小儿重型肝炎预后的影响因素
作者：江晓平 余鑫之
单位：安徽医科大学附属医院传染科(合肥，230022)
关键词：
中国急救医学990515 小儿感染肝炎病毒后一般病情相对轻，重型肝炎发生率低[1]。以往对重型肝炎预后的估计及死因分析多建立在总体病例的基础上，患者中绝大多数为14岁以上者[2～5]。本文分析了15年来收治的小儿重型病毒性肝炎存活与死亡的影响因素，并结合文献与非儿童组比较，以期为临床小儿重型肝炎的病情判断、预后估计及疗效评价提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例资料 54例小儿重型肝炎系我院1983年以来的住院患者。年龄3个月～14岁，男37岁，女17例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 根据1995年第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订的方案进行统一临床诊断分型，54例中急性重型肝炎(急重肝)18例(33.33%)，亚急性重型肝炎(亚重肝)28例(51.85%)，慢性重型肝炎(慢重肝)8例(14.82%)。
1.3 治疗方法 全部病例入院后均采用综合治疗措施。给予血浆、人体白蛋白、支链氨基酸、降血氨、止血、抗感染等支持对症治疗。
1.4 统计分析 各相关因素对病死率的影响，结果经χ2和t检验，并结合文献与非儿童组比较。
2 结果
2.1 年龄与病死率的关系 54例中婴儿组(<1岁)7例，病死6例(85.71%)；幼儿组(1～3岁)10例，病死7例(70%)；学龄前组(4～6岁)10例，病死5例(50%)；学龄组(7～14岁)27例，病死18例(66.67%)。婴幼儿组病死率(76.47%)显著高于学龄前和学龄组(62.16%)，两组比较P<0.01(χ2=9.16)。
, 百拇医药
2.2 临床类型与病死率的关系 急重肝18例病死17例(94.44%)，亚重肝28例病死12例(42.86%)，慢重肝8例病死7例(87.50%)。亚重肝与急重肝和慢重肝比较病死率显著为低，χ2=12.47和χ2=4.97，P<0.01和P<0.05。
2.3 器官衰竭数与病死率的关系 单纯肝衰竭者23例病死12例(52.17%)，两个以上器官衰竭者及其它严重感染和严重出血者31例病死24例(77.42%)，两组比较χ2=8.15，P<0.01。
2.4 外周血白细胞与病死率的关系 外周血白细胞≥14×109/L者26例，病死22例(84.62%)，另28例病死14例(50%)，两组比较χ2=7.26，P<0.01。
2.5 主要肝功能指标与病死率的关系见附表
, http://www.100md.com
附表 小儿重型肝炎存活与死亡组主要肝功指标比较(
±s) 例数
谷丙转氨酶(U/L)
血清总胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原活动度(%)
存活组 18
230.07±151.26
252.11±134.11
33±4.28
42.20±15.81
, 百拇医药
死亡组 36
299.91±42.31
221.45±104.62
32±5.27
22.5±14.14
t
1.5782
0.8700
0.4000
3.454
P
>0.05
, 百拇医药
>0.05
>0.05
<0.01
2.6 病原学与病死率的关系 12例乙型肝炎死亡8例(66.67%)，17例甲型肝炎死亡10例(58.82%)，5例甲乙重叠感染者死亡3例(60%)，丙型肝炎和CMV肝炎各1例均存活，9例非甲非乙肝炎死亡7例(77.78%)，另9例未检测或仅测乙型肝炎标志阴性未作统计。各组间病死率比较均无显著差异。
3 讨论
本组小儿重型肝炎总病死率为66.67%，与文献报告的成人组和总体组重型肝炎病死率相近[3，5]。重型肝炎在成人年龄愈大，预后愈差[4，5]。本文资料表明，在14岁以下儿童中，年龄愈小，病死率愈高，婴幼儿预后极差。此外，由于小儿慢重肝集中在学龄组，致使该年龄组病死率较学龄前组有增高趋势。
, http://www.100md.com
小儿急重肝占重型肝炎的33.33%，而慢重肝仅占14.82%，这正好与15岁以上组相反，亚重肝比例与非儿童组相似[3]。小儿急重肝预后较亚重肝差，与非儿童组相似，但慢重肝预后较差[3，4]。可能小儿由于生长发育的需要，一但病程迁延，更易引起严重营养失衡，多脏器受累，使病死率增高。
小儿重型肝炎可由各型肝炎病毒引起，甲型肝炎比例及病死率均较文献报告为高[5，6]，非甲非乙型肝炎病死率高达77.78%，与文献报告一致[6]。由于本文例数少，病原学类型与预后似无关。外周血白细胞≥14×109/L者病死率显著增高，提示肝细胞坏死严重，并有合并感染可能，预后差。因此白细胞显著增高可作为重型肝炎预后不良的指标。
由于小儿重型肝炎中急重肝比例大，急重肝大多在10日内死亡，此时胆红素尚未达到高峰，而亚重肝黄疸深，但存活率高，因而小儿重型肝炎仅以胆红素值不能估计预后，此点与文献报导黄疸愈深预后愈差不一致[3～6]。
, http://www.100md.com
凝血酶原由肝脏合成，半衰期短，本文存活与死亡组凝血酶原活动度差异非常显著，与文献非儿童组一致[3～6]。凝血酶原活动度能敏感地反映肝细胞坏死程度，可作为小儿重型肝炎较可靠的预后判断指标。
单纯肝衰竭者病死率(52.17%)显著低于两个以上器官衰竭者(77.42%)，提示小儿重型肝炎有并发症者预后不良。因此，防治并发症对降低病死率尤为重要。
参考文献
1 Fishman LN, Jonas MM, Lavine JE. Updata on viral hepatitis in children. Pediatr Clin North Am, 1996, 43(1)：57
2 梁扩寰主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995.428-449
, http://www.100md.com
3 李素容.重型病毒性肝炎的并发症及其预后因素分析(附227例临床分析).广西医学，1996，18(3)：241
4 吴秋叶，陈银石.108例重型肝炎预后因素分析.江西医药，1995，30(1)：35
5 Acharya SK, Dasarathy S, Kumer TL, et al. Fulminant hepatitis in a tropical population: clinical course, cause, and early predictors of outcome. Hepatology, 1996，23(6)：1448
6 O′Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, et al. Early indicators of prognosis in fulminant hapatic failure. Gastroenterology, 1989，97(2)：439
(收稿：1997-12-08，修回：1998-11-06), http://www.100md.com
单位：安徽医科大学附属医院传染科(合肥，230022)
关键词：
中国急救医学990515 小儿感染肝炎病毒后一般病情相对轻，重型肝炎发生率低[1]。以往对重型肝炎预后的估计及死因分析多建立在总体病例的基础上，患者中绝大多数为14岁以上者[2～5]。本文分析了15年来收治的小儿重型病毒性肝炎存活与死亡的影响因素，并结合文献与非儿童组比较，以期为临床小儿重型肝炎的病情判断、预后估计及疗效评价提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例资料 54例小儿重型肝炎系我院1983年以来的住院患者。年龄3个月～14岁，男37岁，女17例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 根据1995年第五次全国传染病寄生虫病学术会议修订的方案进行统一临床诊断分型，54例中急性重型肝炎(急重肝)18例(33.33%)，亚急性重型肝炎(亚重肝)28例(51.85%)，慢性重型肝炎(慢重肝)8例(14.82%)。
1.3 治疗方法 全部病例入院后均采用综合治疗措施。给予血浆、人体白蛋白、支链氨基酸、降血氨、止血、抗感染等支持对症治疗。
1.4 统计分析 各相关因素对病死率的影响，结果经χ2和t检验，并结合文献与非儿童组比较。
2 结果
2.1 年龄与病死率的关系 54例中婴儿组(<1岁)7例，病死6例(85.71%)；幼儿组(1～3岁)10例，病死7例(70%)；学龄前组(4～6岁)10例，病死5例(50%)；学龄组(7～14岁)27例，病死18例(66.67%)。婴幼儿组病死率(76.47%)显著高于学龄前和学龄组(62.16%)，两组比较P<0.01(χ2=9.16)。
, 百拇医药
2.2 临床类型与病死率的关系 急重肝18例病死17例(94.44%)，亚重肝28例病死12例(42.86%)，慢重肝8例病死7例(87.50%)。亚重肝与急重肝和慢重肝比较病死率显著为低，χ2=12.47和χ2=4.97，P<0.01和P<0.05。
2.3 器官衰竭数与病死率的关系 单纯肝衰竭者23例病死12例(52.17%)，两个以上器官衰竭者及其它严重感染和严重出血者31例病死24例(77.42%)，两组比较χ2=8.15，P<0.01。
2.4 外周血白细胞与病死率的关系 外周血白细胞≥14×109/L者26例，病死22例(84.62%)，另28例病死14例(50%)，两组比较χ2=7.26，P<0.01。
2.5 主要肝功能指标与病死率的关系见附表
, http://www.100md.com
附表 小儿重型肝炎存活与死亡组主要肝功指标比较(
±s) 例数谷丙转氨酶(U/L)
血清总胆红素(μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
凝血酶原活动度(%)
存活组 18
230.07±151.26
252.11±134.11
33±4.28
42.20±15.81
, 百拇医药
死亡组 36
299.91±42.31
221.45±104.62
32±5.27
22.5±14.14
t
1.5782
0.8700
0.4000
3.454
P
>0.05
, 百拇医药
>0.05
>0.05
<0.01
2.6 病原学与病死率的关系 12例乙型肝炎死亡8例(66.67%)，17例甲型肝炎死亡10例(58.82%)，5例甲乙重叠感染者死亡3例(60%)，丙型肝炎和CMV肝炎各1例均存活，9例非甲非乙肝炎死亡7例(77.78%)，另9例未检测或仅测乙型肝炎标志阴性未作统计。各组间病死率比较均无显著差异。
3 讨论
本组小儿重型肝炎总病死率为66.67%，与文献报告的成人组和总体组重型肝炎病死率相近[3，5]。重型肝炎在成人年龄愈大，预后愈差[4，5]。本文资料表明，在14岁以下儿童中，年龄愈小，病死率愈高，婴幼儿预后极差。此外，由于小儿慢重肝集中在学龄组，致使该年龄组病死率较学龄前组有增高趋势。
, http://www.100md.com
小儿急重肝占重型肝炎的33.33%，而慢重肝仅占14.82%，这正好与15岁以上组相反，亚重肝比例与非儿童组相似[3]。小儿急重肝预后较亚重肝差，与非儿童组相似，但慢重肝预后较差[3，4]。可能小儿由于生长发育的需要，一但病程迁延，更易引起严重营养失衡，多脏器受累，使病死率增高。
小儿重型肝炎可由各型肝炎病毒引起，甲型肝炎比例及病死率均较文献报告为高[5，6]，非甲非乙型肝炎病死率高达77.78%，与文献报告一致[6]。由于本文例数少，病原学类型与预后似无关。外周血白细胞≥14×109/L者病死率显著增高，提示肝细胞坏死严重，并有合并感染可能，预后差。因此白细胞显著增高可作为重型肝炎预后不良的指标。
由于小儿重型肝炎中急重肝比例大，急重肝大多在10日内死亡，此时胆红素尚未达到高峰，而亚重肝黄疸深，但存活率高，因而小儿重型肝炎仅以胆红素值不能估计预后，此点与文献报导黄疸愈深预后愈差不一致[3～6]。
, http://www.100md.com
凝血酶原由肝脏合成，半衰期短，本文存活与死亡组凝血酶原活动度差异非常显著，与文献非儿童组一致[3～6]。凝血酶原活动度能敏感地反映肝细胞坏死程度，可作为小儿重型肝炎较可靠的预后判断指标。
单纯肝衰竭者病死率(52.17%)显著低于两个以上器官衰竭者(77.42%)，提示小儿重型肝炎有并发症者预后不良。因此，防治并发症对降低病死率尤为重要。
参考文献
1 Fishman LN, Jonas MM, Lavine JE. Updata on viral hepatitis in children. Pediatr Clin North Am, 1996, 43(1)：57
2 梁扩寰主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995.428-449
, http://www.100md.com
3 李素容.重型病毒性肝炎的并发症及其预后因素分析(附227例临床分析).广西医学，1996，18(3)：241
4 吴秋叶，陈银石.108例重型肝炎预后因素分析.江西医药，1995，30(1)：35
5 Acharya SK, Dasarathy S, Kumer TL, et al. Fulminant hepatitis in a tropical population: clinical course, cause, and early predictors of outcome. Hepatology, 1996，23(6)：1448
6 O′Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, et al. Early indicators of prognosis in fulminant hapatic failure. Gastroenterology, 1989，97(2)：439
(收稿：1997-12-08，修回：1998-11-06), http://www.100md.com