AIDS/HIV流行及其研究进展
作者：王树声
单位：广西区卫生厅
关键词：
广西医学990631
AIDS/HIV是全球最瞩目的公共卫生和社会问题。自1981年美国首次报告本病以来，已蔓延传播到全世界，当前无特异的预防和治疗手段，病死率几乎是100%，对人类的健康、政治、经济和文化的发展造成了极大的危害，已引起各国政府和科学家的极大关注，都在为研究有效的预防和治疗方法控制AIDS/HIV而奋斗。
1 AIDS/HIV流行势态
1.1 全球AIDS/HIV大流行
1.1.1 AIDS/HIV感染发病人数继续大幅度上升。至1998年11月15日止，各国累计报告病例数为1,987,217例。其中美洲95.1万，非洲70.6万，欧洲21.1万，亚洲10.8万，大洋洲0.9万。
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1.1.2 报病遍及全球所有地区，有198个国家和地区报告AIDS/HIV。
1.1.3 报告AIDS病例超过1万例的国家有27个。其中非洲16个，美洲5个，亚洲1个，欧洲5个。
1.1.4 报告病例最多的前十位国家有美国691,647例、巴西128,821例、坦桑尼亚97,621例、泰国88,403例、肯尼亚81,492例、津巴布韦70,669例 乌干达53,306例、西班牙51,284例 马拉维50,975例、法国48,453例。
1.1.5 实际病例数大大超过报告数：估计1998年有新的HIV感染者和AIDS病例580万，平均每天16,000人，每分钟11人，截止1998年累计全球HIV感染者和AIDS病例有4730万例，现仍存活的有3340万，其中成人3220万，儿童120万，1390万已经死亡。
1.2 非洲依然是受害最严重的地区
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非洲是全球流行的中心。全非洲估计共有HIV感染者和艾滋病患者约3,400万，目前存活的大约有2,300万，占全球总数的70%，非洲大陆又以撒哈拉以南非洲最严重(撒哈拉以北，即北部非洲目前还是低发区)。
1.3 亚洲越来越成为世界关注的焦点
亚洲作为世界第一大洲人口占世界的60%，80年代中期当美洲、欧洲艾滋病广泛流行时，亚洲仅有少数病例。但是进入90年代，这一地区南亚和东南亚一些国家特别是印度、泰国、缅甸、柬埔寨和越南等国HIV感染人数迅速增加，现在东部亚洲一些国家也进入了快速增长期。截止1998年底亚洲地区HIV感染者和艾滋病患者的人数已达728万，较前一年增长了20%，人们预计下个世纪初亚洲将成为世界艾滋病流行的中心。联合国艾滋病规划署说，在亚洲各地区中，东南亚及太平洋地区新近感染HIV的人数增长最快为27%，而在撒哈拉以南非洲之外HIV感染者及艾滋病患者最集中的南亚及东南亚地区，1998年中新感染HIV的人数增加了12%。
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1.3.1 柬埔寨情况最为严重。1998年柬埔寨妓院大约有43%的妓女HIV检测阳性，军队中HIV现患率是7%。截至1997年底柬埔寨估计有13万HIV感染者和艾滋病患者，成人感染率是2.4%，是亚洲HIV感染率最高的。
1.3.2 泰国感染HIV的人数估计高达80万，成人感染人数和成人感染率2.3%都占亚洲第二位。近年来由于政府加强了宣传教育，采取了预防措施，减少嫖娼，提供教育及其它机会给妇女避免其沦为妓女，在妓院推广100%的安全套使用活动，取得了较好的效果。联合国艾滋病规划署指出，泰国的事实表明，加强安全性工具的使用，坚持不懈地采取预防措施是扭转HIV毁灭性蔓延的有效方法。
1.3.3 缅甸的HIV感染率也在快速上升。缅甸约有40余万HIV感染者，成人感染率1.8%，其中主要是静注毒品感染，将近三之二的注射吸毒者成了感染者；同时妓女中HIV感染率也由1992年的4%上升到了1996年的20%以上。在6个城市的孕妇中估计有2.2%是HIV感染者。
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1.3.4 印度目前虽然感染率未超过1%，但是其HIV感染者和艾滋病患者的人数已超过400万成为世界之最。据调查印度有5个邦城市地区的孕妇1%以上受到感染，在若干地区HIV在农村和城市一样令人担忧，据泰米尔纳德邦对一些家庭的随机抽样调查，发现生活在农村的成人有2.1%感染了HIV，而城市则是0.7%。
1.4 我国AIDS/HIV现状
我国早在1982年就有携带有HIV感染的血液制品输入我国以致有4例血友病患者使用该制品而感染HIV，而在1985年首例艾滋病人又传入我国。以后随着艾滋病在世界范围的广泛流行以及周边国家艾滋病流行对我国威胁，我国的艾滋病的流行日趋严重。截止1998年12月底，我国31个省、自治区和直辖市报告了12,639例HIV感染者和艾滋病患者(其中艾滋病患者417例，死亡228例)。主要分布在农村地区。但据专家估计全国HIV感染者的人数已超过30万。
累计报告HIV感染者/艾滋病患者最多的是云南6,059例、其次是新疆2,341例、广西780例、四川592例、河南525例。
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1998年报告HIV感染者最多的3个省区是新疆1087例、云南897例、广西530例。可以明显看出自1994年我国的艾滋病传播速度加快，疫情逐年大幅度上升，自此我国艾滋病的流行进入了快速增长期。从报告的数字来看，1994年是1993年的2倍，1995年是1993年5.7倍，到1997、1998年又比1993年上升了11倍之多。
男女性别比例：男性10,349例，占81.9%，女性1,984例，占15.7%。性别不详306例占2.4%，男女之比为5：1。
年龄分布1985～1998年累计报告中以20～29岁年龄组感染人数最多，为7,189例，占总报告数的56.9%；1998年该年龄组感染人数占总报告数的58.9%。
传播途径分类：艾滋病病毒感染者的传播途径以血传播为主，性传播为次。1985～1998年经血传播的感染者8,811例，占69.7%。值得指出的是，静脉注射毒品的感染者8776例，在累计报告中占69.4%，在经血传播中高达99.6%。1998年经血传播的感染者2,494例，占全国报告数的75.4%。其中静脉注射毒品感染者2.486例，占全年总报告的75.2%。1985～1998年经性传播的感染者834例，占6.6%。
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当前我国艾滋病虽然还处于低流行水平，但已进入快速增长期，而且我国是一个人口众多的大国，其流动人口高达8,000万至1亿2千万之多。目前全球艾滋病流行仍然猖獗未见尽头，周边国家HIV的迅速蔓延，国内性病病例逐年增多，人们性观念和性行为的改变更助长了艾滋病的传播；吸毒、贩毒及妇女地下卖淫问题的存在；人们预防艾滋病的知识普遍缺乏；资金投入不足等；这一切使我国面临严峻的挑战，与艾滋病的斗争已到了关键的时刻。否则，一旦形成大规模流行，其后果是不堪设想的。
2 AIDS/HIV研究进展
2.1 诊断和检测技术
2.1.1 美国CDC诊断AIDS标准，突出CD4细胞定量计数，并作为HIV感染者发展成AIDS的重要指针，以及判定预后、化疗疗效的重要指标。此标准采用临床症状、体征与CD4细胞定量计数相结合的方法，而不是过去单纯依临床症状、体征。因而此标准比较实用、客观，易于掌握。
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艾滋病的诊断标准：见表1。
表1 美国CDC诊断艾滋病的标准 CD4细胞计数
A
B
C
≥500/mm3
A1
B1
C1
200～499/mm3
A2
B2
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C2
200/mm3
A3
B3
C3
注：A3、B3、C1、C2、C3均可确诊为艾滋病。A：无症状HIV感染，持续性全身性淋巴结肿大，急性(原发)HIV感染。B：有症状，但无A或C情况，例如细菌性血管瘤病，持续1个月以下阴道念珠菌病，口咽部念珠菌病，严重的宫颈发育不良或原位癌，38.5℃以上的发热，腹泻1个月以上。C：食道、气管或支气管念珠菌病，肺外粗球孢子菌病，肺外隐球菌病，侵袭性宫颈癌，隐孢子虫病，大于1个月的慢性腹泻，巨细胞病毒性视网膜炎，HIV脑病，单纯疱疹性粘膜皮肤溃疡大于1个月，支气管炎或肺炎，播散性或肺外组织孢浆菌病，1个月以上的慢性孢子球虫病，Kaposi肉瘤，Burkitt免疫细胞或原发于脑的淋巴瘤，肺外鸟型分枝菌病，肺或肺外结核病，卡氏肺囊虫性肺炎，1年内多于2次复发性肺炎，进行性多灶性脑白质病，复发性沙门氏菌血症，脑弓形体病，由于HIV引起的消瘦。
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2.1.2 建立了检测血浆中HIV核酸拷贝数定量方法。目前全球生产这类商业性试剂盒的主要有阿克苏公司的NASBI、Boche的RT-PCR和Chiron公司的bDNA三种。前三种是采用基因扩增的原理，后一种则以信号放大。近年来这些方法的敏感度均有了提高，现在可以达到50拷贝数/ml排出水平，而且已具备有能力检测到每亳升25HIV RNA拷贝数。血浆中HIV核酸拷贝数反映了HIV的体内的复制强度，此与疾病的严重程度以及HIV感染者向AIDS发展的速度和机率密切有关(见表2)。
表2 血浆中HIV-1核酸拷贝数与5年内发病率的关系 核酸拷贝数/每毫升血浆
5年内发病率(%)
小于4350
8
大于36270
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62
二者之间
26-49
血浆中核酸拷贝数下降10倍，可以减少50%死亡
2.1.3 CD4细胞和HIV核酸拷贝数是判定病情和抗AIDS药疗的二个最重要的指标：艾滋病病人主要根据代表病人免疫能力的CD4淋巴细胞计数递减情况和相应的血浆中的HIV负荷增加情况来判断病情的轻重。CD4细胞数越低，HIV负荷越高，病情越重，条件致病菌感染、恶性肿瘤的发生越频繁。一般来讲它们规律是：CD4>500/mm3，淋巴结肿大，复发性阴道念珠菌病。CD4200～499/mm3；肺炎双球菌性肺炎，肺结核，带状疱疹，鹅口疮，宫颈表皮发育不全，贫血，Kaposi肉瘤，非何杰金淋巴瘤。CD4100～200/mm3；卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)，艾滋病痴呆复合征(ADC)，消瘦。CD450～100/mm3；弓形体病，隐球菌病。CD4<45mm3；巨细胞病毒性视网膜炎，鸟型分枝杆菌复合征(MAC)，隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病(PML)和原发性中枢神经淋巴瘤。
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2.2 抗艾滋病病毒疗法的进展
2.2.1 三类抗逆转录病毒化学治疗药
16年来大量地对艾滋病治疗进行研究与开发。针对抗HIV逆转录病毒归纳起来有三大类化学治疗药物；它们是核苷类抗逆转录病毒抑制剂(NRTI)，非核苷类抗逆转录病毒抑制剂(NNRTI)和蛋白酶抑制剂(PI)。
2.2.1.1 核苷类抗逆转录病毒抑制剂：NRTI有5种药。它们是：叠氮胸苷(Zidovu-dine, ZDV, Azidothymidine,AZT,商品名Retrovir)，每片200mg,标准用量200mg/tid,300mg/bid。双脱氧肌苷(Didanosine,Dideoxyinosine,ddI,商品名Videx)，每片125mg，标准用量200mg/bid。双脱氧胞苷(Zalcitabine,Didcoxytytidine,ddC,商品名Hivid)，每片0.75mg，标准用量0.75mg/tid。双氢双脱氧胸苷(Stavudine,d4T,商品名为Zerot)每片40mg，标准用量为40mg/bid。3硫胞苷(Lamivudine,3TC,商品名Epivir)，150mg，标准用量为150mg/tid。
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接受NRTI治疗的艾滋病大约能减少HIV0.3log10。
2.2.1.2 非核苷类抗逆转录病毒抑制剂：NNRTI有3种药，即尼维拉平(Nevirapine,NVP)，每片200mg；台拉维定(Delavidine,DVD)，每片400mg；罗维拉特(Lovirade,LVD)，每片100mg。采用NNRTI治疗艾滋病病人大约能减少HIV1.0～1.5log10。
2.2.1.3 蛋白酶抑制剂(PI)：4种PI分别是：沙奎那韦(Saquinavir,RO 31-8959，商品名Invirase,SQR)。由罗氏药厂生产，每片60mg。依地那韦(Indinavir,MK-639,L-735524，商品名为佳息患Crixivan,IDV)，每片800mg。利杜那韦(Ritonavir,ABT,538，商品名Norvir,RTV,由先灵葆雅公司生产，每片600mg。尼非那韦(Nelfinavir,AG-1343,商品名Viracept,NFV)，每片250mg。采用PI治疗艾滋病病人大约可减少HIV99%(2log10)。
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2.2.2 单一药物易产生抗药性，药物失效：见表3。
表3 HIV病毒对核苷酸和非核苷酸类似物治疗逆转录酶发生抗药性突变的位置 药 物
抗药性病毒逆转录酶氨基酸突变位置
AZT
41,67,70,215,219
dAT/ddT/ddC
75
ddI/ddC
65,69,74
3TC/FTC/ddC/ddT
, 百拇医药 184
NNRTl
98,100,101,103,106,108,179,181,188,190,236,238
能使AZT抗药性逆转
74,100,181,184
上述药物单独使用病毒易产生变异，即产生抗药性病毒，药物失去作用病情继续恶化，直至死亡。
2.2.3 “鸡尾酒疗法”使艾滋病的治疗取得突破性进展。
美藉华裔科学家何大一教授首创“鸡尾酒”式的三种药物联合疗法，即二种抑制病毒转录酶的药物(AZT，DDI，DDC)和一种病毒蛋白酶抑制药物联合疗法，疗效十分显著。发现治疗后病人血浆中的HIV核酸拷贝数显著下降，甚至达到无法测到的程度，病人的CD4细胞数上升，病情显著好转，有的病人已存活2年多，病人的死亡数下降2/3，这种治疗方法给艾滋病人带来一线曙光。
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2.2.4 抗逆转录酶病毒药物联合治疗能治愈艾滋病吗?
回答是尚不能。其理由是：其一，HIV易变，经过长期治疗后，病毒确会发生变异，主要见于密码子10,38,46,54,71,77,82,90和150。其二，联合治疗可以杀灭活化的感染细胞，但对淋巴组织，神经组织中潜伏感染细胞却不能识别，无能为力。这种细胞即使在HIV病毒核酸达到测不出的水平却仍能低水平复制，如果一旦停药则感染细胞很快活化并复制。这是联合治疗中的致命难点。
2.3 免疫重建
应用高效抗逆转录病毒药物(HAART)治疗后，抑制了HIV RNA的复制，使血浆中HIV RNA明显降至检测水平以下，同时伴有整个CD4、CD8T细胞的增加，其它的免疫学改善包括T细胞激活标记表达减少，HIV特异的淋巴增生(LPA)及细胞毒T淋巴细胞(CTL)反应能力的恢复。
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这种免疫重建使美国在1995～1997年间新的AIDS病例下降15%，而且AIDS死亡率下降45%，特别是三个常见的机会性感染、卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、巨细胞病毒性视网膜炎(CMV)、鸟型分支杆菌病(MAC)发生率大大降低了。
HAART治疗后，免疫功能改善降低了机会性感染发生，即使出现机会性感染也可以减轻其病情，病情局限化，使原先不能治疗的机会性感染，如隐孢子虫病和K'S肿瘤可治了，延缓了病程进展或使已发生的机会性感染(CMV视网膜炎及播散性MAC病)达到临床治疗。
Autran和合作者1997年在《科学》杂志上首次报告了病原特异免疫恢复的可能性，在6个病人用ZDV，ddC和RTV治疗6个月后，观察到CD4计数实质性增加及病毒负荷的下降。这6个病人于治疗前对回忆及新生抗原无淋巴增生反应，而治疗3～6个月之后，所有病人对CMV及PPD抗原产生了LPA反应。随后Torriani和合作者报告了8例静止性CMV视网膜炎病人经强力抗逆转录病毒治疗后改善了免疫学及病毒学，并且中止了CMV维持治疗。其中4例病人CD4细胞计数上升到200/微升，而且也产生了对CMV抗原强的LPA反应。那些CD4细胞计数增加少和具有高病毒负荷的病人并未发生LPA反应。
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2.4 发病机理，辅助受体的发现(Chemokine)
HIV感染细胞时不仅需要CD4受体，同时还需要辅助受体称为化学激活受体(chemokine receptor)，主要有二种即HIV亲巨噬细胞的CCCR5、CCCR2和HIV亲T细胞CXCR4辅助受体。
HIV要进入细胞首先必须吸附到宿主细胞表面，然后发生一系列构型改变，方可进入细胞。单独CD4的存在，虽然可以引起一些构型改变，但不足以导致病毒进入细胞，只有在化学辅助受体与CD4共同作用下才能最终实现这种构型改变建立感染。分子流行病学的数据提示这些辅助受体在HIV感染发病机理中起到重要作用。这一研究进展为抗HIV药物指出了新的方向。CCCR5受体发生变异的个体，对HIV感染具有明显的抵抗力，提示人们特异地封闭CCCR5受体可能会抑制HIV进入宿主细胞达到延缓病情发展和治疗的目的。目前的研究包括寻找和合成CCCR5受体的天然的或合成的小分子配位体，希望这些配位体能有效地与CCCR5结合，对HIV产生竞争性抑制。有的实验室已经研制出抗CCCR5的单克隆抗体以及从事研究一些与辅助受体类似的小分子物质，希望能有效地竞争性抑制HIV的吸附，并能通过信号传导系统使靶细胞减少对CCCR5受体的表达。
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另外，一些研究发现某些人对HIV感染辅助受体基因的突变现象。这些由于基因突变而缺损辅助受体的人，即使与HIV感染者发生频繁性行为而不感染，或感染后延缓发病。其中包括三个基因突变，即CCCR5、CCCR2和CXCR4(SDF-1)，CCCR5在白色人种中发生率高达20%，而东方人则没有发现此种突变。国外调查显示CCCR2和CXCR4突变基因的出现率以亚洲最高，为25%。
我国台湾成功大学黎广副教授报告，在台湾的中国人中CCCR2基因突变频率为15.5%，CXCR4也高达28.6%。他们对有与HIV感染者有性行为而不被感染的9个人中测定他们血浆中三种β-趋化因子即T细胞活化释放因子，巨噬细胞炎症蛋白1α、1β的浓度比常人高，认为这三种蛋白基因在保护中国人不受HIV感染方面可能扮演主要角色。
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2.5 疫苗的研究
1997年近600万人感染了HIV，而90%的新的感染病例发生在发展中国家。在这些国家，高效抗逆转录病毒治疗几乎不存在，因此，研究完全有效的抗HIV疫苗迫在眉睫。几种候选疫苗的临床试验正在进行中。用于猿猴免疫缺陷病毒模型的实验性疫苗表明具有保护能力，而且能对已感染HIV长期病情无发展者产生免疫应答。
最近美国Connick教授报告，目前不清楚保护性疫苗何时可行，发展疫苗的主要障碍在于HIV病毒的变异，缺乏动物模型和对于HIV感染保护相关的免疫不清楚。一般认为中和抗体和CTL(病毒特异的细胞毒T淋巴细胞)为最重要的指标。
最近在美国芝加哥逆转录酶病毒年会上有几位报告病毒特异性的CTL能在弥猴中产生，但当这些弥猴受到HIV攻击时未及时得到保护，只是疾病有所减弱而已。
归根到底，预防、控制艾滋病在短期内，在当前可以用卫生教育策略降低流行率，但从长期的战略任务还是要发展疫苗，有人建议发展DNA疫苗以及使用细胞因子(cytokine)、趋化因子(chemokine)以引发免疫应答反应。
作者简介：中国性病、艾滋病防汉协会常务理事 卫生部艾滋病专家咨询委员会委员, 百拇医药
单位：广西区卫生厅
关键词：
广西医学990631
AIDS/HIV是全球最瞩目的公共卫生和社会问题。自1981年美国首次报告本病以来，已蔓延传播到全世界，当前无特异的预防和治疗手段，病死率几乎是100%，对人类的健康、政治、经济和文化的发展造成了极大的危害，已引起各国政府和科学家的极大关注，都在为研究有效的预防和治疗方法控制AIDS/HIV而奋斗。
1 AIDS/HIV流行势态
1.1 全球AIDS/HIV大流行
1.1.1 AIDS/HIV感染发病人数继续大幅度上升。至1998年11月15日止，各国累计报告病例数为1,987,217例。其中美洲95.1万，非洲70.6万，欧洲21.1万，亚洲10.8万，大洋洲0.9万。
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1.1.2 报病遍及全球所有地区，有198个国家和地区报告AIDS/HIV。
1.1.3 报告AIDS病例超过1万例的国家有27个。其中非洲16个，美洲5个，亚洲1个，欧洲5个。
1.1.4 报告病例最多的前十位国家有美国691,647例、巴西128,821例、坦桑尼亚97,621例、泰国88,403例、肯尼亚81,492例、津巴布韦70,669例 乌干达53,306例、西班牙51,284例 马拉维50,975例、法国48,453例。
1.1.5 实际病例数大大超过报告数：估计1998年有新的HIV感染者和AIDS病例580万，平均每天16,000人，每分钟11人，截止1998年累计全球HIV感染者和AIDS病例有4730万例，现仍存活的有3340万，其中成人3220万，儿童120万，1390万已经死亡。
1.2 非洲依然是受害最严重的地区
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非洲是全球流行的中心。全非洲估计共有HIV感染者和艾滋病患者约3,400万，目前存活的大约有2,300万，占全球总数的70%，非洲大陆又以撒哈拉以南非洲最严重(撒哈拉以北，即北部非洲目前还是低发区)。
1.3 亚洲越来越成为世界关注的焦点
亚洲作为世界第一大洲人口占世界的60%，80年代中期当美洲、欧洲艾滋病广泛流行时，亚洲仅有少数病例。但是进入90年代，这一地区南亚和东南亚一些国家特别是印度、泰国、缅甸、柬埔寨和越南等国HIV感染人数迅速增加，现在东部亚洲一些国家也进入了快速增长期。截止1998年底亚洲地区HIV感染者和艾滋病患者的人数已达728万，较前一年增长了20%，人们预计下个世纪初亚洲将成为世界艾滋病流行的中心。联合国艾滋病规划署说，在亚洲各地区中，东南亚及太平洋地区新近感染HIV的人数增长最快为27%，而在撒哈拉以南非洲之外HIV感染者及艾滋病患者最集中的南亚及东南亚地区，1998年中新感染HIV的人数增加了12%。
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1.3.1 柬埔寨情况最为严重。1998年柬埔寨妓院大约有43%的妓女HIV检测阳性，军队中HIV现患率是7%。截至1997年底柬埔寨估计有13万HIV感染者和艾滋病患者，成人感染率是2.4%，是亚洲HIV感染率最高的。
1.3.2 泰国感染HIV的人数估计高达80万，成人感染人数和成人感染率2.3%都占亚洲第二位。近年来由于政府加强了宣传教育，采取了预防措施，减少嫖娼，提供教育及其它机会给妇女避免其沦为妓女，在妓院推广100%的安全套使用活动，取得了较好的效果。联合国艾滋病规划署指出，泰国的事实表明，加强安全性工具的使用，坚持不懈地采取预防措施是扭转HIV毁灭性蔓延的有效方法。
1.3.3 缅甸的HIV感染率也在快速上升。缅甸约有40余万HIV感染者，成人感染率1.8%，其中主要是静注毒品感染，将近三之二的注射吸毒者成了感染者；同时妓女中HIV感染率也由1992年的4%上升到了1996年的20%以上。在6个城市的孕妇中估计有2.2%是HIV感染者。
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1.3.4 印度目前虽然感染率未超过1%，但是其HIV感染者和艾滋病患者的人数已超过400万成为世界之最。据调查印度有5个邦城市地区的孕妇1%以上受到感染，在若干地区HIV在农村和城市一样令人担忧，据泰米尔纳德邦对一些家庭的随机抽样调查，发现生活在农村的成人有2.1%感染了HIV，而城市则是0.7%。
1.4 我国AIDS/HIV现状
我国早在1982年就有携带有HIV感染的血液制品输入我国以致有4例血友病患者使用该制品而感染HIV，而在1985年首例艾滋病人又传入我国。以后随着艾滋病在世界范围的广泛流行以及周边国家艾滋病流行对我国威胁，我国的艾滋病的流行日趋严重。截止1998年12月底，我国31个省、自治区和直辖市报告了12,639例HIV感染者和艾滋病患者(其中艾滋病患者417例，死亡228例)。主要分布在农村地区。但据专家估计全国HIV感染者的人数已超过30万。
累计报告HIV感染者/艾滋病患者最多的是云南6,059例、其次是新疆2,341例、广西780例、四川592例、河南525例。
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1998年报告HIV感染者最多的3个省区是新疆1087例、云南897例、广西530例。可以明显看出自1994年我国的艾滋病传播速度加快，疫情逐年大幅度上升，自此我国艾滋病的流行进入了快速增长期。从报告的数字来看，1994年是1993年的2倍，1995年是1993年5.7倍，到1997、1998年又比1993年上升了11倍之多。
男女性别比例：男性10,349例，占81.9%，女性1,984例，占15.7%。性别不详306例占2.4%，男女之比为5：1。
年龄分布1985～1998年累计报告中以20～29岁年龄组感染人数最多，为7,189例，占总报告数的56.9%；1998年该年龄组感染人数占总报告数的58.9%。
传播途径分类：艾滋病病毒感染者的传播途径以血传播为主，性传播为次。1985～1998年经血传播的感染者8,811例，占69.7%。值得指出的是，静脉注射毒品的感染者8776例，在累计报告中占69.4%，在经血传播中高达99.6%。1998年经血传播的感染者2,494例，占全国报告数的75.4%。其中静脉注射毒品感染者2.486例，占全年总报告的75.2%。1985～1998年经性传播的感染者834例，占6.6%。
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当前我国艾滋病虽然还处于低流行水平，但已进入快速增长期，而且我国是一个人口众多的大国，其流动人口高达8,000万至1亿2千万之多。目前全球艾滋病流行仍然猖獗未见尽头，周边国家HIV的迅速蔓延，国内性病病例逐年增多，人们性观念和性行为的改变更助长了艾滋病的传播；吸毒、贩毒及妇女地下卖淫问题的存在；人们预防艾滋病的知识普遍缺乏；资金投入不足等；这一切使我国面临严峻的挑战，与艾滋病的斗争已到了关键的时刻。否则，一旦形成大规模流行，其后果是不堪设想的。
2 AIDS/HIV研究进展
2.1 诊断和检测技术
2.1.1 美国CDC诊断AIDS标准，突出CD4细胞定量计数，并作为HIV感染者发展成AIDS的重要指针，以及判定预后、化疗疗效的重要指标。此标准采用临床症状、体征与CD4细胞定量计数相结合的方法，而不是过去单纯依临床症状、体征。因而此标准比较实用、客观，易于掌握。
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艾滋病的诊断标准：见表1。
表1 美国CDC诊断艾滋病的标准 CD4细胞计数
A
B
C
≥500/mm3
A1
B1
C1
200～499/mm3
A2
B2
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C2
200/mm3
A3
B3
C3
注：A3、B3、C1、C2、C3均可确诊为艾滋病。A：无症状HIV感染，持续性全身性淋巴结肿大，急性(原发)HIV感染。B：有症状，但无A或C情况，例如细菌性血管瘤病，持续1个月以下阴道念珠菌病，口咽部念珠菌病，严重的宫颈发育不良或原位癌，38.5℃以上的发热，腹泻1个月以上。C：食道、气管或支气管念珠菌病，肺外粗球孢子菌病，肺外隐球菌病，侵袭性宫颈癌，隐孢子虫病，大于1个月的慢性腹泻，巨细胞病毒性视网膜炎，HIV脑病，单纯疱疹性粘膜皮肤溃疡大于1个月，支气管炎或肺炎，播散性或肺外组织孢浆菌病，1个月以上的慢性孢子球虫病，Kaposi肉瘤，Burkitt免疫细胞或原发于脑的淋巴瘤，肺外鸟型分枝菌病，肺或肺外结核病，卡氏肺囊虫性肺炎，1年内多于2次复发性肺炎，进行性多灶性脑白质病，复发性沙门氏菌血症，脑弓形体病，由于HIV引起的消瘦。
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2.1.2 建立了检测血浆中HIV核酸拷贝数定量方法。目前全球生产这类商业性试剂盒的主要有阿克苏公司的NASBI、Boche的RT-PCR和Chiron公司的bDNA三种。前三种是采用基因扩增的原理，后一种则以信号放大。近年来这些方法的敏感度均有了提高，现在可以达到50拷贝数/ml排出水平，而且已具备有能力检测到每亳升25HIV RNA拷贝数。血浆中HIV核酸拷贝数反映了HIV的体内的复制强度，此与疾病的严重程度以及HIV感染者向AIDS发展的速度和机率密切有关(见表2)。
表2 血浆中HIV-1核酸拷贝数与5年内发病率的关系 核酸拷贝数/每毫升血浆
5年内发病率(%)
小于4350
8
大于36270
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62
二者之间
26-49
血浆中核酸拷贝数下降10倍，可以减少50%死亡
2.1.3 CD4细胞和HIV核酸拷贝数是判定病情和抗AIDS药疗的二个最重要的指标：艾滋病病人主要根据代表病人免疫能力的CD4淋巴细胞计数递减情况和相应的血浆中的HIV负荷增加情况来判断病情的轻重。CD4细胞数越低，HIV负荷越高，病情越重，条件致病菌感染、恶性肿瘤的发生越频繁。一般来讲它们规律是：CD4>500/mm3，淋巴结肿大，复发性阴道念珠菌病。CD4200～499/mm3；肺炎双球菌性肺炎，肺结核，带状疱疹，鹅口疮，宫颈表皮发育不全，贫血，Kaposi肉瘤，非何杰金淋巴瘤。CD4100～200/mm3；卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)，艾滋病痴呆复合征(ADC)，消瘦。CD450～100/mm3；弓形体病，隐球菌病。CD4<45mm3；巨细胞病毒性视网膜炎，鸟型分枝杆菌复合征(MAC)，隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病(PML)和原发性中枢神经淋巴瘤。
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2.2 抗艾滋病病毒疗法的进展
2.2.1 三类抗逆转录病毒化学治疗药
16年来大量地对艾滋病治疗进行研究与开发。针对抗HIV逆转录病毒归纳起来有三大类化学治疗药物；它们是核苷类抗逆转录病毒抑制剂(NRTI)，非核苷类抗逆转录病毒抑制剂(NNRTI)和蛋白酶抑制剂(PI)。
2.2.1.1 核苷类抗逆转录病毒抑制剂：NRTI有5种药。它们是：叠氮胸苷(Zidovu-dine, ZDV, Azidothymidine,AZT,商品名Retrovir)，每片200mg,标准用量200mg/tid,300mg/bid。双脱氧肌苷(Didanosine,Dideoxyinosine,ddI,商品名Videx)，每片125mg，标准用量200mg/bid。双脱氧胞苷(Zalcitabine,Didcoxytytidine,ddC,商品名Hivid)，每片0.75mg，标准用量0.75mg/tid。双氢双脱氧胸苷(Stavudine,d4T,商品名为Zerot)每片40mg，标准用量为40mg/bid。3硫胞苷(Lamivudine,3TC,商品名Epivir)，150mg，标准用量为150mg/tid。
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接受NRTI治疗的艾滋病大约能减少HIV0.3log10。
2.2.1.2 非核苷类抗逆转录病毒抑制剂：NNRTI有3种药，即尼维拉平(Nevirapine,NVP)，每片200mg；台拉维定(Delavidine,DVD)，每片400mg；罗维拉特(Lovirade,LVD)，每片100mg。采用NNRTI治疗艾滋病病人大约能减少HIV1.0～1.5log10。
2.2.1.3 蛋白酶抑制剂(PI)：4种PI分别是：沙奎那韦(Saquinavir,RO 31-8959，商品名Invirase,SQR)。由罗氏药厂生产，每片60mg。依地那韦(Indinavir,MK-639,L-735524，商品名为佳息患Crixivan,IDV)，每片800mg。利杜那韦(Ritonavir,ABT,538，商品名Norvir,RTV,由先灵葆雅公司生产，每片600mg。尼非那韦(Nelfinavir,AG-1343,商品名Viracept,NFV)，每片250mg。采用PI治疗艾滋病病人大约可减少HIV99%(2log10)。
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2.2.2 单一药物易产生抗药性，药物失效：见表3。
表3 HIV病毒对核苷酸和非核苷酸类似物治疗逆转录酶发生抗药性突变的位置 药 物
抗药性病毒逆转录酶氨基酸突变位置
AZT
41,67,70,215,219
dAT/ddT/ddC
75
ddI/ddC
65,69,74
3TC/FTC/ddC/ddT
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NNRTl
98,100,101,103,106,108,179,181,188,190,236,238
能使AZT抗药性逆转
74,100,181,184
上述药物单独使用病毒易产生变异，即产生抗药性病毒，药物失去作用病情继续恶化，直至死亡。
2.2.3 “鸡尾酒疗法”使艾滋病的治疗取得突破性进展。
美藉华裔科学家何大一教授首创“鸡尾酒”式的三种药物联合疗法，即二种抑制病毒转录酶的药物(AZT，DDI，DDC)和一种病毒蛋白酶抑制药物联合疗法，疗效十分显著。发现治疗后病人血浆中的HIV核酸拷贝数显著下降，甚至达到无法测到的程度，病人的CD4细胞数上升，病情显著好转，有的病人已存活2年多，病人的死亡数下降2/3，这种治疗方法给艾滋病人带来一线曙光。
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2.2.4 抗逆转录酶病毒药物联合治疗能治愈艾滋病吗?
回答是尚不能。其理由是：其一，HIV易变，经过长期治疗后，病毒确会发生变异，主要见于密码子10,38,46,54,71,77,82,90和150。其二，联合治疗可以杀灭活化的感染细胞，但对淋巴组织，神经组织中潜伏感染细胞却不能识别，无能为力。这种细胞即使在HIV病毒核酸达到测不出的水平却仍能低水平复制，如果一旦停药则感染细胞很快活化并复制。这是联合治疗中的致命难点。
2.3 免疫重建
应用高效抗逆转录病毒药物(HAART)治疗后，抑制了HIV RNA的复制，使血浆中HIV RNA明显降至检测水平以下，同时伴有整个CD4、CD8T细胞的增加，其它的免疫学改善包括T细胞激活标记表达减少，HIV特异的淋巴增生(LPA)及细胞毒T淋巴细胞(CTL)反应能力的恢复。
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这种免疫重建使美国在1995～1997年间新的AIDS病例下降15%，而且AIDS死亡率下降45%，特别是三个常见的机会性感染、卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、巨细胞病毒性视网膜炎(CMV)、鸟型分支杆菌病(MAC)发生率大大降低了。
HAART治疗后，免疫功能改善降低了机会性感染发生，即使出现机会性感染也可以减轻其病情，病情局限化，使原先不能治疗的机会性感染，如隐孢子虫病和K'S肿瘤可治了，延缓了病程进展或使已发生的机会性感染(CMV视网膜炎及播散性MAC病)达到临床治疗。
Autran和合作者1997年在《科学》杂志上首次报告了病原特异免疫恢复的可能性，在6个病人用ZDV，ddC和RTV治疗6个月后，观察到CD4计数实质性增加及病毒负荷的下降。这6个病人于治疗前对回忆及新生抗原无淋巴增生反应，而治疗3～6个月之后，所有病人对CMV及PPD抗原产生了LPA反应。随后Torriani和合作者报告了8例静止性CMV视网膜炎病人经强力抗逆转录病毒治疗后改善了免疫学及病毒学，并且中止了CMV维持治疗。其中4例病人CD4细胞计数上升到200/微升，而且也产生了对CMV抗原强的LPA反应。那些CD4细胞计数增加少和具有高病毒负荷的病人并未发生LPA反应。
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2.4 发病机理，辅助受体的发现(Chemokine)
HIV感染细胞时不仅需要CD4受体，同时还需要辅助受体称为化学激活受体(chemokine receptor)，主要有二种即HIV亲巨噬细胞的CCCR5、CCCR2和HIV亲T细胞CXCR4辅助受体。
HIV要进入细胞首先必须吸附到宿主细胞表面，然后发生一系列构型改变，方可进入细胞。单独CD4的存在，虽然可以引起一些构型改变，但不足以导致病毒进入细胞，只有在化学辅助受体与CD4共同作用下才能最终实现这种构型改变建立感染。分子流行病学的数据提示这些辅助受体在HIV感染发病机理中起到重要作用。这一研究进展为抗HIV药物指出了新的方向。CCCR5受体发生变异的个体，对HIV感染具有明显的抵抗力，提示人们特异地封闭CCCR5受体可能会抑制HIV进入宿主细胞达到延缓病情发展和治疗的目的。目前的研究包括寻找和合成CCCR5受体的天然的或合成的小分子配位体，希望这些配位体能有效地与CCCR5结合，对HIV产生竞争性抑制。有的实验室已经研制出抗CCCR5的单克隆抗体以及从事研究一些与辅助受体类似的小分子物质，希望能有效地竞争性抑制HIV的吸附，并能通过信号传导系统使靶细胞减少对CCCR5受体的表达。
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另外，一些研究发现某些人对HIV感染辅助受体基因的突变现象。这些由于基因突变而缺损辅助受体的人，即使与HIV感染者发生频繁性行为而不感染，或感染后延缓发病。其中包括三个基因突变，即CCCR5、CCCR2和CXCR4(SDF-1)，CCCR5在白色人种中发生率高达20%，而东方人则没有发现此种突变。国外调查显示CCCR2和CXCR4突变基因的出现率以亚洲最高，为25%。
我国台湾成功大学黎广副教授报告，在台湾的中国人中CCCR2基因突变频率为15.5%，CXCR4也高达28.6%。他们对有与HIV感染者有性行为而不被感染的9个人中测定他们血浆中三种β-趋化因子即T细胞活化释放因子，巨噬细胞炎症蛋白1α、1β的浓度比常人高，认为这三种蛋白基因在保护中国人不受HIV感染方面可能扮演主要角色。
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2.5 疫苗的研究
1997年近600万人感染了HIV，而90%的新的感染病例发生在发展中国家。在这些国家，高效抗逆转录病毒治疗几乎不存在，因此，研究完全有效的抗HIV疫苗迫在眉睫。几种候选疫苗的临床试验正在进行中。用于猿猴免疫缺陷病毒模型的实验性疫苗表明具有保护能力，而且能对已感染HIV长期病情无发展者产生免疫应答。
最近美国Connick教授报告，目前不清楚保护性疫苗何时可行，发展疫苗的主要障碍在于HIV病毒的变异，缺乏动物模型和对于HIV感染保护相关的免疫不清楚。一般认为中和抗体和CTL(病毒特异的细胞毒T淋巴细胞)为最重要的指标。
最近在美国芝加哥逆转录酶病毒年会上有几位报告病毒特异性的CTL能在弥猴中产生，但当这些弥猴受到HIV攻击时未及时得到保护，只是疾病有所减弱而已。
归根到底，预防、控制艾滋病在短期内，在当前可以用卫生教育策略降低流行率，但从长期的战略任务还是要发展疫苗，有人建议发展DNA疫苗以及使用细胞因子(cytokine)、趋化因子(chemokine)以引发免疫应答反应。
作者简介：中国性病、艾滋病防汉协会常务理事 卫生部艾滋病专家咨询委员会委员, 百拇医药