腹部外伤再手术原因及防治探讨
作者：梁 伟 何年安 王高生 安松平
单位：梁 伟 何年安 王高生:安徽省立医院(合肥，230001)；安松平：安徽省宿松县中医院
关键词：
中国急救医学990520 腹部外伤病情多较危重，可导致严重后果。我院1988年元月～1997年6月共收治腹部外伤762例，其中剖腹手术745例，因术后严重并发症再次手术17例，占外伤剖腹手术的2.28%，现总结分析如下。
1 资料与方法
17例再手术病人中男16例，女1例，年龄15～60岁，平均29岁。车祸伤6例，钝器伤4例，刀刺伤4例，坠落伤3例。脾破裂8例，占47.1%(8/17)，肠破裂6例，占35.3%(6/17)，肝破裂3例，占17.6%(3/17)。9例合并一种或多种脏器损伤，其中骨盆骨折3例，肋骨骨折4例(伴血胸2例)，肾挫裂伤2例，腹膜后血肿4例，脑挫伤1例。创伤评分(AIS90～ISS法)为9～36分，平均每例21.3分。首次手术气管内麻醉7例，硬膜外麻醉9例，局麻1例。首次手术方式：脾切除6例，脾修补2例，肠修补4例，部分肠切除1例，肝破裂修补2例，肝ⅥⅦⅧ段切除1例，腹壁清创术1例。
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2 结果
术后腹腔大出血、休克8例，胰瘘伴腹腔脓肿4例，肠瘘4例，胆漏腹膜炎2例，粘连性肠梗阻1例，主要由于术中探查不仔细，术式及止血方法不当及忽视术后营养支持所致。再手术与首次手术相隔时间24小时以内4例，1～3天4例，3天以上9例。术后痊愈16例，死亡1例。
3 讨论
腹部外伤中以脾破裂最为常见，本组脾破裂共8例，其中4例术后并发再出血。分析原因为：①脾蒂、胰尾处理不当。本组有2例因将脾蒂、脾动静脉连同胰尾一并结扎与缝扎，术后数小时因组织缺血软化，结扎线松脱出血。②脾周韧带处理不当，尤其是脾胃韧带位置较深，术中暴露困难，胃短动脉易回缩，若单纯结扎，术后因胃饱胀结扎线易滑脱。我们认为结扎脾蒂应尽量靠近脾门，勿伤及胰尾；结扎时第一道宜用粗丝线，且松紧度适当，以免血管割裂，第二道线用细丝线缝扎，必要时还可将脾动脉及分支找出再予结扎，对胃短动脉应予缝扎。③脾修补止血不确切。
, 百拇医药
脾外伤常伴胰腺及左肾损伤，因忽视探查与相应处理而成为再手术的重要原因。本组有2例合并有胰体尾损伤，因胰瘘、腹膜炎再次手术予清创，胰周、腹腔引流。考虑到胰外伤的各种并发症大多与局部渗血、胰液外渗及胰腺腹腔继发感染有关。因此，彻底止血，充分有效的腹腔及胰周间隙引流是保证胰外伤及手术部位、各种吻合口良好愈合，防治并发症的重要措施〔1〕。本组有2例术中漏诊合并有左肾挫裂伤，而再次手术行左肾切除，其中1例因休克时间过长，术后出现MSOF死亡，实属教训。
肝破裂术后并发症主要为出血和胆瘘。本组3例肝破裂均为Moorw分级Ⅲ～Ⅳ〔2〕，跨越肝叶、段裂口深超过3 cm。有学者认 ，胆瘘患者一般不急于早期再手术，只要引流通畅，胆外漏经数周或数月，瘘腔与功能性胆管相通，可自行闭合〔3〕。本例患者若引流充分，可避免再手术。
肠破裂再次手术原因主要是肠瘘，腹腔脓肿，继而肠粘连梗阻。刀刺伤肠破裂极易漏诊，本组有2例系首次粘连梗阻。刀刺伤肠破裂极易漏认，本组有2例系首次手术探查漏诊所致。腹壁刀刺伤经扩创探查仍难排除腹内脏器损伤者，行腹腔灌洗术，即可早期发现病情(阳性率达90%以上〔4〕)，又可避免不必要的剖腹手术。肠破裂行修补术应证实创缘有良好的血运方可进行，若伴有系膜挫裂伤及多处破裂集中在一小段肠管上，宜行部分肠段切除，以免发生肠瘘。
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麻醉效果不佳，暴露困难，易使探查不够充分，对于腹部外伤，尤其是多发伤，全身麻醉应为首选。关腹前的再次检查及彻底止血十分重要。
本组有1例就是合并有血吸虫病肝硬化，因肠系膜及腹直肌伤口渗血不止而再手术。由于大出血而大量输血，使凝血因子丢失、消耗及稀释，FV、FVII、FIX及血小板减少也易致手术渗血。对于此类病人，宜输新鲜全血。
腹部外伤常合并其它多处伤，患者多处于高消耗高代谢状态。腹腔广泛炎症渗出和较长时间的禁食及胃肠减压，使患者丢失大量体液及蛋白质，病人全身情况极差。因而适时补充营养，改善病人全身情况，增强机体抵抗力，减少机体组织蛋白分解消耗，促进创伤及手术伤口愈合十分重要。TPN或要素饮食可达上述要求。尤其是胰腺损伤，胰瘘患者，还可抑制胰腺分泌，有利于胰腺创伤及炎症恢复，对防治胰瘘、肠瘘及其它病发症亦有重要作用〔5〕。
参考文献
, 百拇医药
1 黄志强主编.现代腹部外科学.第一版.长沙：湖南科学技术出版社，1995.562
2 Cogbill TH，Moore EE，Jurkorich GJ, et al. Severe hepatic trauma a multicenter experience with 1335 liver injures. J Trauma, 1998,28:1433
3 叶超平，陈骥，等.肝门区严重损伤的再手术.中华创伤杂志，1997，13(4)：246-247
4 裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.406
5 Grant JP,et al. Toyal parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg,1984,200:627
(收稿：1998-05-19，修回：1999-02-10), 百拇医药
单位：梁 伟 何年安 王高生:安徽省立医院(合肥，230001)；安松平：安徽省宿松县中医院
关键词：
中国急救医学990520 腹部外伤病情多较危重，可导致严重后果。我院1988年元月～1997年6月共收治腹部外伤762例，其中剖腹手术745例，因术后严重并发症再次手术17例，占外伤剖腹手术的2.28%，现总结分析如下。
1 资料与方法
17例再手术病人中男16例，女1例，年龄15～60岁，平均29岁。车祸伤6例，钝器伤4例，刀刺伤4例，坠落伤3例。脾破裂8例，占47.1%(8/17)，肠破裂6例，占35.3%(6/17)，肝破裂3例，占17.6%(3/17)。9例合并一种或多种脏器损伤，其中骨盆骨折3例，肋骨骨折4例(伴血胸2例)，肾挫裂伤2例，腹膜后血肿4例，脑挫伤1例。创伤评分(AIS90～ISS法)为9～36分，平均每例21.3分。首次手术气管内麻醉7例，硬膜外麻醉9例，局麻1例。首次手术方式：脾切除6例，脾修补2例，肠修补4例，部分肠切除1例，肝破裂修补2例，肝ⅥⅦⅧ段切除1例，腹壁清创术1例。
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2 结果
术后腹腔大出血、休克8例，胰瘘伴腹腔脓肿4例，肠瘘4例，胆漏腹膜炎2例，粘连性肠梗阻1例，主要由于术中探查不仔细，术式及止血方法不当及忽视术后营养支持所致。再手术与首次手术相隔时间24小时以内4例，1～3天4例，3天以上9例。术后痊愈16例，死亡1例。
3 讨论
腹部外伤中以脾破裂最为常见，本组脾破裂共8例，其中4例术后并发再出血。分析原因为：①脾蒂、胰尾处理不当。本组有2例因将脾蒂、脾动静脉连同胰尾一并结扎与缝扎，术后数小时因组织缺血软化，结扎线松脱出血。②脾周韧带处理不当，尤其是脾胃韧带位置较深，术中暴露困难，胃短动脉易回缩，若单纯结扎，术后因胃饱胀结扎线易滑脱。我们认为结扎脾蒂应尽量靠近脾门，勿伤及胰尾；结扎时第一道宜用粗丝线，且松紧度适当，以免血管割裂，第二道线用细丝线缝扎，必要时还可将脾动脉及分支找出再予结扎，对胃短动脉应予缝扎。③脾修补止血不确切。
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脾外伤常伴胰腺及左肾损伤，因忽视探查与相应处理而成为再手术的重要原因。本组有2例合并有胰体尾损伤，因胰瘘、腹膜炎再次手术予清创，胰周、腹腔引流。考虑到胰外伤的各种并发症大多与局部渗血、胰液外渗及胰腺腹腔继发感染有关。因此，彻底止血，充分有效的腹腔及胰周间隙引流是保证胰外伤及手术部位、各种吻合口良好愈合，防治并发症的重要措施〔1〕。本组有2例术中漏诊合并有左肾挫裂伤，而再次手术行左肾切除，其中1例因休克时间过长，术后出现MSOF死亡，实属教训。
肝破裂术后并发症主要为出血和胆瘘。本组3例肝破裂均为Moorw分级Ⅲ～Ⅳ〔2〕，跨越肝叶、段裂口深超过3 cm。有学者认 ，胆瘘患者一般不急于早期再手术，只要引流通畅，胆外漏经数周或数月，瘘腔与功能性胆管相通，可自行闭合〔3〕。本例患者若引流充分，可避免再手术。
肠破裂再次手术原因主要是肠瘘，腹腔脓肿，继而肠粘连梗阻。刀刺伤肠破裂极易漏诊，本组有2例系首次粘连梗阻。刀刺伤肠破裂极易漏认，本组有2例系首次手术探查漏诊所致。腹壁刀刺伤经扩创探查仍难排除腹内脏器损伤者，行腹腔灌洗术，即可早期发现病情(阳性率达90%以上〔4〕)，又可避免不必要的剖腹手术。肠破裂行修补术应证实创缘有良好的血运方可进行，若伴有系膜挫裂伤及多处破裂集中在一小段肠管上，宜行部分肠段切除，以免发生肠瘘。
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麻醉效果不佳，暴露困难，易使探查不够充分，对于腹部外伤，尤其是多发伤，全身麻醉应为首选。关腹前的再次检查及彻底止血十分重要。
本组有1例就是合并有血吸虫病肝硬化，因肠系膜及腹直肌伤口渗血不止而再手术。由于大出血而大量输血，使凝血因子丢失、消耗及稀释，FV、FVII、FIX及血小板减少也易致手术渗血。对于此类病人，宜输新鲜全血。
腹部外伤常合并其它多处伤，患者多处于高消耗高代谢状态。腹腔广泛炎症渗出和较长时间的禁食及胃肠减压，使患者丢失大量体液及蛋白质，病人全身情况极差。因而适时补充营养，改善病人全身情况，增强机体抵抗力，减少机体组织蛋白分解消耗，促进创伤及手术伤口愈合十分重要。TPN或要素饮食可达上述要求。尤其是胰腺损伤，胰瘘患者，还可抑制胰腺分泌，有利于胰腺创伤及炎症恢复，对防治胰瘘、肠瘘及其它病发症亦有重要作用〔5〕。
参考文献
, 百拇医药
1 黄志强主编.现代腹部外科学.第一版.长沙：湖南科学技术出版社，1995.562
2 Cogbill TH，Moore EE，Jurkorich GJ, et al. Severe hepatic trauma a multicenter experience with 1335 liver injures. J Trauma, 1998,28:1433
3 叶超平，陈骥，等.肝门区严重损伤的再手术.中华创伤杂志，1997，13(4)：246-247
4 裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.406
5 Grant JP,et al. Toyal parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann Surg,1984,200:627
(收稿：1998-05-19，修回：1999-02-10), 百拇医药