电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的进展
作者：丘映(综述)
单位：南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学990637
自1987年法国妇科医师Mouret(1)在腹腔镜下进行了第一例胆囊切除术后，原来由妇产科医师多年应用的腹腔镜下诊断或简单的手术操作，已发展为电视腹腔镜下手术。由于电视腹腔镜手术术野清晰、扩大，使越来越多的传统妇科手术转变为电视腹腔镜下进行。本文就电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的技术条件和应用情况作一简要的概述。
1 电视腹腔镜手术的基本要求
1.1 仪器设备：国产或进口的电视腹腔镜及其配套设备一套，包括内镜摄象系统、自动气腹机、冲洗吸引装置、冷光源、基本手术器械和腹腔镜手术中热能止血器械。常用的热能止血器械有高频电凝、内凝固器械、激光器、微波治疗器和超声刀。目前国内妇科腹腔镜手术大多采用高频电凝止血。德国Semm指出(2)高频电凝破坏卵巢血管及神经，可引起卵巢代谢的生殖和激素功能严重紊乱。Semm发明内凝固器械并用于腹腔镜手术，证实了其止血效果的可靠性和安全性。国内已有部分医院使用。激光器、微波治疗器以及超声刀在透热深度、烧灼病灶、止血等方面各有特点，但因价格较昂贵，目前国内只有少数医院使用。
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1.2 麻醉：电视腹腔镜手术与传统手术的操作方法不同，对机体的影响也不尽相同，其麻醉也需作相应处理。一般采用气管插管静吸复合麻醉法(3)和硬膜外麻法(4)。电视腹腔镜的麻醉，强调的是适当的麻醉深度，良好的通气状态、严密有效的监测。
1.3 电视腹腔镜手术的基本要求：电视腹腔镜手术的先决条件是要在屏幕上始终展示清晰的图象，满意的气腹和无血的手术视野(5)。气腹的作用相当于剖腹手术的拉钩。气管插管麻醉时，气腹常满意，不但操作方便还可以防止电器损伤，保证气道的通畅，使氧气供应充足，CO2排出完全，从而提高手术的安全性。无血的手术野强调防止出血，因一旦出血则止血往往困难被动，手术中先凝固后切割，争取切开分离不出血以避免难度较大的缝合止血。电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观用于诊断的腹腔镜，除了整套的仪器设备齐全之外，手术医师必须非常熟悉腹腔镜各系统及部件的性能，在电视屏幕下眼、手娴熟配合，操作稳准是腹腔镜手术能顺利安全进行的保证(6)。
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2 电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床应用
2.1 适应证的选择：应用电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿一直是最有争议的，主要问题在于囊内液的细胞学诊断不全面，可能会延误卵巢癌的诊断，以及因手术不彻底导致的卵巢癌播散或肿瘤复发(7)。因此腹腔镜手术前评估和手术中评估，选择卵巢良性囊肿进行腹腔镜手术治疗是关键。手术前应进行详细的病史询问，根据患者的年龄、临床检查、B超检查特点，以及进行必要的CA125或其它肿瘤标志物的检测，决定是否选用腹腔镜手术(8,9)。良性肿瘤具有以下特点：年龄<40岁，囊肿直径<8～10cm，单侧活动，囊性感者；B超检查示囊肿规则、液性，边界清楚，无腹水；血清CA125<35ku/L；腹腔镜下观察囊肿光滑、多数囊壁透明、囊肿为单侧、活动、无腹水，横膈正常；镜下行囊肿穿刺、抽出囊液为黄色清亮、巧克力色或油脂毛发，一般为良性。如术前可疑恶性肿瘤者不应选用腹腔镜下手术，腹腔镜下检查可疑恶性并经快速病理切片证实者，及时中转开腹手术。
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2.2 腹腔镜下卵巢囊肿的手术方式：(1)开窗术：指在囊壁上开一小窗口，取出小部分囊壁作活检，通过窗口尽可能烧灼囊壁，但手术不彻底，开窗术主要用于囊肿粘连无法剥除的病例。(2)囊肿剥除术：此法可用于卵巢的皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿和内膜异位囊肿。这种手术方法既去除病灶又能保留卵巢功能。手术中应尽可能使用对卵巢组织破坏较小的止血方法。囊肿取出后应对卵巢组织进行修剪，内缝合1～3针加以重建(2)。但亦有作者提出(10)缝合卵巢可增加粘连的发生，主张电凝止血，尽可能少行缝合。腹腔冲洗是必要的，尤其是对皮样囊肿，子宫内膜异位囊液有外溢者，更需反复彻底冲洗。(3)卵巢切除术：应用三套圈技术(2)结扎囊肿蒂部3次，切除囊肿，残端可用电凝或内凝固器凝固，防止粘连，但应避免羊肠线结受热松开。亦有作者报道(11)不用套扎线圈结扎，单纯采用电凝法切除卵巢囊肿，效果良好，无近期并发症。切除的囊肿组织，切碎后取出或扩大腹壁切口完整取出。亦有报道(12)采用标本袋取出。后者可有效地避免囊肿液体外溢。
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2.3 腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的评价：腹腔镜下手术治疗卵巢囊肿，国内外学者的研究显示具有良好的疗效。1996年意大利学者Minelli(13)报道，自1985年至1994年共进行920例卵巢囊肿患者的电视腹腔镜手术治疗，除了18例主要因附件周围粘连转剖腹手术之外，其余均成功地完成了手术。电视腹腔镜手术也可以应用于治疗巨大卵巢囊肿。英国学者Nagele等(14)报道，1例卵巢囊肿大小为24cm×10cm×20cm的患者，在电视腹腔镜下切除肿瘤，再经B超引导引流出体外获得成功。此结果改变了已往巨大卵巢囊肿常规剖腹手术的治疗观点，显示电视腹腔镜手术有小切口的优点，同时适用于较大的单一卵巢良性囊肿的治疗。有关电视腹腔镜治疗卵巢囊肿的费用问题，Saviano等(15)统计指出，虽然电视腹腔镜设备费高，但可减少住院天数，其平均费用明显少于剖腹手术。这种费用统计，对于我们是否扩大应用腹腔镜手术这一手术方式来说具有重要意义。
电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床研究在国内刚刚起步。1997年李深等(16)报道，自1992年起，在全国武警系统推广电视腹腔镜外科手术的研究，到1996年7月共完成32种手术类型，共17826例，其中卵巢囊肿切除42例，手术成功率98.1%。1997年喇端端等(17)报道，电视腹腔镜手术治疗妇科疾病81例中，21例卵巢囊肿采用高频电凝、电切法，无出血及损伤等并发症，效果满意，且操作简便安全，手术时间短。对囊肿大于5cm者，先行穿刺，以缩小瘤体，便于手术，同时避免囊流入盆腔。电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿具有损伤小、盆腔粘连形成少、术后恢复快、术后切口疼痛轻及术后病率少、住院时间短、切口小、美观等优点，可较满意地达到去除病灶或去除病灶的同时又保留卵巢及其功能的目的。
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虽然电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿有许多优点，但目前也存在一些问题与并发症，与剖腹相比其技术难度较大，有增加手术危险性的可能，手术适应证有一定限制。刘彦等(18)报道，妇科电视腹腔镜手术350例中，出现并发症22例，分别为和CO2气腹有关的9例，出血性并发症10例，术后并发症3例，均与术者操作技术有关。
总之，电视腹腔镜手术是妇科手术的一大创新，在解除症状、去除病灶、恢复生理和生育功能等方面，具有独特的优点。其价值和安全性取决于正确地选择适应证和操作。随着镜下手术技术的不断发展，妇科腹腔镜手术一定会得到越来越广泛的应用。
参考文献
1 Tomping RK.Laparoscopic cholecystectomy,treat or oppertunity.Arch Su rg 1990;125(4):1245
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2 冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1992：69～152
3 史 斌，王宏伟.电视腹腔镜手术的麻醉体会.临沂医专学报 1995；17(3)：1 83
4 李 斌，李光仪，陈 萍.电视腹腔镜手术治疗卵巢上皮性良性肿瘤27例报告.中华妇产科杂志 1996；31(9)：567
5 张爱蓉，张莹静，王巧娣，等.电视腹腔镜手术200例报告.实用妇产科杂志 1 995；11(1)：32
6 孙庆旭，刘良伟，管 杰，等.电视腹腔镜卵巢肿瘤切除术18例报告.山东医科大学学报 1995；33(4)：339
7 Grimes DA.Frontiers of operative laparoscopy:a review and critique of the evidence.Am J Obstet Gynecol 1992;166:1062
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8 Parker WH.Management of adnexal masses by operative laparoscopy:Selec tion criteria.J Reprod Med 1992;37:603
9 Parker W,Berek J.Laparoscopic management of the adnexal mass.Obstet Gynecol Clin North Am 1994;21:79
10 Parker WH,Berek JS.Management of the adnexal mass by operative lapar oscopy.Clin Obstet Gynecol 1993;36:413
11 李 斌，刘 陶，陈 萍，等.经腹腔镜手术治疗卵巢囊性肿物：附52例报告.北京医学 1998；20(4)：279
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12 孙小林，娄善华.自制塑料标本袋在腹腔镜卵巢良性囊肿手术中的应用.中国内镜杂志 1998；4(6)：35
13 Minelli L.Ovarian crysts.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(1):81
14 Nagele F,Magos AL.Combined ultrasonograp
-hically guided drainage and lapar oscopic excision of a large ovarian cyst.Am J Obstet Gyncol 1996;175(5):1377
15 Saviano MS,Heydari A,Gelmini R,et al.Costs of video-laparoscopic sur gery in the treatment of ovarian cysts.Ann Ital Chir 1996;67(4):469
16 李 深，徐义仁，赵玉亭，等.武警部队推广应用腹腔镜外科手术17826例综合报告.武警医学 1997；8(2)：97
17 喇端端，华祖德，郑民华，等.妇科腹腔镜手术81例分析.上海第二医科大学学报 1997；17(1)：60
18 刘 彦，惠 宁，顾 青.腹腔镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志 1996 ；31(6)：330, 百拇医药
单位：南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学990637
自1987年法国妇科医师Mouret(1)在腹腔镜下进行了第一例胆囊切除术后，原来由妇产科医师多年应用的腹腔镜下诊断或简单的手术操作，已发展为电视腹腔镜下手术。由于电视腹腔镜手术术野清晰、扩大，使越来越多的传统妇科手术转变为电视腹腔镜下进行。本文就电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的技术条件和应用情况作一简要的概述。
1 电视腹腔镜手术的基本要求
1.1 仪器设备：国产或进口的电视腹腔镜及其配套设备一套，包括内镜摄象系统、自动气腹机、冲洗吸引装置、冷光源、基本手术器械和腹腔镜手术中热能止血器械。常用的热能止血器械有高频电凝、内凝固器械、激光器、微波治疗器和超声刀。目前国内妇科腹腔镜手术大多采用高频电凝止血。德国Semm指出(2)高频电凝破坏卵巢血管及神经，可引起卵巢代谢的生殖和激素功能严重紊乱。Semm发明内凝固器械并用于腹腔镜手术，证实了其止血效果的可靠性和安全性。国内已有部分医院使用。激光器、微波治疗器以及超声刀在透热深度、烧灼病灶、止血等方面各有特点，但因价格较昂贵，目前国内只有少数医院使用。
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1.2 麻醉：电视腹腔镜手术与传统手术的操作方法不同，对机体的影响也不尽相同，其麻醉也需作相应处理。一般采用气管插管静吸复合麻醉法(3)和硬膜外麻法(4)。电视腹腔镜的麻醉，强调的是适当的麻醉深度，良好的通气状态、严密有效的监测。
1.3 电视腹腔镜手术的基本要求：电视腹腔镜手术的先决条件是要在屏幕上始终展示清晰的图象，满意的气腹和无血的手术视野(5)。气腹的作用相当于剖腹手术的拉钩。气管插管麻醉时，气腹常满意，不但操作方便还可以防止电器损伤，保证气道的通畅，使氧气供应充足，CO2排出完全，从而提高手术的安全性。无血的手术野强调防止出血，因一旦出血则止血往往困难被动，手术中先凝固后切割，争取切开分离不出血以避免难度较大的缝合止血。电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观用于诊断的腹腔镜，除了整套的仪器设备齐全之外，手术医师必须非常熟悉腹腔镜各系统及部件的性能，在电视屏幕下眼、手娴熟配合，操作稳准是腹腔镜手术能顺利安全进行的保证(6)。
, 百拇医药
2 电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床应用
2.1 适应证的选择：应用电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿一直是最有争议的，主要问题在于囊内液的细胞学诊断不全面，可能会延误卵巢癌的诊断，以及因手术不彻底导致的卵巢癌播散或肿瘤复发(7)。因此腹腔镜手术前评估和手术中评估，选择卵巢良性囊肿进行腹腔镜手术治疗是关键。手术前应进行详细的病史询问，根据患者的年龄、临床检查、B超检查特点，以及进行必要的CA125或其它肿瘤标志物的检测，决定是否选用腹腔镜手术(8,9)。良性肿瘤具有以下特点：年龄<40岁，囊肿直径<8～10cm，单侧活动，囊性感者；B超检查示囊肿规则、液性，边界清楚，无腹水；血清CA125<35ku/L；腹腔镜下观察囊肿光滑、多数囊壁透明、囊肿为单侧、活动、无腹水，横膈正常；镜下行囊肿穿刺、抽出囊液为黄色清亮、巧克力色或油脂毛发，一般为良性。如术前可疑恶性肿瘤者不应选用腹腔镜下手术，腹腔镜下检查可疑恶性并经快速病理切片证实者，及时中转开腹手术。
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2.2 腹腔镜下卵巢囊肿的手术方式：(1)开窗术：指在囊壁上开一小窗口，取出小部分囊壁作活检，通过窗口尽可能烧灼囊壁，但手术不彻底，开窗术主要用于囊肿粘连无法剥除的病例。(2)囊肿剥除术：此法可用于卵巢的皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿和内膜异位囊肿。这种手术方法既去除病灶又能保留卵巢功能。手术中应尽可能使用对卵巢组织破坏较小的止血方法。囊肿取出后应对卵巢组织进行修剪，内缝合1～3针加以重建(2)。但亦有作者提出(10)缝合卵巢可增加粘连的发生，主张电凝止血，尽可能少行缝合。腹腔冲洗是必要的，尤其是对皮样囊肿，子宫内膜异位囊液有外溢者，更需反复彻底冲洗。(3)卵巢切除术：应用三套圈技术(2)结扎囊肿蒂部3次，切除囊肿，残端可用电凝或内凝固器凝固，防止粘连，但应避免羊肠线结受热松开。亦有作者报道(11)不用套扎线圈结扎，单纯采用电凝法切除卵巢囊肿，效果良好，无近期并发症。切除的囊肿组织，切碎后取出或扩大腹壁切口完整取出。亦有报道(12)采用标本袋取出。后者可有效地避免囊肿液体外溢。
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2.3 腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的评价：腹腔镜下手术治疗卵巢囊肿，国内外学者的研究显示具有良好的疗效。1996年意大利学者Minelli(13)报道，自1985年至1994年共进行920例卵巢囊肿患者的电视腹腔镜手术治疗，除了18例主要因附件周围粘连转剖腹手术之外，其余均成功地完成了手术。电视腹腔镜手术也可以应用于治疗巨大卵巢囊肿。英国学者Nagele等(14)报道，1例卵巢囊肿大小为24cm×10cm×20cm的患者，在电视腹腔镜下切除肿瘤，再经B超引导引流出体外获得成功。此结果改变了已往巨大卵巢囊肿常规剖腹手术的治疗观点，显示电视腹腔镜手术有小切口的优点，同时适用于较大的单一卵巢良性囊肿的治疗。有关电视腹腔镜治疗卵巢囊肿的费用问题，Saviano等(15)统计指出，虽然电视腹腔镜设备费高，但可减少住院天数，其平均费用明显少于剖腹手术。这种费用统计，对于我们是否扩大应用腹腔镜手术这一手术方式来说具有重要意义。
电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床研究在国内刚刚起步。1997年李深等(16)报道，自1992年起，在全国武警系统推广电视腹腔镜外科手术的研究，到1996年7月共完成32种手术类型，共17826例，其中卵巢囊肿切除42例，手术成功率98.1%。1997年喇端端等(17)报道，电视腹腔镜手术治疗妇科疾病81例中，21例卵巢囊肿采用高频电凝、电切法，无出血及损伤等并发症，效果满意，且操作简便安全，手术时间短。对囊肿大于5cm者，先行穿刺，以缩小瘤体，便于手术，同时避免囊流入盆腔。电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿具有损伤小、盆腔粘连形成少、术后恢复快、术后切口疼痛轻及术后病率少、住院时间短、切口小、美观等优点，可较满意地达到去除病灶或去除病灶的同时又保留卵巢及其功能的目的。
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虽然电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿有许多优点，但目前也存在一些问题与并发症，与剖腹相比其技术难度较大，有增加手术危险性的可能，手术适应证有一定限制。刘彦等(18)报道，妇科电视腹腔镜手术350例中，出现并发症22例，分别为和CO2气腹有关的9例，出血性并发症10例，术后并发症3例，均与术者操作技术有关。
总之，电视腹腔镜手术是妇科手术的一大创新，在解除症状、去除病灶、恢复生理和生育功能等方面，具有独特的优点。其价值和安全性取决于正确地选择适应证和操作。随着镜下手术技术的不断发展，妇科腹腔镜手术一定会得到越来越广泛的应用。
参考文献
1 Tomping RK.Laparoscopic cholecystectomy,treat or oppertunity.Arch Su rg 1990;125(4):1245
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2 冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1992：69～152
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4 李 斌，李光仪，陈 萍.电视腹腔镜手术治疗卵巢上皮性良性肿瘤27例报告.中华妇产科杂志 1996；31(9)：567
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, http://www.100md.com
8 Parker WH.Management of adnexal masses by operative laparoscopy:Selec tion criteria.J Reprod Med 1992;37:603
9 Parker W,Berek J.Laparoscopic management of the adnexal mass.Obstet Gynecol Clin North Am 1994;21:79
10 Parker WH,Berek JS.Management of the adnexal mass by operative lapar oscopy.Clin Obstet Gynecol 1993;36:413
11 李 斌，刘 陶，陈 萍，等.经腹腔镜手术治疗卵巢囊性肿物：附52例报告.北京医学 1998；20(4)：279
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12 孙小林，娄善华.自制塑料标本袋在腹腔镜卵巢良性囊肿手术中的应用.中国内镜杂志 1998；4(6)：35
13 Minelli L.Ovarian crysts.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(1):81
14 Nagele F,Magos AL.Combined ultrasonograp
-hically guided drainage and lapar oscopic excision of a large ovarian cyst.Am J Obstet Gyncol 1996;175(5):1377
15 Saviano MS,Heydari A,Gelmini R,et al.Costs of video-laparoscopic sur gery in the treatment of ovarian cysts.Ann Ital Chir 1996;67(4):469
16 李 深，徐义仁，赵玉亭，等.武警部队推广应用腹腔镜外科手术17826例综合报告.武警医学 1997；8(2)：97
17 喇端端，华祖德，郑民华，等.妇科腹腔镜手术81例分析.上海第二医科大学学报 1997；17(1)：60
18 刘 彦，惠 宁，顾 青.腹腔镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志 1996 ；31(6)：330, 百拇医药