锁骨下静脉穿刺方向、角度与深度的探讨
作者：李何玲
单位：南京市第二医院(210003)
关键词：
江苏医药990652 我们于1997年11月～1998年3月对30例患者实施了锁骨下静脉穿刺，并对5例带管死亡病人行局部解剖。为提高穿刺成功率，减少并发症，现就穿刺方向、角度与深度进行如下探讨。
临床资料
一、对象
本组30例，男21，女9例；年龄26～87岁，均为晚期癌症及老年病人，其中5例死亡后局部解剖。30例穿刺均为右侧径路。
二、方法
穿刺使用美国制造的Arrow中心静脉导管，以锁骨下缘0.5～1.5cm与锁骨中点内侧1～2cm的交点为穿刺点，穿刺针与锁骨下缘向外夹角呈30°～60°，与胸壁皮肤呈30°～60°角，沿锁骨与第一肋骨间隙进针，深度为3～5cm，见回血后置入导管深度约为身高的10%。5例患者死亡后保留导管，24小时内行局部解剖，暴露锁骨后结构，见锁骨下静脉及导管穿入静脉处。
, http://www.100md.com
结果
本组穿刺成功29例(96.66%)，其中一次穿刺成功13例(44.83%)，改变进针方向和深度两次以上者为16例(55.17%)，1例因刺入锁骨下动脉而放弃再次穿刺。无气胸、血肿、纵隔及神经损伤等并发症发生。5例局部解剖，有4例导管于锁骨下静脉第二段进入血管，1例于第三段进入血管。
讨论
一、锁骨下静脉穿刺方向以往均采取体表标志如胸锁关节、喉结或头部。但由于受病人配合程度的影响，所取体位差异较大，标志位置易出现偏差；同时因在无菌洞巾覆盖下操作难以观察，因此选择方向应由穿刺针与锁骨下缘及与胸壁皮肤的两个夹角来从纵横两轴线上决定。这也利于操作者集中精力观察进针深度及针管内静脉回血情况。
二、将锁骨下静脉与第一肋外侧缘相交处到静脉角这一段长约3.5～4cm的静脉，以前斜角肌两侧缘为界，分为一、二、三段。第二段贴行于前斜角肌前方，长约0.7～1.3cm，因不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶相邻，此段进针最安全。本组尸解，4例导管自皮肤穿刺点斜向内侧潜行3.5～4cm，于第二段前壁进入血管，1例潜行5cm自第三段(静脉角)前壁正中进入血管，原因是穿刺针与锁骨下缘向外夹角<30°，与胸壁皮肤夹角为45°，穿刺深度>5cm。因静脉角后方有胸膜顶，后上方有锁骨下动脉，偏内会伤及迷走神经，偏外可能伤及胸廓内动脉和膈神经。因此，应避免刺入静脉角，穿刺时针干与锁骨下缘向外夹角及与皮肤夹角均不宜<30°，深度不宜超过5cm。本组穿刺失败1例，由于穿刺时体位偏向穿刺侧，加之病人身体消瘦，胸壁较薄，穿刺针与胸壁皮肤夹角<30°，导致穿刺针紧贴锁骨下缘刺入锁骨下静脉后上方的锁骨下动脉内。
, 百拇医药
三、初次穿刺应首选穿刺针与锁骨下缘向外呈45°，与胸壁皮肤呈45°，进针深度3～4cm。若未刺中血管，可根据病人胸廓发育情况及皮下脂肪的厚薄来调节穿刺的角度和深度。胸廓饱满，皮下脂肪丰富，锁骨近似水平位者，穿刺针与锁骨下缘向外的夹角选择30°～45°，与胸壁皮肤的夹角取45°～60°之间，进针约4～5cm；若病人消瘦，锁骨呈翼状，穿刺针与锁骨下缘向外的夹角取45°～60°，与胸壁皮肤的夹角取30°～45°，进针深度不超过4cm。
四、本组30例穿刺方向、角度均由穿刺针与锁骨下缘及胸壁皮肤两个夹角来决定，成功率96.66%，无气胸、血肿、纵隔或臂丛神经的损伤。我们认为只要熟悉局部解剖，选择恰当的穿刺角度和适宜的深度，遵守穿刺程序，即可有效地避免并发症，提高穿刺成功率。, http://www.100md.com
单位：南京市第二医院(210003)
关键词：
江苏医药990652 我们于1997年11月～1998年3月对30例患者实施了锁骨下静脉穿刺，并对5例带管死亡病人行局部解剖。为提高穿刺成功率，减少并发症，现就穿刺方向、角度与深度进行如下探讨。
临床资料
一、对象
本组30例，男21，女9例；年龄26～87岁，均为晚期癌症及老年病人，其中5例死亡后局部解剖。30例穿刺均为右侧径路。
二、方法
穿刺使用美国制造的Arrow中心静脉导管，以锁骨下缘0.5～1.5cm与锁骨中点内侧1～2cm的交点为穿刺点，穿刺针与锁骨下缘向外夹角呈30°～60°，与胸壁皮肤呈30°～60°角，沿锁骨与第一肋骨间隙进针，深度为3～5cm，见回血后置入导管深度约为身高的10%。5例患者死亡后保留导管，24小时内行局部解剖，暴露锁骨后结构，见锁骨下静脉及导管穿入静脉处。
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结果
本组穿刺成功29例(96.66%)，其中一次穿刺成功13例(44.83%)，改变进针方向和深度两次以上者为16例(55.17%)，1例因刺入锁骨下动脉而放弃再次穿刺。无气胸、血肿、纵隔及神经损伤等并发症发生。5例局部解剖，有4例导管于锁骨下静脉第二段进入血管，1例于第三段进入血管。
讨论
一、锁骨下静脉穿刺方向以往均采取体表标志如胸锁关节、喉结或头部。但由于受病人配合程度的影响，所取体位差异较大，标志位置易出现偏差；同时因在无菌洞巾覆盖下操作难以观察，因此选择方向应由穿刺针与锁骨下缘及与胸壁皮肤的两个夹角来从纵横两轴线上决定。这也利于操作者集中精力观察进针深度及针管内静脉回血情况。
二、将锁骨下静脉与第一肋外侧缘相交处到静脉角这一段长约3.5～4cm的静脉，以前斜角肌两侧缘为界，分为一、二、三段。第二段贴行于前斜角肌前方，长约0.7～1.3cm，因不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶相邻，此段进针最安全。本组尸解，4例导管自皮肤穿刺点斜向内侧潜行3.5～4cm，于第二段前壁进入血管，1例潜行5cm自第三段(静脉角)前壁正中进入血管，原因是穿刺针与锁骨下缘向外夹角<30°，与胸壁皮肤夹角为45°，穿刺深度>5cm。因静脉角后方有胸膜顶，后上方有锁骨下动脉，偏内会伤及迷走神经，偏外可能伤及胸廓内动脉和膈神经。因此，应避免刺入静脉角，穿刺时针干与锁骨下缘向外夹角及与皮肤夹角均不宜<30°，深度不宜超过5cm。本组穿刺失败1例，由于穿刺时体位偏向穿刺侧，加之病人身体消瘦，胸壁较薄，穿刺针与胸壁皮肤夹角<30°，导致穿刺针紧贴锁骨下缘刺入锁骨下静脉后上方的锁骨下动脉内。
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三、初次穿刺应首选穿刺针与锁骨下缘向外呈45°，与胸壁皮肤呈45°，进针深度3～4cm。若未刺中血管，可根据病人胸廓发育情况及皮下脂肪的厚薄来调节穿刺的角度和深度。胸廓饱满，皮下脂肪丰富，锁骨近似水平位者，穿刺针与锁骨下缘向外的夹角选择30°～45°，与胸壁皮肤的夹角取45°～60°之间，进针约4～5cm；若病人消瘦，锁骨呈翼状，穿刺针与锁骨下缘向外的夹角取45°～60°，与胸壁皮肤的夹角取30°～45°，进针深度不超过4cm。
四、本组30例穿刺方向、角度均由穿刺针与锁骨下缘及胸壁皮肤两个夹角来决定，成功率96.66%，无气胸、血肿、纵隔或臂丛神经的损伤。我们认为只要熟悉局部解剖，选择恰当的穿刺角度和适宜的深度，遵守穿刺程序，即可有效地避免并发症，提高穿刺成功率。, http://www.100md.com