第18届美国器官移植学会年会概况
作者：徐 达 刘 永 周佩军 张善中
单位：上海第一人民医院肾脏移植中心(上海，200080)
关键词：器官移植；学会年会；信息报道
肾脏病与透析肾移值杂志990528
第18届美国器官移植学会年会于1999年5月15～19日在芝加哥召开。今年年会扩大了学科范围，使参加会议的论文和人数比1998年第17届年会增加26%。与会代表约3000人；大会交流论文1065篇。现将年会有关肾脏移植方面的主要论述综述如下：
1 缺血再灌注损伤
缺血再灌注损伤可导致白细胞粘附血管内皮，引发间质浸润和炎症反应。Dragun等在大鼠肾移植实验中发现，术后2天内肾实质的血管内皮细胞次序表达多种粘附分子(P-selectin，ICAM-1，VCAM-1，PECAM-1等等)，同时周围的肾实质次序出现多种炎症细胞浸润，它们的强度受冷缺血时间影响。因此粘附分子参与了缺血再灌注损伤。Chen等在灌洗液中加入ICAM-1抗敏的寡脱氧核苷酸序列IP-9125，它可识别ICAM-1的mRNA 3′端序列，阻断翻译过程，减少ICAM-1表达。在大鼠肾移植实验中发现，IP-9125(2.5 g/L)可减少内皮细胞ICAM-1表达，提高术后GFR，降低Cr水平。Chen等认为，IP-9125可用于保护移植肾，减轻缺血再灌注损伤，预防移植肾术后原发无功能发生。
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Yun等发现，缺血再灌注损伤可导致巨噬细胞炎症蛋白-2(MIP-2)和单核细胞趋化蛋白-1/JE(MCP-1/JE)表达，引发单核细胞和中性粒细胞间质浸润。这两种蛋白都属于CC因子家族。Pratschke等发现，缺血再灌注损伤时，CCR1(CC因子受体)阳性的中性粒细胞聚集在肾小管管周血管丛中，并有粘附血管内皮和浸润间质现象。若洗脱此种细胞，则可减轻再灌注损伤，保护移植肾。因此CC因子及其受体参与了单核细胞和中性粒细胞趋化过程。
缺血再灌注损伤不仅可导致移植肾原发无功能，也可增加移植肾急性和慢性排斥发生的机率。有报道，自身免疫性疾病患者的抗原呈递细胞表面MHC-Ⅱ类分子的抗原结合沟中可提取到HSP70。Samaniego等发现，缺血损伤可导致HSP70特异性抗体的产生和淋巴增殖反应的发生。他们认为：应激、感染、排斥和药物毒性均能导致HSP表达，对HSP致敏可能是导致移植脏器免疫损伤的原因。
Asderakis等分析IFN-γ基因变异发现，具有allele＃2的肾移植患者不易发生原发无功能。此类患者的细胞体外培养时，能合成更多IFN-γ。他们认为：IFN-γ可激活NO合成酶，NO信使对缺血再灌注损伤有保护作用。
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2 化学趋化因子
Fractalkine属CX3C因子家族，于1997年发现。它是一种跨膜分子，由内皮细胞和上皮细胞表达，参于炎症细胞趋化、粘附和激活。Robinson等报道，发生急性排斥时，移植肾血管内皮细胞和小管上皮细胞Fractalkine表达上调，这使CX3C因子受体阳性的细胞与这类组织亲合力增加。Cockwell等发现，Fractalkine的表达可受IL-1β和TNF-α调控。
Koga等发现，发生急性排斥时，干扰素诱导蛋白-10(IP-10)和γ干扰素诱导单核因子(Mig)表达增加，应用Mig抗血清后，中性粒细胞间质浸润受到完全抑制，移植物的存活得到改善。这两种蛋白都属于CXC因子家族，参与中性粒细胞趋化过程，它们的表达受IFN-γ调控。
CX3C因子、CXC因子和前面提到的CC因子均属化学趋化因子(chemokine)一类，同类的还有C因子。化学趋化因子和选择素、整合素、免疫球蛋白超家族等同属粘附分子一族。绝大多数化学趋化因子是小分子分泌蛋白，与化学趋化因子受体结合，参与免疫活动，完成信息传递。这些受体是跨膜的，G蛋白偶联的，但特异性不高，存在交叉。化学趋化因子的分类是依据半胱氨酸残基的数量和排列：C因子只有一个半胱氨酸残基，CC因子则有串联的两个，CXC因子则在两个半胱氨酸残基间可有任意一个氨基酸残基，CX3C因子则间隔有任意三个残基。CC因子和CXC因子是目前成员数最多，研究也最广泛的。其中CC因子不受IFN-γ调控，而CXC因子则相反；CC因子主要参与单核细胞趋化，而CXC因子主要参与中性粒细胞趋化。但这两点可能并不能涵盖化学趋化因子的方方面面。免疫系统是一个网络，还有很多复杂的调控关系等待着被认识。
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3 供 肾
高龄(>55岁)供肾可增加肾源。但Humar等指出，高龄供肾，术后原发无功能和急性排斥发生率升高，移植肾远期存活率下降。供体死于心脑血管意外，供体肾功能不佳，均是高危因素。因此高龄供肾，供体应有所选择。Crystine等分析年龄对供受体选择的影响后指出，高龄供肾宜选择高龄患者，反之高龄患者宜选择高龄供肾，如此的预后较好。因此高龄供肾，受体也应有所选择。
国外活体供肾较多。有报道，腹腔镜取肾，移植肾的损伤较剖腹取肾大，术后移植肾功能恢复也较慢。但Nogueira等通过2年的随访发现，这不影响肾移植的远期预后。腹腔镜取肾技术的改进将有助于保护移植肾，改善患者的早期预后。
Schnuelle等发现，尸体供肾，体循环停止前注射儿茶酚胺(多巴胺，去甲肾上腺素)可改善远期预后。他们认为：这与肾小腺能物质可使移植肾血管壁粘附分子表达下调有关。
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Garcia等报道，他们利用低温动脉灌注装置保存移植肾，等待边远地区患者赶赴移植中心。虽然设备昂贵，但是较普通冷藏取得较好预后。Kozaki也指出，缺血时间是影响近期预后的重要因素，而低温持续灌注保存有助改善术后肾功能。
4 病毒感染
由于免疫抑制治疗，移植患者容易罹患病毒感染，也可使原有病毒感染加重，且其治疗难度较大。
Sharma等报道，HCV感染患者肾移植后，肝病恶化，移植肾存活率受到影响，尤其伴有HBV感染时。但Roth等的前瞻性研究发现，HCV感染的终末期肾病患者，选择肾移植或维持透析，对肝病进展的影响差异不大，若考虑生活质量等因素，肾移植还较维持透析优越。因此HCV感染影响移植预后，但不是移植的绝对禁忌。
30%～50%的患者移植术后发生CMV感染。CMV感染，急性排斥，慢性排斥，三者关系密切。但Humar等发现，只有存在急性排斥时，CMV感染才成为慢性排斥发生的高危因素。他们认为：CMV感染限制了抗排斥药物应用，使急性排斥不能有效治疗，因此慢性排斥发生率上升。所以CMV感染与慢性排斥及远期预后有一定联系，CMV感染应受到重视。ganciclovir是防治CMV感染的常用药物。Turgeon等联合应用ganciclovir和粒细胞集落刺激因子(G-GSF)治疗CMV感染发现，G-GSF可增强ganciclovir疗效，并可纠治CMV感染及应用ganciclovir所致白细胞减少症。CMV感染预空(pre-emptive)治疗指：只对病毒活动指标阳性的患者进行抗病毒治疗。而预防性(prophylaxis)治疗指：对所有高危人群进行抗病毒治疗。因此进行预空治疗，需提供CMV活动的早期证据，此时病毒负荷量最少，疗效最好。Bakran等指出，目前没有一种指标是绝对可靠的，但多聚酶链反应(PCR)相对优越一些。
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5 近期急性排斥(AR)诊断和治疗的认识
快速、早期、无创及可重复性监测手段在临床工作中广泛展开，通过对移植受者外周血、尿液标本或是移植肾影像检查可获取大量极具诊断价值的指标。
加拿大Mintoba大学利用磁共振及红外线谱系分析尿液，可在2～30min内明确移植肾内有无炎性反应，敏感性为88%～91%，特异性为89%～95%，阳性诊断价值为89%～95%，缺点是对于AR与慢性排斥鉴别稍差。
基于β2微球蛋白(β2M)与MHC-Ⅰ类抗原共表达于所有类型免疫细胞上，Suthanthiran对外周血单核细胞(PBMC)中β2M mRNA表达水平测定，提示β2M是对AR诊断有益的无创性分子测定指标。o′connor将移植后血清β2M变化趋势分为四种类型加以研究，提示血清β2M是AR早期指标，对于移植物功能延迟恢复者尤为有用。即使对初期移植肾功能正常者，AR时54%患者β2M仍先于血肌酐(SCr)升高，有良好的诊断价值。
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对移植受者血清标本分析，NO与AR诊断及治疗后反应相关性最强。它先于SCr0～4天升高，治疗有效时常在3～5天内降低，通常情况下SCr需6天以上才有此变化。对于激素抵抗性难治性排斥，NO持续维持于高水平，除非OKT3能够有效逆转AR。此外对谷胱甘肽S转换酶(GSST)多态性分析，对于筛选AR易感患者，针对性治疗特异性患者提供一种可探索性的方法。但对于那些移植肾功能正常的边缘性亚临床AR，序贯性活检仍占主要地位。
目前临床试验提示针对IL-2R的单抗Zenapax，simulect与霉酚酸酯(MMF)联合应用能够有效防治AR的发生。初期试验中Zenapax 8周5剂疗法可安全地被术前、术后2周2剂替代。在高危人群中AR只有17%，低于Ⅲ期临床试验22%、28%的发生率。Cincinnati大学研究结果认为，2剂疗法时CsA和Tac(Tacrolimus)可延迟使用，直至移植物功能得到明显改善。
常规药物中，CsA在术后1年内若维持于250～350 μg/L较高浓度可减少AR发生率和严重程度，且不增加其肾毒性；维持治疗中加用骁悉可减少AR发生的频度；Tac免疫抑制作用强于CsA，但高血糖发生率高。Lovastatin不仅降血脂还具有免疫调节作用，降低AR发生，减少免疫抑制剂用量。对于活体供者术前使用儿茶酚胺类药物也可减少AR，原因可能在于肾上腺素类物质能够减少移植物内粘附分子(VCAM-1，E-selectin等)的表达。
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有鉴于复发性AR和迟发性AR对移植物长期存活的影响，Matas和Nickerson分别采用大样本多变量分析，总结认为：移植物功能延迟恢复(DGF)，血管性排斥或激素抵抗性排斥及6个月内AR，易于再发AR；而迟发性AR及DGF、早期临床型或亚临床型AR与CsA浓度相关。对于上述高危人群应采取更加积极治疗措施或新型免疫组合，减少AR发生的可能性。
6 慢性移植物失功原因及其干预
慢性移植物失功是一个多因素作用的过程，多变量统计分析显示影响移植物长期存活的主要原因有：①供者年龄大于40岁者，RR＝2.07。②急性排斥次数，≥2次时危险性显著增加，RR＝5.18。③移植物功能延长恢复，RR＝2.75。④环孢素浓度低下，特别是在术后3、6、12个月时对移植物长期存活影响尤为明显。
Matas及其同事的统计认为，免疫因素和非免疫因素在移植物丢失方面作用不均衡，免疫原性似乎占有更加重要的地位，表现为降低移植物急性排斥的发生率，可提高存活率，延长移植物半寿期(T1/2：9.3±0.9年→±11.2±1.7年)。Waaga实验进一步证实TCR-VβCD4+ Th1细胞在慢性移植物失功中起决定性作用，Th2细胞具有保护作用；UCLA研究也显示CD4+T细胞在慢性移植物血管病发生、发展中的核心地位。
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Cincinnati大学Manzoor小组研究认为：近年，由于对急性排斥早期病理诊断以及采取积极治疗措施，急性排斥发生的时机、次数和严重程度已不再是决定移植物长期存活的重要因素，相对而言，尸体供肾、每日超过2g的蛋白尿等非免疫因素对移植结果有明显影响。此外，对急性排斥后高血压的分析发现，对于长期存活者，进行性血压升高是移植物功能和人种的独立高危因素。
分子生物学水平研究，似乎有两类反应体系主导慢性移植物失功的发生、发展。一类为成纤维原性的，其中最具有代表性的细胞因子是转化生长因子-β(TGF-β)，它可引起细胞外基质如fibronectin、collegan等增加，导致间质纤维化。二类为内皮细胞损伤及反应性增殖，这类细胞因子可以是内皮细胞或者是浸润淋巴细胞分泌，如IL-1β、TNF-α、ET-1，作用于内皮细胞引发损伤，促进血管平滑肌细胞增殖和移行，加速内皮细胞衰老和凋亡，导致血管内膜增厚，管腔狭小、阻塞。
由于现行Calcineurin抑制剂可产生大量TGF-β，同时促进ET-1的形成，临床使用中缓慢递减环孢素浓度可降低移植肾细胞凋亡，延缓慢性移植物失功的发展。在对移植后3年患者实施环孢素血浓度减半，同时加用骁悉的试验中证实，此举措可稳定移植肾功能，防止慢性移植物失功的发生。雷帕霉素(Rapamycin)类药物联合使用环孢素可减轻移植物间质纤维化程度，但对炎性细胞浸润作用不大。
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免疫组合中加用骁悉，可以弥补激素作用的不足，抑制粘附分子的表达和IL-1β、IL-10、TNF-α反应，抑制慢性移植物失功的发展。Pravastatin不仅可以降低血中胆固醇防止血管硬化，还可通过抑制P21ras信号通路，促使Th2类细胞因子增加，上调Hemoxynase-1(HO-1)，阻止内皮细胞的损伤和慢性移植物失功。ET合成酶抑制剂phosphramidon(PA)，人工合成多肽Allotrap 1258及HO-1基因的转染尚在动物实验中。总之，对慢性移植物失功治疗目前尚无有效药物治疗，加强供者筛选和处理，适度免疫抑制，遏制移植物内过度炎性再塑性仍是目前根本治疗原则。
7 免疫抑制剂使用及其未来方向
在常规免疫抑制剂中，对环孢素作用以及与其它药物间的相互作用的研究进一步深入。Wisconsin大学的研究提示，TGF-β作为一个强效抗增殖分子构成了CsA、Tac、Rapamycin协同作用的分子基础，对于同种移植受者为避免Calcineurian抑制剂联合使用时毒性作用，可选用亚适剂量。Mattos比较CsA每日一次与二次用量对系统和肾内血流动力学的影响，发现一次用量可获得良好血流动力学结果，与二次用量副作用(含急性排斥次数)相比较无差异，不足之处是参加者较少。荷兰的Greogoor比较CsA对MMF作用影响时发现，移植后6个月起停用CsA，MMF血浓度逐步升高，3个月后可达停药前的2倍。说明长期使用CsA可降低MMF抑制作用，增加患者经济负担和药物相关性并发症的发生。Texas大学分析CsA+Rapamycin肾毒性机制时发现，Rapamycin不是直接对移植肾产生毒性作用，而是借助于提高CsA谷值浓度实现的。
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ERL080A是一种肠溶剂型的霉酚酸钠，口服后可达到有效血浓度，提高了胃肠道的耐受性。Schmouder研究720mg日剂量其生物利用度等价于1000mg骁悉作用，并表现为Tmax延长的趋势。VX-497则是针对于次黄嘌呤单磷酸脱氢酶(IMPDH)三维结构全新设计的一种新型免疫抑制剂，它克服以往IMPDH抑制剂需行肝肠循环的弊端，在Standford大学动物试验中可明显延长移植物存活时间，对血小板、白细胞和胃肠道无影响，证实是一种无毒、高效免疫抑制剂。
FTY720是第一个用于器官移植临床的myriocin类衍生物，在移植肾功能稳定受者的药物动力学试验中，FTY720在0.25～3.5mg剂量下，Cmax和AUC0-∞随剂量增加呈线性变化，T1/2可达100h，个体间差异小。Marino等对FTY720与淋巴细胞效应研究认为，在一室模型下，FTY720吸收过程存在较大个体差异，对淋巴细胞影响有赖于中央室浓度，回归于基线水平受到效应室的作用。瑞士Novartis研究中心发现，体外试验FTY720并不抑制T、B细胞功能，也不影响Th1/Th2类细胞因子的产生和B细胞抗体形成，与CsA、FK506及Rapamycin无明显协同作用；体内试验中，FTY720与CsA表现显著协同作用。提示FTY720有着与CsA、FK506不同的作用机制，进一步研究证实FTY720重点在于改变抗原特异性淋巴细胞在淋巴组织中的移行，对淋巴细胞功能没有直接的作用。
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Malonontitrilamides(MNAS)是Leflunomide活性代谢产物A77 1726的衍生物。它通过抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)活性阻断嘧啶从头合成，使淋巴细胞停止于细胞周期G1/S，阻止淋巴细胞的增殖。在各类移植模型中，能够有效预防和逆转急性排斥，延长异种移植物存活。
他莫昔芬(Tamoxifen)，雌激素拮抗剂，广泛应用于乳腺癌治疗。Harvard大学Frank研究提示，他莫昔芬可抑制多药耐药基因-1(MDR-1)产物P-gp的表达，从而抑制IL-2，IL-4，IFN-α的分泌，阻断T细胞增殖，发挥免疫抑制作用。CD483，1.25二羟维生素D3类似物，可以有效减少CsA、FK506、MMF及Rapamycin用量(具体机制不清)，防止毒性反应的发生。在小鼠多发性硬化等多种自身免疫性疾病治疗中显示协同抑制作用。
在生物制剂方面，除抗IL-2R单抗Zenapax/Simulect运用外，共刺激通路阻断剂(抗CD40L单抗、抗CD80单抗、抗CD86单抗)在小动物实验中显示良好苗头，显著延长移植物存活时间，甚至可以诱导免疫耐受。对抗CD3单抗人源化的处理，使得HuM291对淋巴细胞清除作用更加强烈，作用时间更长，副作用较少，避免细胞因子释放综合征的发生。此外，通过转染FasL、IL-4、CTLA4-Ig等凋亡相关因子和抑制性细胞因子，调节局部免疫环境的措施尚在试验中。
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8 免疫耐受及其诱导策略
通过阻断共刺激通路诱导免疫耐受依然引起重视。在小鼠动物试验中发现，以抗CD40L单抗阻断CD40/CD40L的相互作用，能显著延长胰岛细胞移植后排斥反应的发生；Newell等采用CTLA-4Ig有效地抑制心脏移植排斥反应，而不能抑制小肠移植后的排斥反应，认为是由于CTLA-4Ig不能有效抑制CD8+T细胞的免疫反应。波士顿一组研究发现，Rapamycin与移植前DST和抗CD154(CD40L)单抗能产生协同作用，防止自体及异体免疫反应，使小鼠胰岛细胞存活期延长。
CD40与其配体CD40L相互作用，在B细胞活化和抗体表型转换中起重要作用，同时阻断CD40L和CD3信号，可诱导CD4+T细胞活化后产生凋亡。因而受者细胞表达的CD40L在调节同种异体抗原反应中起重要作用。阻断CD40/CD40L的相互作用，如通过改变CD28和CTLA-4共刺激分子的表达而发挥效应。Grittin等还发现T细胞表面抗原41BB(CD137)与APC表面的特异性配体41BBL结合，可导致T细胞活化(在缺乏B7：CD28共刺激的同时)。采用一种融合蛋白A′-h41BBIg阻断41BB/41BBL的相互作用，在体外试验中能显著降低PBMC对抗原的反应性。因而h41BBIg可在CTLA-4Ig以外起辅助的阻断共刺激信号的作用。
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Ossevoort等研究发现，以抗CD80(B7-1)、抗CD86(B7-2)和抗CD40单抗联合使用阻断共刺激信号，可使猴子移植肾存活期延长。在单抗治疗期间未发现排斥反应及副作用，并且观察到：当采用三种单抗联合应用时，产生封闭抗体的时间显著延长。这表明了CD40单抗同时对B细胞产生了显著抑制。早期在啮齿类动物进行的试验显示，同时阻断B7：CD28和CD40/CD40L共刺激信号，能产生供者抗原特异性的耐受状态。而灵长类动物进行的试验未能诱导产生持久的免疫耐受状态。但显示这一方法可在器官移植临床作为一种安全、有效的新型免疫抑制方法的潜在价值。
Lehmann等研究表明，在大鼠采用基因转染技术导入Th2细胞因子基因或Th1细胞抑制基因，并使Th2细胞因子表达，可在高反应组的心脏移植中抑制急性排斥反应。采用一种能长期发挥作用的IL-4Ig融合蛋白，在体内能有效促成TH1-Th2的免疫偏离，发现在小鼠采用清除性抗CD-4单抗诱导耐受时，需IL-4的参与。哈佛大学的一组研究显示，在金黄地鼠—大鼠异种移植发现Th2细胞在延长移植物存活中起重要作用，可能Th2细胞可诱导一些保护性基因的表达(如HO-1)。
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Schiller等在大鼠心脏移植模型发现，供者的肝脏内的过路白细胞，能导致供者抗原特异性免疫耐受。可能由供者MHC-Ⅰ类分子参与作用，并通过建立Th2优势而维持耐受状态。因而在其它器官移植的同时，移植供者肝细胞可能有利于诱导供者特异性免疫耐受的建立。
Wisconsin大学的研究发现，在2例停用免疫抑制剂的肾移植受者，以其外周血分离的供者来源细胞(采用供者HLA-B特异的单抗免疫磁珠法分离)，发现这些供者来源的少量细胞能抑制针对供者细胞的细胞毒性反应；但在慢性排斥反应中却不具备这种抑制作用。
此外，器官移植后长期存活受者的免疫低反应状态亦引起重视。即移植物-受者免疫系统通过长期的相互作用，免疫反应程度不断降低，移植物被接受。这一低反应状态具有供者抗原特异性。但研究方法仍局限于免疫偏向状态，尚难以揭示其内在的发生机制。因而主动诱导产生这种供者抗原特异性低反应状态，是一个值得引起重视的研究方向。
(1999-08-02收稿), http://www.100md.com
单位：上海第一人民医院肾脏移植中心(上海，200080)
关键词：器官移植；学会年会；信息报道
肾脏病与透析肾移值杂志990528
第18届美国器官移植学会年会于1999年5月15～19日在芝加哥召开。今年年会扩大了学科范围，使参加会议的论文和人数比1998年第17届年会增加26%。与会代表约3000人；大会交流论文1065篇。现将年会有关肾脏移植方面的主要论述综述如下：
1 缺血再灌注损伤
缺血再灌注损伤可导致白细胞粘附血管内皮，引发间质浸润和炎症反应。Dragun等在大鼠肾移植实验中发现，术后2天内肾实质的血管内皮细胞次序表达多种粘附分子(P-selectin，ICAM-1，VCAM-1，PECAM-1等等)，同时周围的肾实质次序出现多种炎症细胞浸润，它们的强度受冷缺血时间影响。因此粘附分子参与了缺血再灌注损伤。Chen等在灌洗液中加入ICAM-1抗敏的寡脱氧核苷酸序列IP-9125，它可识别ICAM-1的mRNA 3′端序列，阻断翻译过程，减少ICAM-1表达。在大鼠肾移植实验中发现，IP-9125(2.5 g/L)可减少内皮细胞ICAM-1表达，提高术后GFR，降低Cr水平。Chen等认为，IP-9125可用于保护移植肾，减轻缺血再灌注损伤，预防移植肾术后原发无功能发生。
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Yun等发现，缺血再灌注损伤可导致巨噬细胞炎症蛋白-2(MIP-2)和单核细胞趋化蛋白-1/JE(MCP-1/JE)表达，引发单核细胞和中性粒细胞间质浸润。这两种蛋白都属于CC因子家族。Pratschke等发现，缺血再灌注损伤时，CCR1(CC因子受体)阳性的中性粒细胞聚集在肾小管管周血管丛中，并有粘附血管内皮和浸润间质现象。若洗脱此种细胞，则可减轻再灌注损伤，保护移植肾。因此CC因子及其受体参与了单核细胞和中性粒细胞趋化过程。
缺血再灌注损伤不仅可导致移植肾原发无功能，也可增加移植肾急性和慢性排斥发生的机率。有报道，自身免疫性疾病患者的抗原呈递细胞表面MHC-Ⅱ类分子的抗原结合沟中可提取到HSP70。Samaniego等发现，缺血损伤可导致HSP70特异性抗体的产生和淋巴增殖反应的发生。他们认为：应激、感染、排斥和药物毒性均能导致HSP表达，对HSP致敏可能是导致移植脏器免疫损伤的原因。
Asderakis等分析IFN-γ基因变异发现，具有allele＃2的肾移植患者不易发生原发无功能。此类患者的细胞体外培养时，能合成更多IFN-γ。他们认为：IFN-γ可激活NO合成酶，NO信使对缺血再灌注损伤有保护作用。
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2 化学趋化因子
Fractalkine属CX3C因子家族，于1997年发现。它是一种跨膜分子，由内皮细胞和上皮细胞表达，参于炎症细胞趋化、粘附和激活。Robinson等报道，发生急性排斥时，移植肾血管内皮细胞和小管上皮细胞Fractalkine表达上调，这使CX3C因子受体阳性的细胞与这类组织亲合力增加。Cockwell等发现，Fractalkine的表达可受IL-1β和TNF-α调控。
Koga等发现，发生急性排斥时，干扰素诱导蛋白-10(IP-10)和γ干扰素诱导单核因子(Mig)表达增加，应用Mig抗血清后，中性粒细胞间质浸润受到完全抑制，移植物的存活得到改善。这两种蛋白都属于CXC因子家族，参与中性粒细胞趋化过程，它们的表达受IFN-γ调控。
CX3C因子、CXC因子和前面提到的CC因子均属化学趋化因子(chemokine)一类，同类的还有C因子。化学趋化因子和选择素、整合素、免疫球蛋白超家族等同属粘附分子一族。绝大多数化学趋化因子是小分子分泌蛋白，与化学趋化因子受体结合，参与免疫活动，完成信息传递。这些受体是跨膜的，G蛋白偶联的，但特异性不高，存在交叉。化学趋化因子的分类是依据半胱氨酸残基的数量和排列：C因子只有一个半胱氨酸残基，CC因子则有串联的两个，CXC因子则在两个半胱氨酸残基间可有任意一个氨基酸残基，CX3C因子则间隔有任意三个残基。CC因子和CXC因子是目前成员数最多，研究也最广泛的。其中CC因子不受IFN-γ调控，而CXC因子则相反；CC因子主要参与单核细胞趋化，而CXC因子主要参与中性粒细胞趋化。但这两点可能并不能涵盖化学趋化因子的方方面面。免疫系统是一个网络，还有很多复杂的调控关系等待着被认识。
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3 供 肾
高龄(>55岁)供肾可增加肾源。但Humar等指出，高龄供肾，术后原发无功能和急性排斥发生率升高，移植肾远期存活率下降。供体死于心脑血管意外，供体肾功能不佳，均是高危因素。因此高龄供肾，供体应有所选择。Crystine等分析年龄对供受体选择的影响后指出，高龄供肾宜选择高龄患者，反之高龄患者宜选择高龄供肾，如此的预后较好。因此高龄供肾，受体也应有所选择。
国外活体供肾较多。有报道，腹腔镜取肾，移植肾的损伤较剖腹取肾大，术后移植肾功能恢复也较慢。但Nogueira等通过2年的随访发现，这不影响肾移植的远期预后。腹腔镜取肾技术的改进将有助于保护移植肾，改善患者的早期预后。
Schnuelle等发现，尸体供肾，体循环停止前注射儿茶酚胺(多巴胺，去甲肾上腺素)可改善远期预后。他们认为：这与肾小腺能物质可使移植肾血管壁粘附分子表达下调有关。
, http://www.100md.com
Garcia等报道，他们利用低温动脉灌注装置保存移植肾，等待边远地区患者赶赴移植中心。虽然设备昂贵，但是较普通冷藏取得较好预后。Kozaki也指出，缺血时间是影响近期预后的重要因素，而低温持续灌注保存有助改善术后肾功能。
4 病毒感染
由于免疫抑制治疗，移植患者容易罹患病毒感染，也可使原有病毒感染加重，且其治疗难度较大。
Sharma等报道，HCV感染患者肾移植后，肝病恶化，移植肾存活率受到影响，尤其伴有HBV感染时。但Roth等的前瞻性研究发现，HCV感染的终末期肾病患者，选择肾移植或维持透析，对肝病进展的影响差异不大，若考虑生活质量等因素，肾移植还较维持透析优越。因此HCV感染影响移植预后，但不是移植的绝对禁忌。
30%～50%的患者移植术后发生CMV感染。CMV感染，急性排斥，慢性排斥，三者关系密切。但Humar等发现，只有存在急性排斥时，CMV感染才成为慢性排斥发生的高危因素。他们认为：CMV感染限制了抗排斥药物应用，使急性排斥不能有效治疗，因此慢性排斥发生率上升。所以CMV感染与慢性排斥及远期预后有一定联系，CMV感染应受到重视。ganciclovir是防治CMV感染的常用药物。Turgeon等联合应用ganciclovir和粒细胞集落刺激因子(G-GSF)治疗CMV感染发现，G-GSF可增强ganciclovir疗效，并可纠治CMV感染及应用ganciclovir所致白细胞减少症。CMV感染预空(pre-emptive)治疗指：只对病毒活动指标阳性的患者进行抗病毒治疗。而预防性(prophylaxis)治疗指：对所有高危人群进行抗病毒治疗。因此进行预空治疗，需提供CMV活动的早期证据，此时病毒负荷量最少，疗效最好。Bakran等指出，目前没有一种指标是绝对可靠的，但多聚酶链反应(PCR)相对优越一些。
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5 近期急性排斥(AR)诊断和治疗的认识
快速、早期、无创及可重复性监测手段在临床工作中广泛展开，通过对移植受者外周血、尿液标本或是移植肾影像检查可获取大量极具诊断价值的指标。
加拿大Mintoba大学利用磁共振及红外线谱系分析尿液，可在2～30min内明确移植肾内有无炎性反应，敏感性为88%～91%，特异性为89%～95%，阳性诊断价值为89%～95%，缺点是对于AR与慢性排斥鉴别稍差。
基于β2微球蛋白(β2M)与MHC-Ⅰ类抗原共表达于所有类型免疫细胞上，Suthanthiran对外周血单核细胞(PBMC)中β2M mRNA表达水平测定，提示β2M是对AR诊断有益的无创性分子测定指标。o′connor将移植后血清β2M变化趋势分为四种类型加以研究，提示血清β2M是AR早期指标，对于移植物功能延迟恢复者尤为有用。即使对初期移植肾功能正常者，AR时54%患者β2M仍先于血肌酐(SCr)升高，有良好的诊断价值。
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对移植受者血清标本分析，NO与AR诊断及治疗后反应相关性最强。它先于SCr0～4天升高，治疗有效时常在3～5天内降低，通常情况下SCr需6天以上才有此变化。对于激素抵抗性难治性排斥，NO持续维持于高水平，除非OKT3能够有效逆转AR。此外对谷胱甘肽S转换酶(GSST)多态性分析，对于筛选AR易感患者，针对性治疗特异性患者提供一种可探索性的方法。但对于那些移植肾功能正常的边缘性亚临床AR，序贯性活检仍占主要地位。
目前临床试验提示针对IL-2R的单抗Zenapax，simulect与霉酚酸酯(MMF)联合应用能够有效防治AR的发生。初期试验中Zenapax 8周5剂疗法可安全地被术前、术后2周2剂替代。在高危人群中AR只有17%，低于Ⅲ期临床试验22%、28%的发生率。Cincinnati大学研究结果认为，2剂疗法时CsA和Tac(Tacrolimus)可延迟使用，直至移植物功能得到明显改善。
常规药物中，CsA在术后1年内若维持于250～350 μg/L较高浓度可减少AR发生率和严重程度，且不增加其肾毒性；维持治疗中加用骁悉可减少AR发生的频度；Tac免疫抑制作用强于CsA，但高血糖发生率高。Lovastatin不仅降血脂还具有免疫调节作用，降低AR发生，减少免疫抑制剂用量。对于活体供者术前使用儿茶酚胺类药物也可减少AR，原因可能在于肾上腺素类物质能够减少移植物内粘附分子(VCAM-1，E-selectin等)的表达。
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有鉴于复发性AR和迟发性AR对移植物长期存活的影响，Matas和Nickerson分别采用大样本多变量分析，总结认为：移植物功能延迟恢复(DGF)，血管性排斥或激素抵抗性排斥及6个月内AR，易于再发AR；而迟发性AR及DGF、早期临床型或亚临床型AR与CsA浓度相关。对于上述高危人群应采取更加积极治疗措施或新型免疫组合，减少AR发生的可能性。
6 慢性移植物失功原因及其干预
慢性移植物失功是一个多因素作用的过程，多变量统计分析显示影响移植物长期存活的主要原因有：①供者年龄大于40岁者，RR＝2.07。②急性排斥次数，≥2次时危险性显著增加，RR＝5.18。③移植物功能延长恢复，RR＝2.75。④环孢素浓度低下，特别是在术后3、6、12个月时对移植物长期存活影响尤为明显。
Matas及其同事的统计认为，免疫因素和非免疫因素在移植物丢失方面作用不均衡，免疫原性似乎占有更加重要的地位，表现为降低移植物急性排斥的发生率，可提高存活率，延长移植物半寿期(T1/2：9.3±0.9年→±11.2±1.7年)。Waaga实验进一步证实TCR-VβCD4+ Th1细胞在慢性移植物失功中起决定性作用，Th2细胞具有保护作用；UCLA研究也显示CD4+T细胞在慢性移植物血管病发生、发展中的核心地位。
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Cincinnati大学Manzoor小组研究认为：近年，由于对急性排斥早期病理诊断以及采取积极治疗措施，急性排斥发生的时机、次数和严重程度已不再是决定移植物长期存活的重要因素，相对而言，尸体供肾、每日超过2g的蛋白尿等非免疫因素对移植结果有明显影响。此外，对急性排斥后高血压的分析发现，对于长期存活者，进行性血压升高是移植物功能和人种的独立高危因素。
分子生物学水平研究，似乎有两类反应体系主导慢性移植物失功的发生、发展。一类为成纤维原性的，其中最具有代表性的细胞因子是转化生长因子-β(TGF-β)，它可引起细胞外基质如fibronectin、collegan等增加，导致间质纤维化。二类为内皮细胞损伤及反应性增殖，这类细胞因子可以是内皮细胞或者是浸润淋巴细胞分泌，如IL-1β、TNF-α、ET-1，作用于内皮细胞引发损伤，促进血管平滑肌细胞增殖和移行，加速内皮细胞衰老和凋亡，导致血管内膜增厚，管腔狭小、阻塞。
由于现行Calcineurin抑制剂可产生大量TGF-β，同时促进ET-1的形成，临床使用中缓慢递减环孢素浓度可降低移植肾细胞凋亡，延缓慢性移植物失功的发展。在对移植后3年患者实施环孢素血浓度减半，同时加用骁悉的试验中证实，此举措可稳定移植肾功能，防止慢性移植物失功的发生。雷帕霉素(Rapamycin)类药物联合使用环孢素可减轻移植物间质纤维化程度，但对炎性细胞浸润作用不大。
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免疫组合中加用骁悉，可以弥补激素作用的不足，抑制粘附分子的表达和IL-1β、IL-10、TNF-α反应，抑制慢性移植物失功的发展。Pravastatin不仅可以降低血中胆固醇防止血管硬化，还可通过抑制P21ras信号通路，促使Th2类细胞因子增加，上调Hemoxynase-1(HO-1)，阻止内皮细胞的损伤和慢性移植物失功。ET合成酶抑制剂phosphramidon(PA)，人工合成多肽Allotrap 1258及HO-1基因的转染尚在动物实验中。总之，对慢性移植物失功治疗目前尚无有效药物治疗，加强供者筛选和处理，适度免疫抑制，遏制移植物内过度炎性再塑性仍是目前根本治疗原则。
7 免疫抑制剂使用及其未来方向
在常规免疫抑制剂中，对环孢素作用以及与其它药物间的相互作用的研究进一步深入。Wisconsin大学的研究提示，TGF-β作为一个强效抗增殖分子构成了CsA、Tac、Rapamycin协同作用的分子基础，对于同种移植受者为避免Calcineurian抑制剂联合使用时毒性作用，可选用亚适剂量。Mattos比较CsA每日一次与二次用量对系统和肾内血流动力学的影响，发现一次用量可获得良好血流动力学结果，与二次用量副作用(含急性排斥次数)相比较无差异，不足之处是参加者较少。荷兰的Greogoor比较CsA对MMF作用影响时发现，移植后6个月起停用CsA，MMF血浓度逐步升高，3个月后可达停药前的2倍。说明长期使用CsA可降低MMF抑制作用，增加患者经济负担和药物相关性并发症的发生。Texas大学分析CsA+Rapamycin肾毒性机制时发现，Rapamycin不是直接对移植肾产生毒性作用，而是借助于提高CsA谷值浓度实现的。
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ERL080A是一种肠溶剂型的霉酚酸钠，口服后可达到有效血浓度，提高了胃肠道的耐受性。Schmouder研究720mg日剂量其生物利用度等价于1000mg骁悉作用，并表现为Tmax延长的趋势。VX-497则是针对于次黄嘌呤单磷酸脱氢酶(IMPDH)三维结构全新设计的一种新型免疫抑制剂，它克服以往IMPDH抑制剂需行肝肠循环的弊端，在Standford大学动物试验中可明显延长移植物存活时间，对血小板、白细胞和胃肠道无影响，证实是一种无毒、高效免疫抑制剂。
FTY720是第一个用于器官移植临床的myriocin类衍生物，在移植肾功能稳定受者的药物动力学试验中，FTY720在0.25～3.5mg剂量下，Cmax和AUC0-∞随剂量增加呈线性变化，T1/2可达100h，个体间差异小。Marino等对FTY720与淋巴细胞效应研究认为，在一室模型下，FTY720吸收过程存在较大个体差异，对淋巴细胞影响有赖于中央室浓度，回归于基线水平受到效应室的作用。瑞士Novartis研究中心发现，体外试验FTY720并不抑制T、B细胞功能，也不影响Th1/Th2类细胞因子的产生和B细胞抗体形成，与CsA、FK506及Rapamycin无明显协同作用；体内试验中，FTY720与CsA表现显著协同作用。提示FTY720有着与CsA、FK506不同的作用机制，进一步研究证实FTY720重点在于改变抗原特异性淋巴细胞在淋巴组织中的移行，对淋巴细胞功能没有直接的作用。
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Malonontitrilamides(MNAS)是Leflunomide活性代谢产物A77 1726的衍生物。它通过抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)活性阻断嘧啶从头合成，使淋巴细胞停止于细胞周期G1/S，阻止淋巴细胞的增殖。在各类移植模型中，能够有效预防和逆转急性排斥，延长异种移植物存活。
他莫昔芬(Tamoxifen)，雌激素拮抗剂，广泛应用于乳腺癌治疗。Harvard大学Frank研究提示，他莫昔芬可抑制多药耐药基因-1(MDR-1)产物P-gp的表达，从而抑制IL-2，IL-4，IFN-α的分泌，阻断T细胞增殖，发挥免疫抑制作用。CD483，1.25二羟维生素D3类似物，可以有效减少CsA、FK506、MMF及Rapamycin用量(具体机制不清)，防止毒性反应的发生。在小鼠多发性硬化等多种自身免疫性疾病治疗中显示协同抑制作用。
在生物制剂方面，除抗IL-2R单抗Zenapax/Simulect运用外，共刺激通路阻断剂(抗CD40L单抗、抗CD80单抗、抗CD86单抗)在小动物实验中显示良好苗头，显著延长移植物存活时间，甚至可以诱导免疫耐受。对抗CD3单抗人源化的处理，使得HuM291对淋巴细胞清除作用更加强烈，作用时间更长，副作用较少，避免细胞因子释放综合征的发生。此外，通过转染FasL、IL-4、CTLA4-Ig等凋亡相关因子和抑制性细胞因子，调节局部免疫环境的措施尚在试验中。
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8 免疫耐受及其诱导策略
通过阻断共刺激通路诱导免疫耐受依然引起重视。在小鼠动物试验中发现，以抗CD40L单抗阻断CD40/CD40L的相互作用，能显著延长胰岛细胞移植后排斥反应的发生；Newell等采用CTLA-4Ig有效地抑制心脏移植排斥反应，而不能抑制小肠移植后的排斥反应，认为是由于CTLA-4Ig不能有效抑制CD8+T细胞的免疫反应。波士顿一组研究发现，Rapamycin与移植前DST和抗CD154(CD40L)单抗能产生协同作用，防止自体及异体免疫反应，使小鼠胰岛细胞存活期延长。
CD40与其配体CD40L相互作用，在B细胞活化和抗体表型转换中起重要作用，同时阻断CD40L和CD3信号，可诱导CD4+T细胞活化后产生凋亡。因而受者细胞表达的CD40L在调节同种异体抗原反应中起重要作用。阻断CD40/CD40L的相互作用，如通过改变CD28和CTLA-4共刺激分子的表达而发挥效应。Grittin等还发现T细胞表面抗原41BB(CD137)与APC表面的特异性配体41BBL结合，可导致T细胞活化(在缺乏B7：CD28共刺激的同时)。采用一种融合蛋白A′-h41BBIg阻断41BB/41BBL的相互作用，在体外试验中能显著降低PBMC对抗原的反应性。因而h41BBIg可在CTLA-4Ig以外起辅助的阻断共刺激信号的作用。
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Ossevoort等研究发现，以抗CD80(B7-1)、抗CD86(B7-2)和抗CD40单抗联合使用阻断共刺激信号，可使猴子移植肾存活期延长。在单抗治疗期间未发现排斥反应及副作用，并且观察到：当采用三种单抗联合应用时，产生封闭抗体的时间显著延长。这表明了CD40单抗同时对B细胞产生了显著抑制。早期在啮齿类动物进行的试验显示，同时阻断B7：CD28和CD40/CD40L共刺激信号，能产生供者抗原特异性的耐受状态。而灵长类动物进行的试验未能诱导产生持久的免疫耐受状态。但显示这一方法可在器官移植临床作为一种安全、有效的新型免疫抑制方法的潜在价值。
Lehmann等研究表明，在大鼠采用基因转染技术导入Th2细胞因子基因或Th1细胞抑制基因，并使Th2细胞因子表达，可在高反应组的心脏移植中抑制急性排斥反应。采用一种能长期发挥作用的IL-4Ig融合蛋白，在体内能有效促成TH1-Th2的免疫偏离，发现在小鼠采用清除性抗CD-4单抗诱导耐受时，需IL-4的参与。哈佛大学的一组研究显示，在金黄地鼠—大鼠异种移植发现Th2细胞在延长移植物存活中起重要作用，可能Th2细胞可诱导一些保护性基因的表达(如HO-1)。
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Schiller等在大鼠心脏移植模型发现，供者的肝脏内的过路白细胞，能导致供者抗原特异性免疫耐受。可能由供者MHC-Ⅰ类分子参与作用，并通过建立Th2优势而维持耐受状态。因而在其它器官移植的同时，移植供者肝细胞可能有利于诱导供者特异性免疫耐受的建立。
Wisconsin大学的研究发现，在2例停用免疫抑制剂的肾移植受者，以其外周血分离的供者来源细胞(采用供者HLA-B特异的单抗免疫磁珠法分离)，发现这些供者来源的少量细胞能抑制针对供者细胞的细胞毒性反应；但在慢性排斥反应中却不具备这种抑制作用。
此外，器官移植后长期存活受者的免疫低反应状态亦引起重视。即移植物-受者免疫系统通过长期的相互作用，免疫反应程度不断降低，移植物被接受。这一低反应状态具有供者抗原特异性。但研究方法仍局限于免疫偏向状态，尚难以揭示其内在的发生机制。因而主动诱导产生这种供者抗原特异性低反应状态，是一个值得引起重视的研究方向。
(1999-08-02收稿), http://www.100md.com