肾癌下腔静脉癌栓的诊断和手术治疗(附5例报告)
作者：鲍磊 宋宗禄 纪志刚 李汉忠 敖梅 袁久洪 徐峰极 臧美孚
单位：
鲍 磊(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；宋宗禄(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；纪志刚(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；李汉忠(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；敖 梅(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；袁久洪(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；徐峰极(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；臧美孚(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)
关键词：肾癌；癌栓；下腔静脉
北京医学990602 摘 要：目的 探讨肾癌下腔静脉癌栓的诊断和手术治疗。方法 分析我院1997年1月～1998年5月收治的肾癌伴下腔静脉癌栓病人5例。对Ⅲ型癌栓的4例采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术；对Ⅰ型癌栓的1例行部分阻断下腔静脉取栓。结果 本组5例均经病理证实，且术后随访半年至2年，均存活。结论 对于没有局部淋巴结侵犯或远处转移的肾癌病人，根治性手术是最好的治疗方式。
, 百拇医药
The diagnosis and operative treatment of renal cell carcinoma with
tumor thrombus in the inferior vena cava (A report of 5 cases)
Bao Lei
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
Song Zonglu
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
, 百拇医药
Ji Zhigang
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
Abstract：Objective Discussing the diagnosis,treatment and prognosis of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava.Methods Analyzing 5 cases of renal cell carcinoma with tumor thrombus in inferior vena cava diagnosed and treated in PUMC hospital.We used cardiopulmonary bypass with hypothermic circulatory arrest to remove the thrombi in 4 cases of 3rd type,and partial blochade of inferior vena cava is enough to remove the thrombus in 1 case of 1st type.Conclusion The best treatment for patients with metastasis and reginal lymph nodes in voluement is radical operation.
, 百拇医药
Key words：Renal cell carcinoma Tumor thrombus Inferior vena cava▲
肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及下腔静脉延伸成为癌栓，其发生率约为5%～7.4%[1]。其中的一些患者并不伴局部淋巴结侵犯或远处转移。过去的观点是，这一部分患者失去了手术机会，其预后极差。近年来，越来越多的文献显示，对于这一类患者，如施行肾癌根治术，且彻底切除下腔静脉中的癌栓，其5年生存率可达53%～72.7%[2，3]。相反，如不积极手术，会很快死亡或肿瘤全身转移。我院自1997年1月～1998年5月收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者5例，现报道如下。
临床资料
本组5例皆为男性，年龄35～66岁，平均45.8岁。其中3例为右腰部隐痛2～4周，后经辅助检查得到确诊；1例为反复无痛性肉眼血尿1年入院；另外1例系左肾癌术后2个月，高热20天入院(第一次手术已将左肾切除，下腔静脉癌栓位于下腔静脉起始部至第二肝门水平)。5例均未出现下腔静脉阻塞症状，如双下肢水肿、右侧精索静脉曲张、腹壁静脉曲张等。术前5例都常规行彩超、CT及MRI检查，CT与MRI结果与术中所见基本相符，而MRI对于明确癌栓范围较之CT更加精确。彩超只对1例(肾静脉型)的癌栓分型做出了明确诊断。作为一种有创性检查，我们对其中3例进行了下腔静脉造影，其结果得到手术的证实。所有5例经术前检查都未发现局部淋巴结侵犯或肿瘤远处转移。
, 百拇医药
本组5例术前24至72小时常规行肾动脉栓塞术。4例属Ⅲ型癌栓，采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术。术中停循环时间为15至30分钟(平均20分钟)。术后1例Cr和BUN不正常，最高分别达247.5μmol/L和11.8mmol/L，第5天肾功能恢复正常。另1例术中停循环15分钟，术后第1天Cr和BUN分别升至388.9μmol/L和17.8mmol/L，并维持此水平到术后第6天，之后Cr和BUN逐渐下降，于术后第13天出院时，Cr和BUN分别为194.5μmol/L和10.7mmol/L。1例属Ⅰ型癌栓，部分阻断下腔静脉即可取出栓子。
结果
术后病理证实，2例为肾透明细胞癌，1例为肾腺癌，1例为肾乳头状腺癌伴小部分透明细胞癌，另1例为低分化肾细胞癌(肉瘤样癌)。术后予白介素、干扰素治疗，目前已随诊半年至2年，5例患者均存活。
讨论
, 百拇医药
根据癌栓在下腔静脉中的延伸长度可将其分为四型：Ⅰ型，称为肾静脉型，是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm；Ⅱ型，称为肝下型，栓子在肾静脉以上大于2cm，但位于肝门下腔静脉以下；Ⅲ型癌栓达到肝内下腔静脉，但在横膈以下；Ⅳ型，又称膈上型，癌栓超过横膈水平，有时可及右心房内。
Neves等[4]通过对54例肾癌伴下腔静脉癌栓的病人施行肾癌根治术及取栓术发现，对于术前无远处转移的肿瘤患者，取尽癌栓及未取尽癌栓的5年生存率分别是68%和17%(P=0.001)。术前已发现有肿瘤远处转移的患者，其2年和5年生存率分别是37.5%和12.5%。而在有局部淋巴结侵犯的患者中，有远处转移肿瘤和无远处转移的平均存活时间是7.5个月和15个月。
患者的预后取决于肿瘤的分期、分级(GⅠ、GⅡ、GⅢ的5年生存率分别为72%、42%和22%，P=0.0001[5])、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移，以及术中是否完全取尽癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长短无关。
, 百拇医药
肾癌的典型症状为血尿、腰部胀痛及腹部肿物，如出现双下肢水肿、右侧精索静脉曲张(或新近出现的左侧精索静脉曲张)、腹壁静脉曲张、肺栓塞等症状，应想到下腔静脉癌栓的可能。出现下腔静脉阻塞症状的患者比率较低(约1%～25%)[6，7]，原因是大部分癌栓并不完全阻塞下腔静脉，或有充分的侧支循环。我们所诊治的5例患者无一例出现下腔静脉阻塞症状。下腔静脉癌栓的诊断目前主要靠MRI、CT、B超及腔静脉造影。彩超在癌栓的诊断上有着重要的作用，但因受肠道气体及肥胖等因素的影响，很难明确肾静脉水平以上的下腔静脉情况，定位作用有限[8]。MRI的作用越来越受到人们重视，其精度高，能分辨是否有血管侵犯，并能区别血肿与癌栓，属于无创性检查，本组5例术前均行MRI检查，其结果与术中所见完全相符。
目前对于Ⅰ型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需阻断健侧肾静脉回流。对于Ⅱ型栓子，术中癌栓脱落而栓塞于其它脏器将是非常危险的。除了控制栓子上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉。在Ⅲ型癌栓的处理上，传统方法是控制癌栓上下端的下腔静脉、对侧肾静脉、腰静脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，并用Fogarty或Foley导管取出癌栓，而目前深低温停循环、腔静脉切开取栓术越来越显示出其优越性。手术基本步骤如下：取胸腹联合切口，首先由泌尿外科大夫显露患肾及受累段下腔静脉，同时探查腹腔脏器，除外肿瘤远处转移，之后胸科大夫常规建立体外循环，逐渐降低身体核心温度至18～20℃，并将体内95%的血液排入体外循环泵内后停循环。泌尿外科大夫打开下腔静脉，取出癌栓，并于Gerota筋膜以外切除患肾，缝合下腔静脉。完成取栓后重新开始体外循环并逐渐升温，经过30～40分钟，当体温恢复至37℃时，终止体外循环，并用鱼精蛋白中和肝素[3，9]。术中停循环时间应尽量控制在30分钟内，最长不能超过1小时，否则会造成组织不可逆性缺血损害。此手术的优点在于手术者可以在一个无血环境中从容切除癌栓，并能仔细观察，防止部分癌栓粘附在血管壁上而未取尽。如发现癌组织侵犯下腔静脉时，可将部分血管壁与癌栓一并切除。此外，本手术不需过度地游离下腔静脉、对侧肾静脉及肝静脉等血管，以减少手术时间，防止大出血的发生。深低温停循环对切除Ⅳ型癌栓也是一种较好的手术方式。我们采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术治疗4例，1例出现轻度的Cr和BUN异常，术后第5天肾功能恢复正常；另1例术后第13天出院时，Cr和BUN分别为194.5μmol/L和10.7mmol/L，门诊随诊3个月无明显变化。所有患者术后都没有出现凝血机能障碍。
, 百拇医药
总之，对肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底地切除癌栓是最有效的治疗手段，而术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型，对保证手术成功将起到重要作用。■
参考文献：
[1]Hatcher PA,Andeson EE,Paulson DF,et al.Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava.J Urol,1991,145:20.
[2]Libertino JA,Zinman L,Watkins E Jr.Longer-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava.J Urol,1986,137:21.
, http://www.100md.com
[3]Montie JE,Jackson CL,Cosgrove DM,et al.Resection of large inferior vena caval thrombi from renal cell carcinoma with the use of circulatory arrest.J Urol,1988,139:25.
[4]Neves RJ,Zincke H.Surgical treatment of renal cancer with vena extension.Br J Urol,1987,59:390.
[5]Sanchez de la Muela P,Zudaire JJ,Robles JE,et al.Renal cell carcinoma:vena caval invasion and prognostic factors.Eur Urol,1991,19:284.
, 百拇医药
[6]Donohoe MKO.Surgical approach to inferior vena caval extension of renal carcinoma.Br J Urol,1987,60:492.
[7]Vale JA.Diagnostic and surgical aspects of renal carcinoma with involvement of the inferior vena cava.Br J Urol,1991,68:345.
[8]Selby JB.Inferior vena caval-invasion by renal cell carcinoma:false positive diagnosis by venacavography.J Urol,1990,143:464.
[9]Davits RJAM.Surgical management of renal carcinoma with extensive involvement of the vena cava and right atrium.Br J Urol,1982,70:591.
收稿日期：1998-07-20 修回日期：1998-12-07, http://www.100md.com
单位：
鲍 磊(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；宋宗禄(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；纪志刚(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；李汉忠(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；敖 梅(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；袁久洪(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；徐峰极(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)；臧美孚(北京协和医院泌尿外科 邮政编码 100730)
关键词：肾癌；癌栓；下腔静脉
北京医学990602 摘 要：目的 探讨肾癌下腔静脉癌栓的诊断和手术治疗。方法 分析我院1997年1月～1998年5月收治的肾癌伴下腔静脉癌栓病人5例。对Ⅲ型癌栓的4例采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术；对Ⅰ型癌栓的1例行部分阻断下腔静脉取栓。结果 本组5例均经病理证实，且术后随访半年至2年，均存活。结论 对于没有局部淋巴结侵犯或远处转移的肾癌病人，根治性手术是最好的治疗方式。
, 百拇医药
The diagnosis and operative treatment of renal cell carcinoma with
tumor thrombus in the inferior vena cava (A report of 5 cases)
Bao Lei
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
Song Zonglu
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
, 百拇医药
Ji Zhigang
(Department of Urology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730)
Abstract：Objective Discussing the diagnosis,treatment and prognosis of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava.Methods Analyzing 5 cases of renal cell carcinoma with tumor thrombus in inferior vena cava diagnosed and treated in PUMC hospital.We used cardiopulmonary bypass with hypothermic circulatory arrest to remove the thrombi in 4 cases of 3rd type,and partial blochade of inferior vena cava is enough to remove the thrombus in 1 case of 1st type.Conclusion The best treatment for patients with metastasis and reginal lymph nodes in voluement is radical operation.
, 百拇医药
Key words：Renal cell carcinoma Tumor thrombus Inferior vena cava▲
肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及下腔静脉延伸成为癌栓，其发生率约为5%～7.4%[1]。其中的一些患者并不伴局部淋巴结侵犯或远处转移。过去的观点是，这一部分患者失去了手术机会，其预后极差。近年来，越来越多的文献显示，对于这一类患者，如施行肾癌根治术，且彻底切除下腔静脉中的癌栓，其5年生存率可达53%～72.7%[2，3]。相反，如不积极手术，会很快死亡或肿瘤全身转移。我院自1997年1月～1998年5月收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者5例，现报道如下。
临床资料
本组5例皆为男性，年龄35～66岁，平均45.8岁。其中3例为右腰部隐痛2～4周，后经辅助检查得到确诊；1例为反复无痛性肉眼血尿1年入院；另外1例系左肾癌术后2个月，高热20天入院(第一次手术已将左肾切除，下腔静脉癌栓位于下腔静脉起始部至第二肝门水平)。5例均未出现下腔静脉阻塞症状，如双下肢水肿、右侧精索静脉曲张、腹壁静脉曲张等。术前5例都常规行彩超、CT及MRI检查，CT与MRI结果与术中所见基本相符，而MRI对于明确癌栓范围较之CT更加精确。彩超只对1例(肾静脉型)的癌栓分型做出了明确诊断。作为一种有创性检查，我们对其中3例进行了下腔静脉造影，其结果得到手术的证实。所有5例经术前检查都未发现局部淋巴结侵犯或肿瘤远处转移。
, 百拇医药
本组5例术前24至72小时常规行肾动脉栓塞术。4例属Ⅲ型癌栓，采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术。术中停循环时间为15至30分钟(平均20分钟)。术后1例Cr和BUN不正常，最高分别达247.5μmol/L和11.8mmol/L，第5天肾功能恢复正常。另1例术中停循环15分钟，术后第1天Cr和BUN分别升至388.9μmol/L和17.8mmol/L，并维持此水平到术后第6天，之后Cr和BUN逐渐下降，于术后第13天出院时，Cr和BUN分别为194.5μmol/L和10.7mmol/L。1例属Ⅰ型癌栓，部分阻断下腔静脉即可取出栓子。
结果
术后病理证实，2例为肾透明细胞癌，1例为肾腺癌，1例为肾乳头状腺癌伴小部分透明细胞癌，另1例为低分化肾细胞癌(肉瘤样癌)。术后予白介素、干扰素治疗，目前已随诊半年至2年，5例患者均存活。
讨论
, 百拇医药
根据癌栓在下腔静脉中的延伸长度可将其分为四型：Ⅰ型，称为肾静脉型，是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm；Ⅱ型，称为肝下型，栓子在肾静脉以上大于2cm，但位于肝门下腔静脉以下；Ⅲ型癌栓达到肝内下腔静脉，但在横膈以下；Ⅳ型，又称膈上型，癌栓超过横膈水平，有时可及右心房内。
Neves等[4]通过对54例肾癌伴下腔静脉癌栓的病人施行肾癌根治术及取栓术发现，对于术前无远处转移的肿瘤患者，取尽癌栓及未取尽癌栓的5年生存率分别是68%和17%(P=0.001)。术前已发现有肿瘤远处转移的患者，其2年和5年生存率分别是37.5%和12.5%。而在有局部淋巴结侵犯的患者中，有远处转移肿瘤和无远处转移的平均存活时间是7.5个月和15个月。
患者的预后取决于肿瘤的分期、分级(GⅠ、GⅡ、GⅢ的5年生存率分别为72%、42%和22%，P=0.0001[5])、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移，以及术中是否完全取尽癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长短无关。
, 百拇医药
肾癌的典型症状为血尿、腰部胀痛及腹部肿物，如出现双下肢水肿、右侧精索静脉曲张(或新近出现的左侧精索静脉曲张)、腹壁静脉曲张、肺栓塞等症状，应想到下腔静脉癌栓的可能。出现下腔静脉阻塞症状的患者比率较低(约1%～25%)[6，7]，原因是大部分癌栓并不完全阻塞下腔静脉，或有充分的侧支循环。我们所诊治的5例患者无一例出现下腔静脉阻塞症状。下腔静脉癌栓的诊断目前主要靠MRI、CT、B超及腔静脉造影。彩超在癌栓的诊断上有着重要的作用，但因受肠道气体及肥胖等因素的影响，很难明确肾静脉水平以上的下腔静脉情况，定位作用有限[8]。MRI的作用越来越受到人们重视，其精度高，能分辨是否有血管侵犯，并能区别血肿与癌栓，属于无创性检查，本组5例术前均行MRI检查，其结果与术中所见完全相符。
目前对于Ⅰ型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需阻断健侧肾静脉回流。对于Ⅱ型栓子，术中癌栓脱落而栓塞于其它脏器将是非常危险的。除了控制栓子上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉。在Ⅲ型癌栓的处理上，传统方法是控制癌栓上下端的下腔静脉、对侧肾静脉、腰静脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，并用Fogarty或Foley导管取出癌栓，而目前深低温停循环、腔静脉切开取栓术越来越显示出其优越性。手术基本步骤如下：取胸腹联合切口，首先由泌尿外科大夫显露患肾及受累段下腔静脉，同时探查腹腔脏器，除外肿瘤远处转移，之后胸科大夫常规建立体外循环，逐渐降低身体核心温度至18～20℃，并将体内95%的血液排入体外循环泵内后停循环。泌尿外科大夫打开下腔静脉，取出癌栓，并于Gerota筋膜以外切除患肾，缝合下腔静脉。完成取栓后重新开始体外循环并逐渐升温，经过30～40分钟，当体温恢复至37℃时，终止体外循环，并用鱼精蛋白中和肝素[3，9]。术中停循环时间应尽量控制在30分钟内，最长不能超过1小时，否则会造成组织不可逆性缺血损害。此手术的优点在于手术者可以在一个无血环境中从容切除癌栓，并能仔细观察，防止部分癌栓粘附在血管壁上而未取尽。如发现癌组织侵犯下腔静脉时，可将部分血管壁与癌栓一并切除。此外，本手术不需过度地游离下腔静脉、对侧肾静脉及肝静脉等血管，以减少手术时间，防止大出血的发生。深低温停循环对切除Ⅳ型癌栓也是一种较好的手术方式。我们采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术治疗4例，1例出现轻度的Cr和BUN异常，术后第5天肾功能恢复正常；另1例术后第13天出院时，Cr和BUN分别为194.5μmol/L和10.7mmol/L，门诊随诊3个月无明显变化。所有患者术后都没有出现凝血机能障碍。
, 百拇医药
总之，对肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底地切除癌栓是最有效的治疗手段，而术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型，对保证手术成功将起到重要作用。■
参考文献：
[1]Hatcher PA,Andeson EE,Paulson DF,et al.Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava.J Urol,1991,145:20.
[2]Libertino JA,Zinman L,Watkins E Jr.Longer-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava.J Urol,1986,137:21.
, http://www.100md.com
[3]Montie JE,Jackson CL,Cosgrove DM,et al.Resection of large inferior vena caval thrombi from renal cell carcinoma with the use of circulatory arrest.J Urol,1988,139:25.
[4]Neves RJ,Zincke H.Surgical treatment of renal cancer with vena extension.Br J Urol,1987,59:390.
[5]Sanchez de la Muela P,Zudaire JJ,Robles JE,et al.Renal cell carcinoma:vena caval invasion and prognostic factors.Eur Urol,1991,19:284.
, 百拇医药
[6]Donohoe MKO.Surgical approach to inferior vena caval extension of renal carcinoma.Br J Urol,1987,60:492.
[7]Vale JA.Diagnostic and surgical aspects of renal carcinoma with involvement of the inferior vena cava.Br J Urol,1991,68:345.
[8]Selby JB.Inferior vena caval-invasion by renal cell carcinoma:false positive diagnosis by venacavography.J Urol,1990,143:464.
[9]Davits RJAM.Surgical management of renal carcinoma with extensive involvement of the vena cava and right atrium.Br J Urol,1982,70:591.
收稿日期：1998-07-20 修回日期：1998-12-07, http://www.100md.com