妊娠急性脂肪肝的临床与进展
作者：孙溪宾
单位：南京市第二医院(210003)
关键词：
江苏医药990616 妊娠急性脂肪肝为妊娠晚期特有疾病，近年其临床研究有不少进展，兹结合本院8例加以介绍。
一、临床表现：本病发病于孕晚期，多见于多胎或男胎妊娠。Davidson等报告了3胎妊娠3例。本病均急性起病，第1周有恶心、呕吐等消化道症状，第2周黄疸渐升，第3周常在产后死于脑病或出血。近年还有烦渴、多尿的病例报告。本病约半数有妊高征，20%～50%有腹水，肝脏多数缩小，半数以上有消化道溃疡呕血，严重者少尿性肾衰，也有并发胰腺炎的报告。本组8例起病4例为妊高征，2例黄疸，1例产后出血，1例产后昏迷。3例入院后亦出现妊高征，6例呕血，6例出现腹水，3例于病程10、13与14日死于肝、肾功能衰竭。
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二、实验室检查：白细胞20～30×109/L，中性粒细胞增高，血小板减少，出现巨血小板与幼红细胞。肝窦内亦可见幼红细胞，此为诊断本病敏感线索。TBil多在170μmol/L左右，最高563μmol/L，VDB直接反应，但尿胆红素多阴性(尤其早期)。ALT增高多数<300U/L，个别达4500U/L，白蛋白可低至15g/L。血尿酸、BUN、Cr增高较早，血氨、淀粉酶亦可增高。本组白细胞23.8～59.8×109/L。1例骨髓增生性贫血，粒红比1.3∶1，有嗜硷点彩。巨核细胞无血小板生成，3例血片见幼红细胞。6例尿胆红素阴性(3例病程后期转阳)。3例病后3、6、14天出现少尿，依赖速尿至死。TBil 62～171μmol/L，1例Delta-Bil 27μmol/L，6例PT延长，最长30秒。
三、影像检查：B超肝区弥漫回声增强，远场回声减弱。CT肝密度19～42U，恢复期增高。Ockner曾报告CT假阴性者，本组1例CT肝密度22U，67天第3次复查才复常。
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四、病理：脂变肝细胞光镜下呈气球样、微囊泡和大泡3种形态，三者序贯演变。凡微泡小于1μm者，仅能见气球样变，电镜下则脂滴清晰可辨。脂变范围与病情一致，却和预后无关。本组7例均见微囊泡，2例兼有灶性肝细胞溶解，3例油红0染色阳性。2例电镜下核周脂滴1～5μm，边界清楚，另有巨线粒体。
五、病因与发病机制：可能与孕激素异常等多种因素有关，中止妊娠后病情多数缓解支持此说，然有人第12次妊娠方发病及本病极少复发又难以解释。有人对多胎妊娠易发病的解释是敏感孕妇对脂肪酸的氧化负荷过重。本病出现巨线粒体也是对代谢环境的适应。Simpson等均认为本病属先兆子痫范围，Minakami曾对41例先兆子痫肝组织作油红0染色，结果全部阳性，脂滴密度高的11例中，5例曾有低血容量休克史，与先兆子痫低容高粘病因相似。但有作者用4种染色均未找到本病肝窦内有类似先兆子痫的纤维蛋白沉积。
六、诊断：本病比原想象的要常见，凡晚孕期肝功有损害者都应考虑，但确诊有赖肝穿。除光、电镜下见微囊泡、脂滴外，油红0、锇酸、HE、草酸铅等脂染也很重要。为赢得时间，不妨先作B超、CT提示诊断，结合临床采用措施。但CT有假阴性率较高的报告，本组有2例体会。但当临床高度怀疑本病时，CT无疑有快速佐诊作用。
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七、鉴别诊断：本病极易误诊为病毒性肝炎，本文8例中有6例初诊为肝炎，3例死亡者的肝组织，病理也误诊为肝炎(暴肝、重型慢肝和急性较重肝各1例)，5年后复查标本方纠正。本病见于孕晚期，多合并妊高征，白细胞增高显著，且黄疸中度，尿胆红素常阴性，无急性肝炎感染标志，肝组织见微囊泡改变而无大片肝坏死，血清球蛋白不增高等可资与重症肝炎鉴别。若外周血片见幼红细胞或患者间歇小口呕吐血性胃内容，则诊断更有把握。
其次要与重度妊高征、溶血、肝酶升高、血小板减少综合征鉴别，后者血小板减少显著。尚需与Reye综合征所致肝微泡性脂病鉴别，该病成人型黄疸轻微，常有病毒感染或服阿斯匹林史。
八、治疗：处理原则大致与先兆子痫同，需肝科和产科通力合作。对肝损轻微者，可严密监护，不必一概引产；对肝损严重者，应立即终止妊娠。由于血管通透性增高，产后有低血容量，需扩容至出量>入量或中心静脉压回升至正常。本文1例经扩容，产后3～5日，每天尿量达5～6升，最后成活。支持疗法包括输鲜血、血浆、白蛋白、复方氨基酸、止血剂、氧疗法等，急性期祛脂药无效，恢复期可能有益。对濒死者，国外于10年前已开展原位肝移植获得成功。
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九、预后：九十年代后，本病在国外的母婴病死率已大幅下降，Usta等报告14例分别为0%，及6.6%，14例中4例脑病，3例肺水肿，86%PT延长，91%纤维蛋白下降。Pereira等报告12例分别为5%及9%(均为进入肝衰中心的患者)。国内既往患者均由尸检证实，九十年代起，逐渐有了经肝穿证实成活者的报告，至今已有10例，然母死亡率仍较高(25%～60%)。说明国内产前肝穿做得少，对本病轻症尚认识不足。本组死亡3例均属八十年代中期，2例确诊由尸肝穿，以后4例由肝活检，1例由CT确诊，5例均获成活。决定预后主要因素为脑病、出血及早期终止妊娠，并非单纯靠终止妊娠，本组死亡的3例，2例死于自然分娩后，1例死于死胎毁胎术后。3例脑病均>3度，而成活的5例脑病均<2度，虽有呕血及/或产时大出血，但均被纠正。
本病愈后较好，极少复发，但也有报告4例再孕后复发者。, http://www.100md.com
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江苏医药990616 妊娠急性脂肪肝为妊娠晚期特有疾病，近年其临床研究有不少进展，兹结合本院8例加以介绍。
一、临床表现：本病发病于孕晚期，多见于多胎或男胎妊娠。Davidson等报告了3胎妊娠3例。本病均急性起病，第1周有恶心、呕吐等消化道症状，第2周黄疸渐升，第3周常在产后死于脑病或出血。近年还有烦渴、多尿的病例报告。本病约半数有妊高征，20%～50%有腹水，肝脏多数缩小，半数以上有消化道溃疡呕血，严重者少尿性肾衰，也有并发胰腺炎的报告。本组8例起病4例为妊高征，2例黄疸，1例产后出血，1例产后昏迷。3例入院后亦出现妊高征，6例呕血，6例出现腹水，3例于病程10、13与14日死于肝、肾功能衰竭。
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二、实验室检查：白细胞20～30×109/L，中性粒细胞增高，血小板减少，出现巨血小板与幼红细胞。肝窦内亦可见幼红细胞，此为诊断本病敏感线索。TBil多在170μmol/L左右，最高563μmol/L，VDB直接反应，但尿胆红素多阴性(尤其早期)。ALT增高多数<300U/L，个别达4500U/L，白蛋白可低至15g/L。血尿酸、BUN、Cr增高较早，血氨、淀粉酶亦可增高。本组白细胞23.8～59.8×109/L。1例骨髓增生性贫血，粒红比1.3∶1，有嗜硷点彩。巨核细胞无血小板生成，3例血片见幼红细胞。6例尿胆红素阴性(3例病程后期转阳)。3例病后3、6、14天出现少尿，依赖速尿至死。TBil 62～171μmol/L，1例Delta-Bil 27μmol/L，6例PT延长，最长30秒。
三、影像检查：B超肝区弥漫回声增强，远场回声减弱。CT肝密度19～42U，恢复期增高。Ockner曾报告CT假阴性者，本组1例CT肝密度22U，67天第3次复查才复常。
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四、病理：脂变肝细胞光镜下呈气球样、微囊泡和大泡3种形态，三者序贯演变。凡微泡小于1μm者，仅能见气球样变，电镜下则脂滴清晰可辨。脂变范围与病情一致，却和预后无关。本组7例均见微囊泡，2例兼有灶性肝细胞溶解，3例油红0染色阳性。2例电镜下核周脂滴1～5μm，边界清楚，另有巨线粒体。
五、病因与发病机制：可能与孕激素异常等多种因素有关，中止妊娠后病情多数缓解支持此说，然有人第12次妊娠方发病及本病极少复发又难以解释。有人对多胎妊娠易发病的解释是敏感孕妇对脂肪酸的氧化负荷过重。本病出现巨线粒体也是对代谢环境的适应。Simpson等均认为本病属先兆子痫范围，Minakami曾对41例先兆子痫肝组织作油红0染色，结果全部阳性，脂滴密度高的11例中，5例曾有低血容量休克史，与先兆子痫低容高粘病因相似。但有作者用4种染色均未找到本病肝窦内有类似先兆子痫的纤维蛋白沉积。
六、诊断：本病比原想象的要常见，凡晚孕期肝功有损害者都应考虑，但确诊有赖肝穿。除光、电镜下见微囊泡、脂滴外，油红0、锇酸、HE、草酸铅等脂染也很重要。为赢得时间，不妨先作B超、CT提示诊断，结合临床采用措施。但CT有假阴性率较高的报告，本组有2例体会。但当临床高度怀疑本病时，CT无疑有快速佐诊作用。
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七、鉴别诊断：本病极易误诊为病毒性肝炎，本文8例中有6例初诊为肝炎，3例死亡者的肝组织，病理也误诊为肝炎(暴肝、重型慢肝和急性较重肝各1例)，5年后复查标本方纠正。本病见于孕晚期，多合并妊高征，白细胞增高显著，且黄疸中度，尿胆红素常阴性，无急性肝炎感染标志，肝组织见微囊泡改变而无大片肝坏死，血清球蛋白不增高等可资与重症肝炎鉴别。若外周血片见幼红细胞或患者间歇小口呕吐血性胃内容，则诊断更有把握。
其次要与重度妊高征、溶血、肝酶升高、血小板减少综合征鉴别，后者血小板减少显著。尚需与Reye综合征所致肝微泡性脂病鉴别，该病成人型黄疸轻微，常有病毒感染或服阿斯匹林史。
八、治疗：处理原则大致与先兆子痫同，需肝科和产科通力合作。对肝损轻微者，可严密监护，不必一概引产；对肝损严重者，应立即终止妊娠。由于血管通透性增高，产后有低血容量，需扩容至出量>入量或中心静脉压回升至正常。本文1例经扩容，产后3～5日，每天尿量达5～6升，最后成活。支持疗法包括输鲜血、血浆、白蛋白、复方氨基酸、止血剂、氧疗法等，急性期祛脂药无效，恢复期可能有益。对濒死者，国外于10年前已开展原位肝移植获得成功。
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九、预后：九十年代后，本病在国外的母婴病死率已大幅下降，Usta等报告14例分别为0%，及6.6%，14例中4例脑病，3例肺水肿，86%PT延长，91%纤维蛋白下降。Pereira等报告12例分别为5%及9%(均为进入肝衰中心的患者)。国内既往患者均由尸检证实，九十年代起，逐渐有了经肝穿证实成活者的报告，至今已有10例，然母死亡率仍较高(25%～60%)。说明国内产前肝穿做得少，对本病轻症尚认识不足。本组死亡3例均属八十年代中期，2例确诊由尸肝穿，以后4例由肝活检，1例由CT确诊，5例均获成活。决定预后主要因素为脑病、出血及早期终止妊娠，并非单纯靠终止妊娠，本组死亡的3例，2例死于自然分娩后，1例死于死胎毁胎术后。3例脑病均>3度，而成活的5例脑病均<2度，虽有呕血及/或产时大出血，但均被纠正。
本病愈后较好，极少复发，但也有报告4例再孕后复发者。, http://www.100md.com