自发性脑室内出血外科治疗的死亡原因分析
作者：张 义 陈衔城 吴劲松 杨涵铭
单位：张 义 陈衔城 吴劲松：上海医科大学华山医院神经外科(200040)；杨涵铭：急诊科
关键词：
中国急救医学990521 自发性脑室内出血(intraventricular haemorrhage, IVH)是由多种原因引起的临床急症之一，发病率虽然很低，但病势严重，死亡率高达60%～90%〔1～3〕。根据Graeb脑室内出血评分标准〔2〕，本组于1991年1月～1998年8月救治中度IVH 5例，重度IVH 32例，死亡12例(32.4%)。本文结合文献，就12例死亡原因做回顾性分析。
1 临床资料
12例死亡病例中，男5例，女7例，年龄12～80岁，平均46.3岁。12例中，中度脑室内出血2例，均伴有明显的蛛网膜下腔出血；重度脑室内出血10例。术前GCS评分3～12分，其中3分1例，4分3例，5分4例，6分2例，10分1例，12分1例。
, http://www.100md.com
12例均行脑室外引流术，其中单侧8例，双侧4例。日平均引流量3例少于10 ml，3例为10～50 ml，2例为50～100 ml，2例为100～150 ml，2例大于150 ml。
4例术后意识状态有不同程度的好转，10例术后发生多种严重的并发症：高热9例，顽固性上消化道出血6例，呼吸衰竭3例，顽固性呕吐2例。
术后1周内死亡7例，8～10日死亡3例，29日死亡1例，60日死亡1例。详细临床资料见附表。
附表 12例死亡病例临床资料 病例
年龄
(岁)
性别
GCS
, 百拇医药
评分
治疗开始
时间
Graeb
评分
引流
方式
引流
天数
引流量
(ml/日)
术后
好转
, http://www.100md.com 死亡时间
(术后日)
1
65
女
3
6日
11
单侧
6
30～40
无
6
2
, 百拇医药
41
男
10
2日
9
单侧
6
150
有
10 (再出血)
3
12
女
4
, 百拇医药
7.5小时
11
单侧
3
25
无
3
4
46
女
4
2日
8
单侧
, http://www.100md.com
4
250～300
有
4 (并发症)
5
29
男
6
6日
10
单侧
7
200
有
, 百拇医药
60 (脑积水)
6
59
男
5
1日
9
单侧
5
90
无
5
7
28
, http://www.100md.com
女
6
11小时
7
单侧
8
50
有
29 (并发症)
8
80
女
4
2日
, 百拇医药
12
双侧
4
10
无
4
9
73
女
5
12小时
10
双侧
6
, 百拇医药
<10
无
8
10
34
女
5
6小时
12
双侧
3
<10
无
3
, 百拇医药
11
65
男
5
10小时
11
单侧
8
<50
无
8
12
24
男
, http://www.100md.com
12
26小时
9
单侧
5
100～120
无
5
2 讨论
原发性IVH是脑室侧壁脉络丛组织或室管膜血管破裂出血流入脑室所致，发病急骤，迅速出现下丘脑及脑干症状，多于24小时内或数天死亡〔4〕。继发性IVH为脑室旁脑内血肿破入脑室或蛛网膜下腔出血逆行入脑室系统所致，一般认为由高血压脑出血所致IVH占40%～60%，动脉瘤破裂出血占19%～29%，脑血管畸形占7%〔2，3〕。严重的IVH对脑室周围组织如下丘脑、脑干产生直接的刺激和压迫作用，引起脑室扩大，堵塞了脑脊液循环通路，导致颅内压急剧升高，脑血流减少，从而加重脑皮质的损害〔5～7〕。本组12例死亡病例中，10例术前GCS评分<6分，发病至手术时间平均为44小时，由于脑干受压和颅高压时间过长，导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可塑损害，使手术达不到挽救病人生命和促进功能恢复的作用。所以我们认为对于处于昏迷状态(GCS<8分)的IVH病人，一旦诊断明确，则应立刻行脑室外引流术，引流脑室内积血和脑脊液，降低颅内压，减少积血对下丘脑和脑干的压迫作用，防止脑皮质的不可逆损害〔5，6〕。
, 百拇医药
本组2例中度IVH死亡病例，均伴发明显的蛛网膜下腔出血。Donaver等(1993)〔3〕通过对IVH治疗病例的统计分析发现，IVH伴发明显蛛网膜下腔出血的病人，死亡率较高，为70%，其中82%的病例经动脉造影检查诊断为颅内动脉瘤，所以死亡原因可能与动脉瘤破裂出血引起脑血管痉挛或动脉瘤再出血有关。本组1例，术后1周完全清醒，但于术后第10日突然再次脑室内和蛛网膜下腔出血死亡。Donauer〔3〕统计58例动脉瘤破裂出血所致的IVH，16例(28%)发生再出血，其中12例死亡，且多在第一次出血后1～2周内发生。所以有学者建议对于蛛网膜下腔出血明显的IVH病人应尽早行动脉造影检查，及时发现脑动脉瘤，行动脉瘤夹闭术或栓塞术，同时行脑室外引流治疗脑室内出血，防止再出血死亡〔3，8〕。
治疗脑室内出血最重要的手术方法是脑室外引流，对于脑室出血量大脑室铸型者，一些学者建议行双侧脑室外引流术，以期迅速平衡的降低两侧脑室内压力，但是引流管非常容易被血凝块堵塞，难以达到治疗目的〔2，3，8〕。本组12例中日引流量超过100 ml者仅4例，其余均发生引流管堵塞现象。Findlay在治疗IVH时，引流管被堵塞，他采用组织纤溶酶原激活因子(t-PA)溶解脑室内血凝块，引流通畅〔8〕。所以若要达到迅速降低颅内压的目的，必须采用高效纤溶药物，溶解血凝块，以利引流。这方面的研究集中在尿激酶和t-PA的应用上，取得了良好的效果，死亡率降至5%～8%〔5～9〕。尿激酶用量约为10 000～12 000 IU/d，夹管1～4小时后放开引流，连续引流3～5日〔6，9〕；t-PA用量约为2～5 mg/次，夹管1小时，每12～24小时重复应用，一般不超过3日〔5，7，8〕。由于自发性IVH发病率较低，文献报道纤溶治疗的病例每篇在4～16例之间，还需要大数量的病例积累和统计分析，得出更为信服的结论，以利推广。
, 百拇医药
脑室内出血治疗的另一个难题是并发症的治疗。本组有10例术后发生了多种严重的并发症，高热、上消化道出血和呼吸衰竭发生率最高，且多混合发生，治疗极为困难，使病情进一步恶化，以致死亡。针对以上情况，我们认为对于术后处于昏迷状态的IVH病人，除积极的脱水降低颅内压外，还应急早行气管切开术，预防性应用抗生素和H2受体阻止剂控制体温，加强支持治疗，以期度过早期并发症阶段。远期并发症主要为脑积水，本组1例术后第2月逐渐昏迷，CT复查示脑积水，腰穿测脑脊液压力300 mmH2O，因家属放弃治疗，终因进行性脑积水死亡。Graeb等(1982)〔2〕认为IVH后期脑积水的发生与蛛网膜下腔的血肿量有关，与第三 、 四脑室的血肿量关系不大。随着IVH治疗成功率的提高，远期并发脑积水者逐渐增多。Todo等(1991)〔9〕治疗6例IVH中2例发生脑积水并行脑室—腹腔分流术(V-P分流术)，Findlay等(1993)〔8〕治疗10例中有4例行V-P分流术。所以对于IVH病人，应定期复查头颅CT，及时发现脑积水，及时行V-P分流术。
, 百拇医药
参考文献
1 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海科学技术出版社，1994.645
2 Graeb DA, Robertson WD, Lapointer JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular haemorrhage. Radiolgy, 1982,143:91-96
3 Donauer E, Reif J, AL-Khalaf B, et al. Intraventricular haemorrhage caused by aneurysm and angiomas. Acta Neurocir, 1993,122:23-31
4 张源昌主编.中国医学百科全书神经病学.第1版.上海科学技术出版社，1985.78
, 百拇医药
5 Rohde V，Schaller C, Hassler WE. Intraventricular recombinant trissue plasminogen activator for lysis of intaventricular haemorrhage. J Neurosurg psychiatry, 1995,58(4):447
6 Rinou NG, Burkert WL.Urokiase infusion for sever intraventricular haemorhage. Acta Neurochir Wien, 1995,134:55
7 Mayfrank L, Lippitz B, Groth M, et al. Effect of recombinant tisse plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage. Acta Neurochir, 1993,122:32
, 百拇医药
8 Findlay JN, Grace MGA, Weir BKA. Treatment of intra ventricular hemorrhage with tissue plasmnoger activator. Neurosurgery, 1993,32:941
9 Todo T, Usui M, Takakura K. Treatment of sever intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg, 1991,74:81
(收稿：1998-07-10，修回：1999-01-16), 百拇医药
单位：张 义 陈衔城 吴劲松：上海医科大学华山医院神经外科(200040)；杨涵铭：急诊科
关键词：
中国急救医学990521 自发性脑室内出血(intraventricular haemorrhage, IVH)是由多种原因引起的临床急症之一，发病率虽然很低，但病势严重，死亡率高达60%～90%〔1～3〕。根据Graeb脑室内出血评分标准〔2〕，本组于1991年1月～1998年8月救治中度IVH 5例，重度IVH 32例，死亡12例(32.4%)。本文结合文献，就12例死亡原因做回顾性分析。
1 临床资料
12例死亡病例中，男5例，女7例，年龄12～80岁，平均46.3岁。12例中，中度脑室内出血2例，均伴有明显的蛛网膜下腔出血；重度脑室内出血10例。术前GCS评分3～12分，其中3分1例，4分3例，5分4例，6分2例，10分1例，12分1例。
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12例均行脑室外引流术，其中单侧8例，双侧4例。日平均引流量3例少于10 ml，3例为10～50 ml，2例为50～100 ml，2例为100～150 ml，2例大于150 ml。
4例术后意识状态有不同程度的好转，10例术后发生多种严重的并发症：高热9例，顽固性上消化道出血6例，呼吸衰竭3例，顽固性呕吐2例。
术后1周内死亡7例，8～10日死亡3例，29日死亡1例，60日死亡1例。详细临床资料见附表。
附表 12例死亡病例临床资料 病例
年龄
(岁)
性别
GCS
, 百拇医药
评分
治疗开始
时间
Graeb
评分
引流
方式
引流
天数
引流量
(ml/日)
术后
好转
, http://www.100md.com 死亡时间
(术后日)
1
65
女
3
6日
11
单侧
6
30～40
无
6
2
, 百拇医药
41
男
10
2日
9
单侧
6
150
有
10 (再出血)
3
12
女
4
, 百拇医药
7.5小时
11
单侧
3
25
无
3
4
46
女
4
2日
8
单侧
, http://www.100md.com
4
250～300
有
4 (并发症)
5
29
男
6
6日
10
单侧
7
200
有
, 百拇医药
60 (脑积水)
6
59
男
5
1日
9
单侧
5
90
无
5
7
28
, http://www.100md.com
女
6
11小时
7
单侧
8
50
有
29 (并发症)
8
80
女
4
2日
, 百拇医药
12
双侧
4
10
无
4
9
73
女
5
12小时
10
双侧
6
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<10
无
8
10
34
女
5
6小时
12
双侧
3
<10
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11
65
男
5
10小时
11
单侧
8
<50
无
8
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24
男
, http://www.100md.com
12
26小时
9
单侧
5
100～120
无
5
2 讨论
原发性IVH是脑室侧壁脉络丛组织或室管膜血管破裂出血流入脑室所致，发病急骤，迅速出现下丘脑及脑干症状，多于24小时内或数天死亡〔4〕。继发性IVH为脑室旁脑内血肿破入脑室或蛛网膜下腔出血逆行入脑室系统所致，一般认为由高血压脑出血所致IVH占40%～60%，动脉瘤破裂出血占19%～29%，脑血管畸形占7%〔2，3〕。严重的IVH对脑室周围组织如下丘脑、脑干产生直接的刺激和压迫作用，引起脑室扩大，堵塞了脑脊液循环通路，导致颅内压急剧升高，脑血流减少，从而加重脑皮质的损害〔5～7〕。本组12例死亡病例中，10例术前GCS评分<6分，发病至手术时间平均为44小时，由于脑干受压和颅高压时间过长，导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可塑损害，使手术达不到挽救病人生命和促进功能恢复的作用。所以我们认为对于处于昏迷状态(GCS<8分)的IVH病人，一旦诊断明确，则应立刻行脑室外引流术，引流脑室内积血和脑脊液，降低颅内压，减少积血对下丘脑和脑干的压迫作用，防止脑皮质的不可逆损害〔5，6〕。
, 百拇医药
本组2例中度IVH死亡病例，均伴发明显的蛛网膜下腔出血。Donaver等(1993)〔3〕通过对IVH治疗病例的统计分析发现，IVH伴发明显蛛网膜下腔出血的病人，死亡率较高，为70%，其中82%的病例经动脉造影检查诊断为颅内动脉瘤，所以死亡原因可能与动脉瘤破裂出血引起脑血管痉挛或动脉瘤再出血有关。本组1例，术后1周完全清醒，但于术后第10日突然再次脑室内和蛛网膜下腔出血死亡。Donauer〔3〕统计58例动脉瘤破裂出血所致的IVH，16例(28%)发生再出血，其中12例死亡，且多在第一次出血后1～2周内发生。所以有学者建议对于蛛网膜下腔出血明显的IVH病人应尽早行动脉造影检查，及时发现脑动脉瘤，行动脉瘤夹闭术或栓塞术，同时行脑室外引流治疗脑室内出血，防止再出血死亡〔3，8〕。
治疗脑室内出血最重要的手术方法是脑室外引流，对于脑室出血量大脑室铸型者，一些学者建议行双侧脑室外引流术，以期迅速平衡的降低两侧脑室内压力，但是引流管非常容易被血凝块堵塞，难以达到治疗目的〔2，3，8〕。本组12例中日引流量超过100 ml者仅4例，其余均发生引流管堵塞现象。Findlay在治疗IVH时，引流管被堵塞，他采用组织纤溶酶原激活因子(t-PA)溶解脑室内血凝块，引流通畅〔8〕。所以若要达到迅速降低颅内压的目的，必须采用高效纤溶药物，溶解血凝块，以利引流。这方面的研究集中在尿激酶和t-PA的应用上，取得了良好的效果，死亡率降至5%～8%〔5～9〕。尿激酶用量约为10 000～12 000 IU/d，夹管1～4小时后放开引流，连续引流3～5日〔6，9〕；t-PA用量约为2～5 mg/次，夹管1小时，每12～24小时重复应用，一般不超过3日〔5，7，8〕。由于自发性IVH发病率较低，文献报道纤溶治疗的病例每篇在4～16例之间，还需要大数量的病例积累和统计分析，得出更为信服的结论，以利推广。
, 百拇医药
脑室内出血治疗的另一个难题是并发症的治疗。本组有10例术后发生了多种严重的并发症，高热、上消化道出血和呼吸衰竭发生率最高，且多混合发生，治疗极为困难，使病情进一步恶化，以致死亡。针对以上情况，我们认为对于术后处于昏迷状态的IVH病人，除积极的脱水降低颅内压外，还应急早行气管切开术，预防性应用抗生素和H2受体阻止剂控制体温，加强支持治疗，以期度过早期并发症阶段。远期并发症主要为脑积水，本组1例术后第2月逐渐昏迷，CT复查示脑积水，腰穿测脑脊液压力300 mmH2O，因家属放弃治疗，终因进行性脑积水死亡。Graeb等(1982)〔2〕认为IVH后期脑积水的发生与蛛网膜下腔的血肿量有关，与第三 、 四脑室的血肿量关系不大。随着IVH治疗成功率的提高，远期并发脑积水者逐渐增多。Todo等(1991)〔9〕治疗6例IVH中2例发生脑积水并行脑室—腹腔分流术(V-P分流术)，Findlay等(1993)〔8〕治疗10例中有4例行V-P分流术。所以对于IVH病人，应定期复查头颅CT，及时发现脑积水，及时行V-P分流术。
, 百拇医药
参考文献
1 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海科学技术出版社，1994.645
2 Graeb DA, Robertson WD, Lapointer JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular haemorrhage. Radiolgy, 1982,143:91-96
3 Donauer E, Reif J, AL-Khalaf B, et al. Intraventricular haemorrhage caused by aneurysm and angiomas. Acta Neurocir, 1993,122:23-31
4 张源昌主编.中国医学百科全书神经病学.第1版.上海科学技术出版社，1985.78
, 百拇医药
5 Rohde V，Schaller C, Hassler WE. Intraventricular recombinant trissue plasminogen activator for lysis of intaventricular haemorrhage. J Neurosurg psychiatry, 1995,58(4):447
6 Rinou NG, Burkert WL.Urokiase infusion for sever intraventricular haemorhage. Acta Neurochir Wien, 1995,134:55
7 Mayfrank L, Lippitz B, Groth M, et al. Effect of recombinant tisse plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage. Acta Neurochir, 1993,122:32
, 百拇医药
8 Findlay JN, Grace MGA, Weir BKA. Treatment of intra ventricular hemorrhage with tissue plasmnoger activator. Neurosurgery, 1993,32:941
9 Todo T, Usui M, Takakura K. Treatment of sever intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg, 1991,74:81
(收稿：1998-07-10，修回：1999-01-16), 百拇医药