蛛网膜下腔出血后脑室扩张及腰穿放液治疗的临床研究
作者：吕晓红 王雪 张铁岩 张朝民 杨立辉
单位：吕晓红 (130021 长春 白求恩医科大学一院神经内科)；王 雪 (长春市中心医院急诊科)；张铁岩 (长春市中心医院神经外科)；张朝民 杨立辉 (长春市中心医院神经内科)
关键词：蛛网膜下腔出血；脑室扩张；腰穿
中风与神经疾病杂志990520 摘 要 目的 降低蛛网膜下腔出血(SAH)病人的临床复发率及死亡率。方法 选用临床病人，随机分为两组，通过不同次数腰穿放液治疗观察临床表现。结果 两组病人在缓解剧烈头痛，降低再发率、死亡率、并发症等方面具有十分显著的差异，应用腰穿放液治疗者明显优于不使用方法才。结论 腰穿放液治疗蛛网膜下腔出血具有极高的临床应用价值，并值得广泛推广应用。
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科临床上的常见病、多发病之一。与四大脑血管病中的其它三类相比特点是：(1)死亡率最高：首次发病为30%左中，再发者>65%;(2)致残率最低：如果病人存活，几乎不留明显后遗症。所以提高SAH病人的治疗水平具有极高的临床价值。
, 百拇医药
1 临床资料与方法
选择经临床检查、头部CT及腰穿证实的SAH住院病人38例，男15例，女23例，年龄19～78岁，平均52.4岁。平均住院日25天/人。随机分为两组：腰穿放液治疗组18例，对照组20例。经统计学处理(方差分析法),两组病人病情程度无显著差异(P>0.05)(见表1)。
表1 SAH病人病情程度表
例数
临床分级
脑室扩张程度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
Ⅴ
无
轻
中
重
腰穿组
18
2
3
8
3
2
6
7
, http://www.100md.com
3
2
对照组
20
2
2
11
3
2
7
9
3
1
治疗组从入院开始，根据首次腰穿测得的颅内压及CSF外观情况，在发病后1～21天内腰穿2～6次，每次放液量约4～16ml，部分病人用生理盐水置换，至CSF无色透明为止。对照组腰穿次数为发病后0～1次，余治疗方法同治疗组。两组病人在住院期间均复查头部CT 1～2次。系统观察了病人临床症状、体征、并发症及预后。
, http://www.100md.com
2 结果
两组病人在缓解剧烈头痛、促进脑室扩张恢复、降低脑血管痉挛发生率、再发率及死亡率方面有十分显著的差异，应用腰穿放液治疗的效果明显优于不使用该方法者(P<0.01)(见表2)。
表2 SAH病人预后统计结果
头痛平
均天数
早期血管痉挛发生率
NPH发生率
再发率
死亡率
脑室扩张恢复率
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
治疗组
10±3
2
11.1
0
, 百拇医药
0
1
0.6
2
11.1
7
63.6
对照组
18±4
5
25.0
3
15.0
, 百拇医药 9
45.0
6
30.0
6
46.2
3 讨 论
SAH后脑室扩张，SAH病人早期脑室扩张发生率为70%左右，晚期有16%形成正常颅压脑积水(NPH)[1]，我们对其给予了充分的认识和系统的动态CT观察研究，从研究结果看出,其中半数以上是可逆性生理改变，并随着CSF中红细胞的吸收而回缩，同时病情亦好转。其余部分脑室持续扩张，晚期形成不可逆改变。早期脑室扩张的发生主要是由于破入蛛网膜下腔的血液不仅增加了颅内压力，而且使颅内压增高时出现的开放通道代偿作用下降或消失。根据血液破入蛛网膜下腔的位置、速度和浓度不同，或血液集中于基底池、第四脑室诸孔附近，影响了脑室内外CSF的循环，大量红细胞集聚于蛛网膜绒毛表面，形成血凝块，导致CSF吸收障碍，从而引起早期脑室扩张。晚期由于蛛网膜下腔纤维组织增生，形成不同程度的蛛网膜增厚，影响了CSF的循环与吸收，是导致晚期脑室扩张的重要因素。我们的研究结果表明：脑室扩张发生率与颅内积血、病情程度及死亡率有显著相关性，颅内积血吸收速度和再发次数与脑室扩张的转归有关。其中与颅内积血的吸收情况关系最密切，颅内积血吸收越慢，病情恢复越慢，脑室扩张持续时间越长，形成永久性损伤的可能性越大，甚至导致NPH。脑扩张程度是预测生存率的敏感指标之一[2]。
, http://www.100md.com
目前国外及国内一些大医院对SAH首先选择脑外科手术治疗，先进行脑血管造影，发现动脉瘤后即手术治疗，这是最有效的治疗方法。但在我国由于多种条件的限制，SAH病人不少医院仍以内科保守治疗为主，所以建立一种简便易行、经济安全、效果可靠的方法十分重要。腰穿放液具有直接排除蛛网膜下腔的血液，减少红细胞分解后产生的氧合血红蛋白、5-羟色胺、前列腺素等化学因子的刺激及血液本身的机械刺激，尽早加速促进血液吸收的作用，达到治疗和预防血管痉挛、脑室扩张、NPH及缓解剧烈头痛的目的。通过实践，我们对SAH腰穿放液治疗的适应证、禁忌证、注意事项等提出了具体的要求和措施。
SAH腰穿放液的适应证：(1)发病3周以内，且越早越好；(2)临床分级4级以下者[3]，包括4级；(3)第四脑室有积血者应首选；(4)急性期CT显示脑室呈中等程度以上扩张者。
SAH腰穿放液的禁忌证：除普通腰穿的禁忌证外，还有临床分级5级者、CT分型[1]颅内血肿型及混合型的血肿3.0cm×3.0cm以上者、有慢性枕大孔疝先兆者需慎重。
, 百拇医药
SAH腰穿放液的注意事项：(1)首次放液量不超过3.0～4.0ml；(2)根据前一次腰穿测压结果及CSF外观颜色确定下一次腰穿间隔时间(1～7天)及放液量(4～16ml)；(3)一律选用高颅压腰穿法。本文为吉林省卫生厅资助项目(No 98803)
参考文献
1 吕晓红，饶明俐，张淑琴，等.蛛网膜下腔出血的CT与临床.中风与神经疾病杂志，1992，9(4)：218.
2 Sengupta RP. Subarachncid Haemorrhage. Berlin:By Sorubgerverlag Heidelberg,1986:76～100.
3 吕晓红，饶明俐，张淑琴.蛛网膜下腔出血继发早期脑室扩张积水(附69例报告).中风与神经疾病杂志，1991，8(3)：140.
(1999-05-12收稿 1999-09-20修回), 百拇医药
单位：吕晓红 (130021 长春 白求恩医科大学一院神经内科)；王 雪 (长春市中心医院急诊科)；张铁岩 (长春市中心医院神经外科)；张朝民 杨立辉 (长春市中心医院神经内科)
关键词：蛛网膜下腔出血；脑室扩张；腰穿
中风与神经疾病杂志990520 摘 要 目的 降低蛛网膜下腔出血(SAH)病人的临床复发率及死亡率。方法 选用临床病人，随机分为两组，通过不同次数腰穿放液治疗观察临床表现。结果 两组病人在缓解剧烈头痛，降低再发率、死亡率、并发症等方面具有十分显著的差异，应用腰穿放液治疗者明显优于不使用方法才。结论 腰穿放液治疗蛛网膜下腔出血具有极高的临床应用价值，并值得广泛推广应用。
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科临床上的常见病、多发病之一。与四大脑血管病中的其它三类相比特点是：(1)死亡率最高：首次发病为30%左中，再发者>65%;(2)致残率最低：如果病人存活，几乎不留明显后遗症。所以提高SAH病人的治疗水平具有极高的临床价值。
, 百拇医药
1 临床资料与方法
选择经临床检查、头部CT及腰穿证实的SAH住院病人38例，男15例，女23例，年龄19～78岁，平均52.4岁。平均住院日25天/人。随机分为两组：腰穿放液治疗组18例，对照组20例。经统计学处理(方差分析法),两组病人病情程度无显著差异(P>0.05)(见表1)。
表1 SAH病人病情程度表
例数
临床分级
脑室扩张程度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
Ⅴ
无
轻
中
重
腰穿组
18
2
3
8
3
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3
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对照组
20
2
2
11
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2
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治疗组从入院开始，根据首次腰穿测得的颅内压及CSF外观情况，在发病后1～21天内腰穿2～6次，每次放液量约4～16ml，部分病人用生理盐水置换，至CSF无色透明为止。对照组腰穿次数为发病后0～1次，余治疗方法同治疗组。两组病人在住院期间均复查头部CT 1～2次。系统观察了病人临床症状、体征、并发症及预后。
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2 结果
两组病人在缓解剧烈头痛、促进脑室扩张恢复、降低脑血管痉挛发生率、再发率及死亡率方面有十分显著的差异，应用腰穿放液治疗的效果明显优于不使用该方法者(P<0.01)(见表2)。
表2 SAH病人预后统计结果
头痛平
均天数
早期血管痉挛发生率
NPH发生率
再发率
死亡率
脑室扩张恢复率
例数
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例数
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例数
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例数
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治疗组
10±3
2
11.1
0
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0.6
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11.1
7
63.6
对照组
18±4
5
25.0
3
15.0
, 百拇医药 9
45.0
6
30.0
6
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3 讨 论
SAH后脑室扩张，SAH病人早期脑室扩张发生率为70%左右，晚期有16%形成正常颅压脑积水(NPH)[1]，我们对其给予了充分的认识和系统的动态CT观察研究，从研究结果看出,其中半数以上是可逆性生理改变，并随着CSF中红细胞的吸收而回缩，同时病情亦好转。其余部分脑室持续扩张，晚期形成不可逆改变。早期脑室扩张的发生主要是由于破入蛛网膜下腔的血液不仅增加了颅内压力，而且使颅内压增高时出现的开放通道代偿作用下降或消失。根据血液破入蛛网膜下腔的位置、速度和浓度不同，或血液集中于基底池、第四脑室诸孔附近，影响了脑室内外CSF的循环，大量红细胞集聚于蛛网膜绒毛表面，形成血凝块，导致CSF吸收障碍，从而引起早期脑室扩张。晚期由于蛛网膜下腔纤维组织增生，形成不同程度的蛛网膜增厚，影响了CSF的循环与吸收，是导致晚期脑室扩张的重要因素。我们的研究结果表明：脑室扩张发生率与颅内积血、病情程度及死亡率有显著相关性，颅内积血吸收速度和再发次数与脑室扩张的转归有关。其中与颅内积血的吸收情况关系最密切，颅内积血吸收越慢，病情恢复越慢，脑室扩张持续时间越长，形成永久性损伤的可能性越大，甚至导致NPH。脑扩张程度是预测生存率的敏感指标之一[2]。
, http://www.100md.com
目前国外及国内一些大医院对SAH首先选择脑外科手术治疗，先进行脑血管造影，发现动脉瘤后即手术治疗，这是最有效的治疗方法。但在我国由于多种条件的限制，SAH病人不少医院仍以内科保守治疗为主，所以建立一种简便易行、经济安全、效果可靠的方法十分重要。腰穿放液具有直接排除蛛网膜下腔的血液，减少红细胞分解后产生的氧合血红蛋白、5-羟色胺、前列腺素等化学因子的刺激及血液本身的机械刺激，尽早加速促进血液吸收的作用，达到治疗和预防血管痉挛、脑室扩张、NPH及缓解剧烈头痛的目的。通过实践，我们对SAH腰穿放液治疗的适应证、禁忌证、注意事项等提出了具体的要求和措施。
SAH腰穿放液的适应证：(1)发病3周以内，且越早越好；(2)临床分级4级以下者[3]，包括4级；(3)第四脑室有积血者应首选；(4)急性期CT显示脑室呈中等程度以上扩张者。
SAH腰穿放液的禁忌证：除普通腰穿的禁忌证外，还有临床分级5级者、CT分型[1]颅内血肿型及混合型的血肿3.0cm×3.0cm以上者、有慢性枕大孔疝先兆者需慎重。
, 百拇医药
SAH腰穿放液的注意事项：(1)首次放液量不超过3.0～4.0ml；(2)根据前一次腰穿测压结果及CSF外观颜色确定下一次腰穿间隔时间(1～7天)及放液量(4～16ml)；(3)一律选用高颅压腰穿法。本文为吉林省卫生厅资助项目(No 98803)
参考文献
1 吕晓红，饶明俐，张淑琴，等.蛛网膜下腔出血的CT与临床.中风与神经疾病杂志，1992，9(4)：218.
2 Sengupta RP. Subarachncid Haemorrhage. Berlin:By Sorubgerverlag Heidelberg,1986:76～100.
3 吕晓红，饶明俐，张淑琴.蛛网膜下腔出血继发早期脑室扩张积水(附69例报告).中风与神经疾病杂志，1991，8(3)：140.
(1999-05-12收稿 1999-09-20修回), 百拇医药