远端输尿管结石的体外冲击波碎石治疗
作者：熊晓明 陈承志 王 影 于洪波
单位：南京市鼓楼医院泌尿外科(210008)
关键词：
江苏医药990625 目前，虽然远端输尿管结石的开放性手术几乎完全被体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管镜技术(URS)所取代，但究竟是应首选ESWL还是URS尚存争议。我院通常是采取ESWL为主，URS为辅的方法处理该类结石，其中曾用液电式碎石机治疗了294例。兹报告和分析如下。
材料和方法
1991年以来，采用了JDPNⅣ型碎石机(上海交通大学生产)治疗了294例远端输尿管结石，术前均经IVU确诊。其中男185例，女109例；年龄19～78岁，平均为37.4岁。孤立肾2例。结石大小5～28mm，平均10.2mm。
, http://www.100md.com
所有患者术前检查血常规、出凝血时间，肝、肾功能，尿常规阳性者进一步做尿培养+药敏感试验。治疗当天开始连用3天抗生素。术前夜服用泻药清洁肠道。
JDPNⅣ型机的冲击波源为液电式，用X线定位。发射次数1400～2400次/序列，平均2000次。电压2～3档。术后3日常规摄KUB判断治疗效果。如需重复治疗，一般间隔2～3周。收集尿中结石粉末常规化学分析。
结果
患者多在ESWL后的当日排石。碎石一般呈细沙状或颗粒状。本组ESWL疗效判定标准为：结石部分粉碎：残石直径>3mm；结石完全粉碎：残石直径≤3mm，结石排净：碎石完全排至体外；碎石成功：结石完全粉碎和排净的总和。
本组一般ESWL的单次成功率为74.48%，2次占13.60%，3次占7.48%，4次占3.40%。结石的3个月排净率为95%，患者复震率为23%，效率商为74%。采用输尿管镜作为辅助治疗者3例，占1.01%。
, 百拇医药
最常见的不良反应是肉眼血尿，但均在当日消失。部分患者出现膀胱刺激症状或下腹微痛，未发生肾绞痛及发热、肉眼血尿等较重并发症。
讨论
与肾脏和近端输尿管结石所处的位置相比，远端输尿管结石更适合行ESWL治疗。原理是：(1)冲击波入路的前腹壁较后腰部薄，而且在射程间距内基本无骨骼阻碍。(2)该段输尿管完全固定，不随呼吸上下移动，中靶率高，而且周围无重要器官，组织损伤较轻。(3)膀胱在半充盈状态下可以充当理想的声波传递介质，并可推开肠管，防止肠内容干扰影像定位或衰减冲击能量，也避免误伤。也有人认为膀胱充盈后，通过返压作用，使上尿路轻度扩张，这样可在结石周围形成扩张腔，以提高结石的粉碎效率。为此，我们常规嘱患者在治疗前适当忍尿，膀胱内容留尿液200～300ml为宜。此时患者可感下腹微胀，略有尿意。术前不宜大量饮水，以免在治疗过程中膀胱不断充盈而至过度扩张，使患者术中难以忍耐，躁动不安，影响定位和冲击。
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孤立肾的远端输尿管结石引起急性尿闭时，紧急采用ESWL是一种便捷而有效的方法。为提高碎石效果，可经导尿管向空虚的膀胱内注水200～300ml。碎石成功后，有时当即就有大量尿液排出，氮质血症迅速缓解。术后仍应注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。本组共治疗2例，疗效颇佳。
由于不同类型的碎石机之间，不同特点的结石之间以及不同水平的操作医师之间存在着各种差异，全面客观地比较疗效是较为困难的。为此，美国Clayman提出了效率商的概念对其进行综合性评估。据统计，作为金标准的第一代Dornier HM型机治疗远端输尿管结石的总体排净率为95%，复震率为8%，辅助治疗率为5%，其效率商为82%。本组排净率为95%，但因结石复震率过高而至总效率商降低为74%， 与国外第二代碎石机相近。但本组采用的电压较低，旨在不用麻醉镇痛，而且组织损伤较轻。为在这一较低功率水平上提高碎石效果，我们根据结石的抗张力远低于抗压力的原理，将碎石机的焦尼移至结石的对侧界面，将冲击波的锥形能区穿透结石，使焦区到达其出波位置，利用冲击波的抗伸作用，克服结石的抗张力，更为有效地使之粉碎。
总之，根据本组资料，远端输尿管结石的ESWL成功率较高，并发症较少。我们认为远端输尿管结石可以首选ESWL治疗，如经过2～3个序列治疗后结石形态无变化或预期困难者，则应尽早改用URS为宜。, 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院泌尿外科(210008)
关键词：
江苏医药990625 目前，虽然远端输尿管结石的开放性手术几乎完全被体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管镜技术(URS)所取代，但究竟是应首选ESWL还是URS尚存争议。我院通常是采取ESWL为主，URS为辅的方法处理该类结石，其中曾用液电式碎石机治疗了294例。兹报告和分析如下。
材料和方法
1991年以来，采用了JDPNⅣ型碎石机(上海交通大学生产)治疗了294例远端输尿管结石，术前均经IVU确诊。其中男185例，女109例；年龄19～78岁，平均为37.4岁。孤立肾2例。结石大小5～28mm，平均10.2mm。
, http://www.100md.com
所有患者术前检查血常规、出凝血时间，肝、肾功能，尿常规阳性者进一步做尿培养+药敏感试验。治疗当天开始连用3天抗生素。术前夜服用泻药清洁肠道。
JDPNⅣ型机的冲击波源为液电式，用X线定位。发射次数1400～2400次/序列，平均2000次。电压2～3档。术后3日常规摄KUB判断治疗效果。如需重复治疗，一般间隔2～3周。收集尿中结石粉末常规化学分析。
结果
患者多在ESWL后的当日排石。碎石一般呈细沙状或颗粒状。本组ESWL疗效判定标准为：结石部分粉碎：残石直径>3mm；结石完全粉碎：残石直径≤3mm，结石排净：碎石完全排至体外；碎石成功：结石完全粉碎和排净的总和。
本组一般ESWL的单次成功率为74.48%，2次占13.60%，3次占7.48%，4次占3.40%。结石的3个月排净率为95%，患者复震率为23%，效率商为74%。采用输尿管镜作为辅助治疗者3例，占1.01%。
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最常见的不良反应是肉眼血尿，但均在当日消失。部分患者出现膀胱刺激症状或下腹微痛，未发生肾绞痛及发热、肉眼血尿等较重并发症。
讨论
与肾脏和近端输尿管结石所处的位置相比，远端输尿管结石更适合行ESWL治疗。原理是：(1)冲击波入路的前腹壁较后腰部薄，而且在射程间距内基本无骨骼阻碍。(2)该段输尿管完全固定，不随呼吸上下移动，中靶率高，而且周围无重要器官，组织损伤较轻。(3)膀胱在半充盈状态下可以充当理想的声波传递介质，并可推开肠管，防止肠内容干扰影像定位或衰减冲击能量，也避免误伤。也有人认为膀胱充盈后，通过返压作用，使上尿路轻度扩张，这样可在结石周围形成扩张腔，以提高结石的粉碎效率。为此，我们常规嘱患者在治疗前适当忍尿，膀胱内容留尿液200～300ml为宜。此时患者可感下腹微胀，略有尿意。术前不宜大量饮水，以免在治疗过程中膀胱不断充盈而至过度扩张，使患者术中难以忍耐，躁动不安，影响定位和冲击。
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孤立肾的远端输尿管结石引起急性尿闭时，紧急采用ESWL是一种便捷而有效的方法。为提高碎石效果，可经导尿管向空虚的膀胱内注水200～300ml。碎石成功后，有时当即就有大量尿液排出，氮质血症迅速缓解。术后仍应注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。本组共治疗2例，疗效颇佳。
由于不同类型的碎石机之间，不同特点的结石之间以及不同水平的操作医师之间存在着各种差异，全面客观地比较疗效是较为困难的。为此，美国Clayman提出了效率商的概念对其进行综合性评估。据统计，作为金标准的第一代Dornier HM型机治疗远端输尿管结石的总体排净率为95%，复震率为8%，辅助治疗率为5%，其效率商为82%。本组排净率为95%，但因结石复震率过高而至总效率商降低为74%， 与国外第二代碎石机相近。但本组采用的电压较低，旨在不用麻醉镇痛，而且组织损伤较轻。为在这一较低功率水平上提高碎石效果，我们根据结石的抗张力远低于抗压力的原理，将碎石机的焦尼移至结石的对侧界面，将冲击波的锥形能区穿透结石，使焦区到达其出波位置，利用冲击波的抗伸作用，克服结石的抗张力，更为有效地使之粉碎。
总之，根据本组资料，远端输尿管结石的ESWL成功率较高，并发症较少。我们认为远端输尿管结石可以首选ESWL治疗，如经过2～3个序列治疗后结石形态无变化或预期困难者，则应尽早改用URS为宜。, 百拇医药