开胸心脏挤压抢救心脏直视术后心搏骤停
作者：田海峰 杨光煜 周 晗
单位：河南省人民医院心外科(郑州，450003)
关键词：
中国急救医学990523 我院自1988年6月～1995年6月共施行心脏直视术1 300余例，发生心搏骤停53例，心肺脑复苏成功率为26.42%(14/53)，其中开胸心脏挤压(OCC)20例，心肺脑复苏9例，成功率为45%(9/20)，现将OCC经验总结如下。
1 临床资料
本组20例，男12例，女8例，年龄3～62岁，其中3～6岁8例，法乐四联征6例，室间隔缺损合并肺动肺高压5例，风湿性心瓣膜病4例，房间隔缺损合并动脉高压2例，肺动脉瓣狭窄、法乐五联征、房室管畸形各1例。心搏骤停原因：严重低心排综合征8例，心包填塞、严重心律失常各3例，气管插管过深2例，异搏定静推、高钾血症、起搏无效、原因不明各1例。
, http://www.100md.com
OCC方法是首先控制呼吸，用0.5%络合碘液喷洒伤口，原切口迅速切开，单手或双手挤压心脏，挤压频率为80～90次/分，按压与放松时间的比率为0.6。同时静脉推注肾上腺素(0.05～0.15 mg/kg)，心内除颤20～60焦耳。
2 结果
根据心电图及动脉测压监测迅速确诊。开胸后见心脏明显增大，心脏完全松驰停搏，心电图呈直线11例，心脏收缩无力，心电机械分离5例，心室纤颤3例，石样心1例。7例立即行OCC，6例获心肺胸复苏成功；11例行胸外心脏按压(CCC)5～10分钟无效后改用OCC，均获心肺复苏成功，其中心肺脑复苏成功3例。2例行CCC 20分钟后改OCC复苏均失败。全组心肺脑复苏成功率为45%(9/20)。
3 讨论
OCC心排量为CCC时的2倍以上，且能对脑及冠状动脉提供接近正常的血流灌注〔1〕，其长期存活率也为后者的2倍〔2～4〕。Safrer〔5〕认为OCC可产生20%脑白质血流而CCC脑部血流为0，对脑复苏而言，OCC较CCC有力、有效。本组存活率为CCC组的2.96倍，且两组间的差异有显著性(P<0.05)，王一镗〔2〕提倡心肺复苏时积极正确推动剖胸复苏术。
, 百拇医药
复杂型先天性心脏病或重症合并肺动脉高压者，心脏直视术后，往往由于长时间的体外循环，心肌保护欠佳和电解质紊乱等因素使心肌细胞及间质水肿，致心脏肿胀、体积增大，一旦发生心搏骤停，心脏常进一步增大，而胸骨、脊柱等骨性结构的限制，尤其是小儿、婴幼儿纵隔容积小，极易发生心脏压塞，致使心脏舒张受限并难以维持血流动力学的稳定，从而使复苏失败。本组开胸后均见心脏有不同程度的增大(石样心1例除外)。4例延迟关胸(4～15小时)才使血流动力学稳定获心肺脑复苏成功。
本组3例心包填塞均获复苏成功，严重低心排综合征，肺动脉高压复苏成功率为50%(4/8)。全组立即OCC，复苏成功率为85.71%(6/7)，其中包括心包填塞3例，药物副作用1例，高钾血症1例和肺动脉高压低心排1例。由于呼吸不能及时控制，CCC 20分钟后再行OCC 2例均失败，与文献报告CCC超过20分钟后再改OCC几乎无成功希望一致〔2，6〕。
OCC可及时清除心包内积血、积液，解除心包填塞，还可重新安置起搏导线，并为再次建立体外循环创造条件。体外循环是抢救心搏骤停的有效措施，如果心脏挤压无效或并不能维持有效血循环或存在心内矫治不满意，则应紧急建立体外循环，其优点是代替心泵，迅速缓解机体缺氧，清除心肌内酸性代谢产物，同时，又可通过降温对脑组织进行最有效的保护，利于心脑功能的恢复，提高存活率。本组3例再次行心肺转流获复苏成功。
, 百拇医药
单纯心脏挤压往往难以将主动脉舒张压维持在5.32 kPa(40 mmHg)以上，肾上腺素的α作用能增加主动脉舒张压及颈动脉压，从而提高冠脉压和脑灌注压，但自主循环恢复后肾上腺素的β作用能增加心肌耗氧量，这对于心内直视术后心搏骤停缺氧心肌是非常不利的。我们应用小于0.2 mg/kg的肾上腺素静注，临床收到较好效果。
我们认为心脏直视术后心搏骤停在ICU内有较宽的适应证：①心包填塞或局限性心包压塞为立即OCC绝对适应证。②心搏骤停前严重低心排综合征，尤其是小儿、婴幼儿，复杂型先天性心脏病或合并肺动脉高压，应积极尽早行OCC。③积极CCC复苏长于10分钟不复跳或顽固性心律失常者宜改行OCC。
参考文献
1 Rudikoff MT， Mayghan WL, Effron M, et al. Mechanisme of blood flow during cardiopulimonary resuscitation. Circulation, 1980,61:345
, 百拇医药
2 王一镗.心肺复苏时积极正确地推行剖胸复苏术.中国急救医学，1989，9(1)：封二
3 汪道文.心脏按压有效性的讨论.中国急救医学，1988，8：37
4 程帮昌.心脏复苏时胸心脏按压术探讨.中国急救医学，1990，10：15
5 Safer P， Birch M C. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 3rd Ed.W.B. Saunders Co.Limited.New York,1988
6 李玉杰.心跳呼吸骤停与复苏结果.现代诊断与治疗1993，4(2)：111
7 Oruato JP.High-dose epinephrine during resuscitation. A word of caution. JAMA,1991,265(9)：160
(收稿：1998-05-24，修回：1998-09-29), http://www.100md.com
单位：河南省人民医院心外科(郑州，450003)
关键词：
中国急救医学990523 我院自1988年6月～1995年6月共施行心脏直视术1 300余例，发生心搏骤停53例，心肺脑复苏成功率为26.42%(14/53)，其中开胸心脏挤压(OCC)20例，心肺脑复苏9例，成功率为45%(9/20)，现将OCC经验总结如下。
1 临床资料
本组20例，男12例，女8例，年龄3～62岁，其中3～6岁8例，法乐四联征6例，室间隔缺损合并肺动肺高压5例，风湿性心瓣膜病4例，房间隔缺损合并动脉高压2例，肺动脉瓣狭窄、法乐五联征、房室管畸形各1例。心搏骤停原因：严重低心排综合征8例，心包填塞、严重心律失常各3例，气管插管过深2例，异搏定静推、高钾血症、起搏无效、原因不明各1例。
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OCC方法是首先控制呼吸，用0.5%络合碘液喷洒伤口，原切口迅速切开，单手或双手挤压心脏，挤压频率为80～90次/分，按压与放松时间的比率为0.6。同时静脉推注肾上腺素(0.05～0.15 mg/kg)，心内除颤20～60焦耳。
2 结果
根据心电图及动脉测压监测迅速确诊。开胸后见心脏明显增大，心脏完全松驰停搏，心电图呈直线11例，心脏收缩无力，心电机械分离5例，心室纤颤3例，石样心1例。7例立即行OCC，6例获心肺胸复苏成功；11例行胸外心脏按压(CCC)5～10分钟无效后改用OCC，均获心肺复苏成功，其中心肺脑复苏成功3例。2例行CCC 20分钟后改OCC复苏均失败。全组心肺脑复苏成功率为45%(9/20)。
3 讨论
OCC心排量为CCC时的2倍以上，且能对脑及冠状动脉提供接近正常的血流灌注〔1〕，其长期存活率也为后者的2倍〔2～4〕。Safrer〔5〕认为OCC可产生20%脑白质血流而CCC脑部血流为0，对脑复苏而言，OCC较CCC有力、有效。本组存活率为CCC组的2.96倍，且两组间的差异有显著性(P<0.05)，王一镗〔2〕提倡心肺复苏时积极正确推动剖胸复苏术。
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复杂型先天性心脏病或重症合并肺动脉高压者，心脏直视术后，往往由于长时间的体外循环，心肌保护欠佳和电解质紊乱等因素使心肌细胞及间质水肿，致心脏肿胀、体积增大，一旦发生心搏骤停，心脏常进一步增大，而胸骨、脊柱等骨性结构的限制，尤其是小儿、婴幼儿纵隔容积小，极易发生心脏压塞，致使心脏舒张受限并难以维持血流动力学的稳定，从而使复苏失败。本组开胸后均见心脏有不同程度的增大(石样心1例除外)。4例延迟关胸(4～15小时)才使血流动力学稳定获心肺脑复苏成功。
本组3例心包填塞均获复苏成功，严重低心排综合征，肺动脉高压复苏成功率为50%(4/8)。全组立即OCC，复苏成功率为85.71%(6/7)，其中包括心包填塞3例，药物副作用1例，高钾血症1例和肺动脉高压低心排1例。由于呼吸不能及时控制，CCC 20分钟后再行OCC 2例均失败，与文献报告CCC超过20分钟后再改OCC几乎无成功希望一致〔2，6〕。
OCC可及时清除心包内积血、积液，解除心包填塞，还可重新安置起搏导线，并为再次建立体外循环创造条件。体外循环是抢救心搏骤停的有效措施，如果心脏挤压无效或并不能维持有效血循环或存在心内矫治不满意，则应紧急建立体外循环，其优点是代替心泵，迅速缓解机体缺氧，清除心肌内酸性代谢产物，同时，又可通过降温对脑组织进行最有效的保护，利于心脑功能的恢复，提高存活率。本组3例再次行心肺转流获复苏成功。
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单纯心脏挤压往往难以将主动脉舒张压维持在5.32 kPa(40 mmHg)以上，肾上腺素的α作用能增加主动脉舒张压及颈动脉压，从而提高冠脉压和脑灌注压，但自主循环恢复后肾上腺素的β作用能增加心肌耗氧量，这对于心内直视术后心搏骤停缺氧心肌是非常不利的。我们应用小于0.2 mg/kg的肾上腺素静注，临床收到较好效果。
我们认为心脏直视术后心搏骤停在ICU内有较宽的适应证：①心包填塞或局限性心包压塞为立即OCC绝对适应证。②心搏骤停前严重低心排综合征，尤其是小儿、婴幼儿，复杂型先天性心脏病或合并肺动脉高压，应积极尽早行OCC。③积极CCC复苏长于10分钟不复跳或顽固性心律失常者宜改行OCC。
参考文献
1 Rudikoff MT， Mayghan WL, Effron M, et al. Mechanisme of blood flow during cardiopulimonary resuscitation. Circulation, 1980,61:345
, 百拇医药
2 王一镗.心肺复苏时积极正确地推行剖胸复苏术.中国急救医学，1989，9(1)：封二
3 汪道文.心脏按压有效性的讨论.中国急救医学，1988，8：37
4 程帮昌.心脏复苏时胸心脏按压术探讨.中国急救医学，1990，10：15
5 Safer P， Birch M C. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 3rd Ed.W.B. Saunders Co.Limited.New York,1988
6 李玉杰.心跳呼吸骤停与复苏结果.现代诊断与治疗1993，4(2)：111
7 Oruato JP.High-dose epinephrine during resuscitation. A word of caution. JAMA,1991,265(9)：160
(收稿：1998-05-24，修回：1998-09-29), http://www.100md.com