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编号:10252502
张锡纯中风病学术思想浅识
http://www.100md.com 《中国中医基础医学杂志》 1999年第5期
     作者:赵美丽

    单位:赵美丽(北京针灸骨伤学院 北京 100015)

    关键词:中风病;脑充血;脑贫血

    中国中医基础医学杂志990521 中图分类号 R255.2-09

    张锡纯,中国近代中西医汇通派主要代表人物之一,致力于沟通中西医学,主张以中医为主体,在《医学衷中参西录》中对于中风病从理论、机理、方药、预防等方面进行了论述,值得借鉴,概述如下:

    1 中西参合,阐发内风机制

    张氏认为,中风有内外、真中、类中之别。“然真中风证极少,类中风者极多,中风证百人之中真中风不过一二人。[1]”外中风是因正虚,邪入直透膜原而达脏腑所致,有表证,即所谓真中;内中风是指风从内生,内风煽动,无表证,即所谓类中,就是《内经》薄厥、煎厥、大厥之类。结合西学,煎厥乃忿怒激发肝中相火暴动挟气血而上冲脑部,并非肝风内动;大厥乃气血并走于上,必至脑中充血,血管破裂;薄厥乃脑中所宛之血,激薄其脑部。
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    2 辨证识因,有充血、贫血之别

    张氏认为:“人之全体运动皆脑髓神经司之”,而脑髓神经皆赖以“血之濡润”,“胸中宗气助血上行”。若气血逆乱,迫血上行则“脑中之血过多”,排挤脑髓神经,俾失所司。胸中大气不足,不能助血上行,则“脑中注血过少”,不能濡养脑髓神经而失其所司。所以张氏提出应当区别脑充血和脑贫血,“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部,而实有脑部充血与脑部贫血之殊”。张氏在分析其形成原因时肯定了河间五志过极动火猝中之论,虽外感激发,然有内风之基础,内外两热相并,遂致内风暴动。其治外感之热,不可散外感之风,借白虎汤而不用麻桂诸药,恐发表之药,助血上行,其理自明,东垣以“本气虚”立论,缘血随气流行,上气不足,气之上升者过少,则脑部贫血。所以言:“是则河间主火,为脑充血;东垣之主气,为脑贫血,一实一虚迥不同也。”

    3 治法方剂,当分轻重缓急

    张氏认为,中风一证,若属真中、外中,则有偏寒、偏热和无甚寒热之别,偏热则《金匮》风引汤;偏寒则自拟法,先以胡椒浓汁灌之,继以干姜、桂枝、当归调服,后则黄芪、乳香、没药收效;无甚寒热则搜风汤。若气虚偶为邪风所中,去人参,加蜈蚣、全蝎。若证实闭塞甚,或二便不通,或脉象郁涩,加大黄内通外散,仿防风通圣之意。若属类中、内中,则有脑充血和脑缺血之别。脑充血早期用镇肝熄风汤,中期起痿汤,晚期养脑利肢汤;脑贫血早期用加味补血汤,中期干颓汤,晚期补脑振痿汤。
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    4 药物选择紧扣病机,独具特点

    凡脑充血,宜镇肝降逆,滋补肾阴,清热通络。选镇肝熄风汤、起痿汤、养脑利肢汤为基础进行加减变化。如中风后大便燥结不行,多是“胃气不降,失其传导之职”所致,主张“当以通其大便为要务”,方以生赭石为主。阴虚便秘配用黑芝麻、柏子仁等,治以缓下;实热便秘,以赭石、大黄相配,或大承气汤,泻热峻下,使大便自然通顺,以减轻原发病灶。重用赭石、牛膝。盖赭石能降胃平肝镇安冲气,其质重坠下行之力又善通腑气而毫无开破之弊;牛膝善引上部之血热下行,“为治脑充血无上之妙品,此愚屡经试验而知,故敢贡诸医界”,参其所制之方,所治方案,凡此类证,赭石、牛膝均为重用之药,辄用至六钱或两许。每于引血下行之药中加以活血化瘀药,早期视病情酌加大黄,若身形脉象不甚壮实者,丹参、桃仁、红花、乳香、没药亦可酌情加入。组方之时,以镇敛肝火,宁熄内风,益阴潜阳,清胃降火为主,选用龙骨、牡蛎、白芍、生地、龟板、玄参,兼以宣通腑气,畅达经络之品为辅,选用川楝子、柏子仁[2]
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    凡脑贫血,宜补气养血,通经活络。则选加味补血汤、干颓汤、补脑振痿汤为基础加减变化。如中风后期肢体痿废偏枯,张氏认为多属“经络瘀塞,血脉不能流通”之故,主张在辨证用方之中加入桃仁、红花、三七等活血化瘀之品,以达“痿废者久瘀之经络自流通”之目的。若病程日久,肢体麻木不仁,屈伸不利等,主张以补气养血、化瘀通络之法,在振颓丸、振颓汤、补脑振痿汤中化裁变通。方中重用黄芪为君,倍用当归以升补,取当归补血汤之意。盖气升血亦升,气旺血生,脑髓得以濡养。龙眼肉、鹿角胶滋阴养血;丹参、乳香、地龙、FDA3虫等通气活血,以化经络之郁滞;又用麝香、梅片以通窍开闭;甘松助心运血且调养神经;制马钱子能启动脑髓,使之灵活。若因“色欲过度,其脑髓必空”之头重目眩,或猝然昏厥,知觉运动俱废等,又可配胡桃肉,大补脑髓;鹿角胶以通督脉;山萸肉、枸杞子以补益肝肾,滋补化源等[3]。张氏认为,只有脑髓充足,则“脑中贫血之病自易愈也”。对中风的这些治疗原则,皆为补前人之未备,足堪后学之师法。

    5 未病先防,窥风引之奥义
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    中风病发病急促,似难以预防,缘不知病之来皆预有朕兆。张氏认为,脑充血证的朕兆出现较其他病证尤为显著,且在数月之前,或数年之前。他具体地总结了内风先兆的临床表现,并提出了内风先兆的诊断标准及防治方法。如果患者具备了下述症状的第一条,再具备二至五条中之一二条,即可诊断为内风先兆(脑充血型)。①其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无和缓之意。②其头目时常眩晕,或觉脑中昏愦,多健忘,或常觉疼,或耳聋目胀。③胃中时觉有气上冲,阻塞饮食下行;或有气起自下焦,上行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀,言语不利,或口眼歪斜,或半身似有麻木不遂,或行动脚踏不移,时欲眩仆,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮。其病因病机是肝肾阴虚,水不涵木,肝失条达,肝气挟冲胃之气上逆,气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳,平肝降逆,引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主,以龙牡平肝潜阳为辅,生地、山药、白芍滋补肝肾之阴,柏子仁养心安神为佐,诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效,直中病机,故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈。”《金匮》风引汤除热瘫痫,明其病因热而得,其证类似脑充血也。张氏分析认为:“方用石药之味,多系寒凉之品,虽有干姜、桂枝之辛热,而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用,药性混合,仍以凉论。且诸石皆下沉,大黄性尤下降,原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用,善敛冲气,与桂枝同用,善平肝气。”该方虽名风引,而未尝用祛风之药,恐后世不明方中之意,以致误解,方拟之建瓴汤,实窃师风引汤之义也。后世在其基础上加减,就是我们现在常用的镇肝熄风汤。
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    综观张氏的中风病学术观点,不仅见解独到,更主要的在于结合实际,吸收新知,贯通中西医理论。这或许正是张氏中风病学术思想对后世更值得借鉴之处。

    作者简介:赵美丽,女,35岁,医学硕士,主治医师,在北京针灸骨伤学院教务科工作。

    参考文献

    [1] 文中引文未注序号者均为《医学衷中参西录》内容.

    [2] 康亚国.张锡纯对中风治疗的贡献.陕西中医函授 1990;(2);20~21

    [3] 王发渭.张寿甫的中风论及其辨治初探.陕西中医 1990;(6):281~282

    (收稿日期 1998—07—16 修回日期 1999—01—24), 百拇医药