骶尾入路肛门直肠成型术随访与手术评估
作者：马继东 叶蓁蓁 马汝柏 谢燕丽
单位：马继东(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；叶蓁蓁(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；马汝柏(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；谢燕丽(首都儿科研究所 邮政编码 100020)
关键词：
北京医学990634 我们通过经骶部横切口和矢状切口施行肛门直肠成形术的随访资料，对手术方式、手术技术和疗效进行对比性评估和探讨。
资料与方法
随访经我院手术治疗的直肠肛门闭锁14例，其中经横切口施行骶-会阴肛门成形术和后矢状入路肛门成形术(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)各7例。随访时间：横切口手术平均5年1个月，PSARP平均4年。直肠盲端高度：横切口手术平均2.25cm，PSARP平均2.64cm。手术时间：横切口手术平均1小时54分，PSARP平均4小时36分。分别查询了排便控制情况，进行了肛门外观检查、直肠肛管测压及钡灌肠检查。
, 百拇医药
结 果
1.排便控制情况：随访患儿均有便意。两组各有4例排便控制同正常儿，无明显污粪。各有2例每日排便2～3次，排稀便时出现污粪。还各有1例便秘，用缓泄药物及润滑剂后可自行排便。
2.肛门外观检查：两组各有1例直肠粘膜脱垂，未见肛周皮肤糜烂及瘢痕。指诊均无肛门狭窄，可感到肛门括约肌张力。
3.直肠肛管测压：横切口手术肛管高压区长度2.13±0.75cm，PSARP 2.73±1.11cm。横切口手术直肠肛管压差2.17±1.36kPa，PSARP 2.17±0.57kPa，两组结果相似(P>0.05)。钡灌肠：横切口手术肛管直肠角115.71±13.97度，PSARP 115.00±15.16度。横切口手术肛管长度2.86±0.58cm，PSARP 3.16±0.88cm，两组结果亦相似(P>0.05)。
讨 论
, 百拇医药
1.1970年墨尔本国际小儿外科会议决定，根据直肠盲端与耻骨直肠肌环的关系将直肠肛门畸形分成高位、中间位与低位，以期提示手术后排便控制能力的强弱。随着小儿外科基础理论与手术技术的不断进步，经横切口骶-会阴肛门直肠成形术与后矢状入路肛门直肠成形术相继应用于临床，使位于盆腔内的直肠盲端和耻骨直肠肌均得以暴露。在直视下手术，有利于建立直肠与排便控制肌群的“正常”解剖关系，明显地提高了手术治疗效果。而直肠盲端位于耻骨直肠肌的稍上或稍下方，已不构成影响术后排便控制能力的决定性因素。因此，我院将可经骶部切口暴露盲端完成手术者均列为中间位，而将盲端位于腹腔或合并膀胱瘘需开腹手术者作为高位，更具有指导临床、选择手术方式的意义。
2.依上述定义的中间位直肠肛门畸形，目前主要通过横切口骶-会阴肛门成形术和PSARP治疗。后者在国际上影响较大并很快在我国推广，不断扩大应用范围。本随访资料显示患儿在术后排便控制能力、肛门外观、直肠肛管测压和钡灌肠造影方面两组结果相似。而前者一次完成治疗，平均手术时间不到2小时；后者要经肠造瘘、根治及关瘘三次手术，其中PSARP平均时间4小时36分，疗程和费用自然超过前者。因此我们提出：除盲端位于腹腔的高位畸形需经PSARP(开腹并进行肠管剪裁)以取得更好疗效外，凡能经骶部切口暴露盲端者均可在两种术式间选择。如能将PSARP手术技术上的先进点用于横切口的骶-会阴肛门成形术，可能进一步提高疗效，更适合我国国情。
, 百拇医药
3.不少学者认定提肛肌群中的耻骨直肠肌在排便控制中起到非常重要的作用，而肛门外括约肌在其次。由此而推论经横切口手术的主要优点在于保持了耻骨直肠肌的完整性，而且能在直视下使经过松解游离的直肠通过该肌环，进而通过同样保持完整的肛门外括约肌，以使这最重要的两组排便控制肌充分发挥作用。横切口完全能够满足暴露直肠盲端和处理瘘口的需要。PSARP自后正中矢状切开各层组织，暴露直肠固然清楚，但参与排便控制的各组肌肉并非周径相等地环绕直肠，其功能也并非均对直肠的环周起紧缩作用。如耻骨直肠肌即为包绕直肠后壁，其功能是将直肠拉向前方，使肛管成角(肛管直肠角)、内腔关闭。其它排便控制肌与肠管也均有其特定的关系和作用方式，只追求肌肉管道对直肠的环周包绕，可能会丧失部分肌肉功能。
4.我们在横切口骶-会阴肛门直肠成形术中汲取了PSARP的先进点：①通过电刺激寻找肛门外括约肌收缩中心，并准确探通隧道，轻柔适度扩大，尽量减少肌纤维损伤。②爱护组织，尤其注意保留和爱护近瘘端肠壁，以发挥其“内括约肌”作用。③松解游离直肠应适度，过松可导致粘膜脱垂。拖下肠管与肛门部皮肤严密缝合，成形后的肛门以容纳小指尖(约1.2cm)且略凹于皮肤为度。
5.本文两组各有1例出现便秘而无直肠狭窄。2例直肠肛管压差、肛管高压区长度、肛管直肠角与肛管长度均近似或低于平均值。考虑与家庭娇惯、饮食不合理、缺乏良好的排便训练有关，也不排除新建直肠“感觉”功能差，粪便难以形成有效刺激而诱发排便的可能性。■
收稿日期：1997-07-25 修回日期：1998-01-19, http://www.100md.com
单位：马继东(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；叶蓁蓁(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；马汝柏(首都儿科研究所 邮政编码 100020)；谢燕丽(首都儿科研究所 邮政编码 100020)
关键词：
北京医学990634 我们通过经骶部横切口和矢状切口施行肛门直肠成形术的随访资料，对手术方式、手术技术和疗效进行对比性评估和探讨。
资料与方法
随访经我院手术治疗的直肠肛门闭锁14例，其中经横切口施行骶-会阴肛门成形术和后矢状入路肛门成形术(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)各7例。随访时间：横切口手术平均5年1个月，PSARP平均4年。直肠盲端高度：横切口手术平均2.25cm，PSARP平均2.64cm。手术时间：横切口手术平均1小时54分，PSARP平均4小时36分。分别查询了排便控制情况，进行了肛门外观检查、直肠肛管测压及钡灌肠检查。
, 百拇医药
结 果
1.排便控制情况：随访患儿均有便意。两组各有4例排便控制同正常儿，无明显污粪。各有2例每日排便2～3次，排稀便时出现污粪。还各有1例便秘，用缓泄药物及润滑剂后可自行排便。
2.肛门外观检查：两组各有1例直肠粘膜脱垂，未见肛周皮肤糜烂及瘢痕。指诊均无肛门狭窄，可感到肛门括约肌张力。
3.直肠肛管测压：横切口手术肛管高压区长度2.13±0.75cm，PSARP 2.73±1.11cm。横切口手术直肠肛管压差2.17±1.36kPa，PSARP 2.17±0.57kPa，两组结果相似(P>0.05)。钡灌肠：横切口手术肛管直肠角115.71±13.97度，PSARP 115.00±15.16度。横切口手术肛管长度2.86±0.58cm，PSARP 3.16±0.88cm，两组结果亦相似(P>0.05)。
讨 论
, 百拇医药
1.1970年墨尔本国际小儿外科会议决定，根据直肠盲端与耻骨直肠肌环的关系将直肠肛门畸形分成高位、中间位与低位，以期提示手术后排便控制能力的强弱。随着小儿外科基础理论与手术技术的不断进步，经横切口骶-会阴肛门直肠成形术与后矢状入路肛门直肠成形术相继应用于临床，使位于盆腔内的直肠盲端和耻骨直肠肌均得以暴露。在直视下手术，有利于建立直肠与排便控制肌群的“正常”解剖关系，明显地提高了手术治疗效果。而直肠盲端位于耻骨直肠肌的稍上或稍下方，已不构成影响术后排便控制能力的决定性因素。因此，我院将可经骶部切口暴露盲端完成手术者均列为中间位，而将盲端位于腹腔或合并膀胱瘘需开腹手术者作为高位，更具有指导临床、选择手术方式的意义。
2.依上述定义的中间位直肠肛门畸形，目前主要通过横切口骶-会阴肛门成形术和PSARP治疗。后者在国际上影响较大并很快在我国推广，不断扩大应用范围。本随访资料显示患儿在术后排便控制能力、肛门外观、直肠肛管测压和钡灌肠造影方面两组结果相似。而前者一次完成治疗，平均手术时间不到2小时；后者要经肠造瘘、根治及关瘘三次手术，其中PSARP平均时间4小时36分，疗程和费用自然超过前者。因此我们提出：除盲端位于腹腔的高位畸形需经PSARP(开腹并进行肠管剪裁)以取得更好疗效外，凡能经骶部切口暴露盲端者均可在两种术式间选择。如能将PSARP手术技术上的先进点用于横切口的骶-会阴肛门成形术，可能进一步提高疗效，更适合我国国情。
, 百拇医药
3.不少学者认定提肛肌群中的耻骨直肠肌在排便控制中起到非常重要的作用，而肛门外括约肌在其次。由此而推论经横切口手术的主要优点在于保持了耻骨直肠肌的完整性，而且能在直视下使经过松解游离的直肠通过该肌环，进而通过同样保持完整的肛门外括约肌，以使这最重要的两组排便控制肌充分发挥作用。横切口完全能够满足暴露直肠盲端和处理瘘口的需要。PSARP自后正中矢状切开各层组织，暴露直肠固然清楚，但参与排便控制的各组肌肉并非周径相等地环绕直肠，其功能也并非均对直肠的环周起紧缩作用。如耻骨直肠肌即为包绕直肠后壁，其功能是将直肠拉向前方，使肛管成角(肛管直肠角)、内腔关闭。其它排便控制肌与肠管也均有其特定的关系和作用方式，只追求肌肉管道对直肠的环周包绕，可能会丧失部分肌肉功能。
4.我们在横切口骶-会阴肛门直肠成形术中汲取了PSARP的先进点：①通过电刺激寻找肛门外括约肌收缩中心，并准确探通隧道，轻柔适度扩大，尽量减少肌纤维损伤。②爱护组织，尤其注意保留和爱护近瘘端肠壁，以发挥其“内括约肌”作用。③松解游离直肠应适度，过松可导致粘膜脱垂。拖下肠管与肛门部皮肤严密缝合，成形后的肛门以容纳小指尖(约1.2cm)且略凹于皮肤为度。
5.本文两组各有1例出现便秘而无直肠狭窄。2例直肠肛管压差、肛管高压区长度、肛管直肠角与肛管长度均近似或低于平均值。考虑与家庭娇惯、饮食不合理、缺乏良好的排便训练有关，也不排除新建直肠“感觉”功能差，粪便难以形成有效刺激而诱发排便的可能性。■
收稿日期：1997-07-25 修回日期：1998-01-19, http://www.100md.com