降等，而且一旦病人出现症状，病情发展十分迅猛，常在数秒或数分钟内出现严重的心律失常(室速或室颤)和呼吸停止，如不能及时恢复冠状动脉有效灌注，死亡率近100%，CABG也不能改善这些病人的预后〔3，5〕。如何在病人没有出现症状前或出现轻微症状时，立即改善冠状动脉灌注，维持血压、心率稳定是保证病人有机会接受成功搭桥后或心脏介入治疗的关键。
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因此，严重左主干狭窄病人，成功及时植入IABP是病人冠状动脉搭桥前极有效的保护措施。如无IABP条件，即使病人没有症状，也应在导管室内观察10～20分钟。对送入监护室的病人，应在除颤监护下，保留动脉鞘管至少30分钟，以便出现意外时，能及时转到心导管室，迅速建立动脉通道，植入IABP，使病人有更多时间和机会接受血管再通治疗(冠状动脉介入治疗或搭桥术)。
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参考文献
1 Campbel J,King Ⅲ 3B，Douglas JS, et al. Prevalence and distrbution of disease in patients catheterized for suspected coronary disease. In: King Ⅲ S, Douglas JS, eds. McGram-Hill Book Company, 1985.359-374
2 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenosis-initial results from multicenter registry analysis 1994～1996. Circulation, 1997,96:3867-3872
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3 Kosuga K, Tamai H, Ueda K, et al. Intital and long-term results of angioplasty in unprotected left main coronary artery. Am J Cardiol, 1999,83:32-37
4 Ellis SG, Hill CM, Lytle BW. Spectrum of surgical risk for left main coronary stenosis: bench mark for potentially competing percutaneous therapies. Am Heart J, 1998,135:335-338
5 Quigley RL, Milano CA, Smith R, et al. Prognosis and management of anterolateral myocardial infarction in patients with severe left main disease and cardiogenic shock：the left main shock syndrome. Circulation, 1993,88(part 2):65-70
(收稿：1999-03-22), 百拇医药