狼疮性肾炎并急性肾功能衰竭13例临床分析
作者：赵志权 何联义 徐子欣
单位：南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学9906117
狼疮性肾炎(LN)是最常见的继发性肾小球肾病，其临床表现多种多样，而以急性肾功能衰竭(ARF)为主要表现者不多见，但该类型病情发展迅速，短期发生尿毒症，预后严重。现将近年来惧的13例病人作一临床分析，以提高我们对LN合并ARF的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集1990年2月至1996年2月住院治疗的LN全并ARF13病例。(1)LN符合1982年美国风湿病协会修订的诊断标准(1)。(2)肾功能损害短期内出现少尿或无尿，血肌酐、尿素迅速上升达ARF标准。(3)排除其它疾病所致的ARF。13例中男性2例，女性11例，平均年龄(24.30±6.05)岁，LN起病后发生ARF的平均病程(6.9±1.7)月(1～108月)，平均住院(66±10.8)天(2～146天)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 (1)大剂量激素冲击疗法(2)：地塞米松150mg加生理盐水100～200ml静脉滴注，每日1次，连续3天为1疗程，视病程需要第2周重复1次；以后以强的松1mg.kg-1.d-1维护，8周后减量，每次减总量10%，一直减到维护量；(2)环磷酰胺(CTX)冲击：8～12mg/kg/次加生量理盐水或5%葡萄糖200ml静滴，不少于1小时滴完，连续2天，每2周重复治疗一次，总量≤150ng/kg，期间密切注意血白细胞总数，小于3.0×109/L应暂停药。(3)尽早行透析治疗，保护肾功能。(4)积极控制感染，去除诱发狼疮活动因素。(5)使用激素同时，配合雷公藤多及中药调理。
1.3 疗效评定 (1)完全缓解；肾功能恢复，LN活动控制，尿蛋白消失。(2)部分缓解：肾功能基本恢复，尿肾白明显减少，LN活动基本控制。(3)无效。肾功能未恢复或死亡。
, http://www.100md.com
1.4 计量资料分析采用t检验，P〈0.05有统计学显著性差异。
2 结果
本组完全缓解3例占23.1%，部分缓解4例占30.8%，总有效率53.9%，死亡5例，占38.4%，因经济困难自动出院1例，占7.7%。双肾肿大或正常者存活组7例，死亡组1例；肾小管功能不全者存活组1例，死亡组5例。
存活组与死亡组各种检验与结果对比见表1。
表1 存活组与死亡组各种检验结果比较(
±S) 项目
存活组(8例)
死亡组(5例)
, http://www.100md.com P值
24小时尿蛋白定量(g/24h)
3.21±1.04
6.44±1.71
〈0.001
Scr(μ mmol/L)
430.93±54.01
555.98±150.78
〈0.05
Ccr(ml/min)
36.67±9.72
24.34±10.06
, http://www.100md.com
〈0.05
C3(g/L)
0.78±0.14
0.35±0.003
〈0.001
狼疮累及器官的数目及死亡民情况见表2。合并病情况见表3。表2 累及器官数下死亡的关系(n=13) 累及器官数目
病例数
死亡数
病死率
2
7
, http://www.100md.com
1
14.3
3
3
1
33.3
≥4
3
3
100.0
合计
13
5
38.4
, http://www.100md.com
表3 严重合并症及致死原因(n=13) 合并症
发生例次
死亡例数
严重感染(或败血症)
5
2
心力衰竭
3
1
呼吸衰竭
4
1
狼疮脑
, 百拇医药
2
1
肾功能衰竭
13
消化道出血
2
全身衰竭
1
重度酸中毒
2
合计
32
5
注：1例患者入院时严重ARF合并肺部感染、心衰、狼疮脑，虽经血透(HD)等治疗，住院仅2天就死于MSOF。本组患者主要死亡原因是心衰、呼衰、严重感染狼疮脑及全身衰竭。
, 百拇医药
3 讨论
系统性红班狼疮(SLE)是一种累及多器官、多系统具有多种自身免疫抗体的自身免疫性疾病。其发病因素十分复杂，近年越来越多的研究发现遗传因素，尤其是编码免疫系统有关因子的基因，如HLA—DQ及HLQ—DR位点多态性与SLE易感有密切关系(3)。SLE累及肾脏最为常见，几乎达100%(4)。肾小球、肾小管间质和肾血管无一可幸免，因此，LN患者的临床表现多种多样，病怀进展缓不一，少数病例在初发或是病程缓慢发展中急骤变化，迅速发展为ARF，如果未能及时识别和积极合理治疗，可危及患者生命。80年代初Kimberly(5)报告53例LN所致肾衰，17例可逆转。90年代叶氏(6)报告17例LN尿毒症和透析患者，经积极合理治疗，16例摆脱透析。本组13例患者经大剂量激素及环磷酰胺冲剂击治疗和透析治疗后，肾功能完全恢复者3例，部分恢复者4例，总有效率达53.9%，与文献报道相近(5)。
, 百拇医药
SLE的早期诊断是病人得到积极有效治疗的重要保证。过分依赖血清免疫学检查也会贻误病程，尤其是进行性肾功能损害时，由于患者免疫功能下降，各种自身抗体滴度早期可全部阴性(6)，本组有2例LN以ARF为首发症状，入院时查ANA，dsDNA等免疫学检查全部阴性，但经透析及积极处理后，病情好转，血BUN、Cr下降，再作上述检查时才呈现阳性。同时诊断上“重女轻男”，认为本病在男性罕见，因而男性患者常得不到及时诊治。如本组一例男性患者发病3年，在外院一直按原发性肾病综合征一般处理，以致后来肾功能突然恶化危及性命，后经确诊及多方积极抢救才转危为安。因此，在日常诊疗工作中，对本病提高警惕，反复详细询问病史及作有关免疫学检查，配合皮肤狼疮带活检对早期诊断和合理治疗具有重要意义(7)，有条件者最好能作肾活检。
影响LN合并ARF的预后有多种因素。国内王氏(8)指出LN病人有明显肾管功能不全者疗效差，预后恶劣。蒋氏(9)等用LOGISTIC回归方程考察各因素对LN死亡的影响，指出持续低C4血症、严重肾小管坏死以及膜内见伊红沉积物是死亡的危险因素。三组表1表明死亡组24尿蛋白宣，C3、Scr、Ccr及肾小管功能与存活组相比有显著性差异(P<0.05～0.001),可作为临床评估的参考依据。值得一提的是本组经过治疗肾功能恢复或部分恢复的7例中，显象学检查均揭示双肾正常或肿大，而死亡组肾肿大者仅有一例。这正是LN合并ARF患者可以通过积极治疗恢复功能改善预后的一个先决条件。在观察中我们进发现，血尿FDP含量的增加与LN发展和活动成正比，而尿C3的啬与肾学改变相关。有条件的单位，应尽早以施行肾活检，对准确认识病情和指导治疗可提供可靠依据。同时，从表2可看到累及脏器的数量与LN合并ARF的疗效与预后密切相关。多个严重合并症的重叠更是雪上加霜，预后严重(见表3)。此时，积极合理的治疗，控制多器官功能衰竭，帮助患者渡过高危时期，对挽救生命，降低病死率有着重要意义。从询问病史中我们还发现，不规则的激素治疗以及患者随意减量或中断治疗与诱发ARF有很大关系，而且这类病人往往病情凶险，合并症多而严重，难以救治。因此对LN病人加强宣传育至关重要。我们认为：(1)早期确诊LN，合理系统的治疗是杜绝LN合并ARF的关键。(2)对LN合并ARF者应及早进行透析(PD或HD)治疗，有条件的单位可根据病情作血浆置换，连续动静脉血液滤过(CAVH)或去淋巴细胞——血浆疗法(10)。(3)施行大剂量激素冲击疗法。(4)大剂量CTX冲击加雷公藤多苷治疗(11)，该疗法不仅疗效好，且副作用少，对减少激素副作用，抑制特异性抗体的效应，消除非特异性炎证有良好效果。(5)抗凝和改善局部循环，(6)适当应用免设调节剂和必要的中药(12)。以上综合治疗措施是改善患者预后的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 叶任高，沈清瑞，主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994；276
2 叶任高.肾上腺皮质纱的合理用药新知.新医学1990；21：428
3 张静波，周凤兰，艾 蓉.等.中国汉族系统性红斑狼疮某些易感基因的研究.中华内科杂志1996；35：19
4 蒋 炜，黎磊石，张景红，等。狼疮肾炎行政管理肾活检的价值。中华肾脏病杂志1991；7：2
5 Kimberly RP.Revrsible"end stage"lupus nephritis.Am J Med 1983;74:361
6 叶任高，纪玉莲，李惠群，等.LN尿毒症的可逆性初步报告.中华肾脏病杂志 1991；7 ：274
, 百拇医药
7 姜 傥，胡媛芬.皮肤狼疮带试验在狼疮性肾炎中的应用.中华肾脏病杂志 1992；8：2 6
8 王晓南，胡晓江，毕增祺，等.狼疮性肾炎全并肾小管功能不全：形态学改变和疗效.中华肾脏病杂志 1991；7：6
9 蒋炜，刘玉秀，陈慧萍，等.狼疮性肾从弥漫增殖型的预后影响因素探讨.中华肾脏病杂志 1992；8：157
10 刘文励，孙汉英，唐锦治，等.去淋巴细胞—血浆疗法治疗难治性狼疮性肾炎肾综合征.中华肾脏病杂志 1993；9：276
11 蒋 炜，黎磊石，唐 政，等.狼疮炎中西医结合治疗研究.中华脏病杂志 1992；8： 137
12 叶任高.LN治疗新概念.中华肾脏病杂志 1990；6：379, 百拇医药
单位：南宁市第二人民医院
关键词：
广西医学9906117
狼疮性肾炎(LN)是最常见的继发性肾小球肾病，其临床表现多种多样，而以急性肾功能衰竭(ARF)为主要表现者不多见，但该类型病情发展迅速，短期发生尿毒症，预后严重。现将近年来惧的13例病人作一临床分析，以提高我们对LN合并ARF的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集1990年2月至1996年2月住院治疗的LN全并ARF13病例。(1)LN符合1982年美国风湿病协会修订的诊断标准(1)。(2)肾功能损害短期内出现少尿或无尿，血肌酐、尿素迅速上升达ARF标准。(3)排除其它疾病所致的ARF。13例中男性2例，女性11例，平均年龄(24.30±6.05)岁，LN起病后发生ARF的平均病程(6.9±1.7)月(1～108月)，平均住院(66±10.8)天(2～146天)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 (1)大剂量激素冲击疗法(2)：地塞米松150mg加生理盐水100～200ml静脉滴注，每日1次，连续3天为1疗程，视病程需要第2周重复1次；以后以强的松1mg.kg-1.d-1维护，8周后减量，每次减总量10%，一直减到维护量；(2)环磷酰胺(CTX)冲击：8～12mg/kg/次加生量理盐水或5%葡萄糖200ml静滴，不少于1小时滴完，连续2天，每2周重复治疗一次，总量≤150ng/kg，期间密切注意血白细胞总数，小于3.0×109/L应暂停药。(3)尽早行透析治疗，保护肾功能。(4)积极控制感染，去除诱发狼疮活动因素。(5)使用激素同时，配合雷公藤多及中药调理。
1.3 疗效评定 (1)完全缓解；肾功能恢复，LN活动控制，尿蛋白消失。(2)部分缓解：肾功能基本恢复，尿肾白明显减少，LN活动基本控制。(3)无效。肾功能未恢复或死亡。
, http://www.100md.com
1.4 计量资料分析采用t检验，P〈0.05有统计学显著性差异。
2 结果
本组完全缓解3例占23.1%，部分缓解4例占30.8%，总有效率53.9%，死亡5例，占38.4%，因经济困难自动出院1例，占7.7%。双肾肿大或正常者存活组7例，死亡组1例；肾小管功能不全者存活组1例，死亡组5例。
存活组与死亡组各种检验与结果对比见表1。
表1 存活组与死亡组各种检验结果比较(
±S) 项目存活组(8例)
死亡组(5例)
, http://www.100md.com P值
24小时尿蛋白定量(g/24h)
3.21±1.04
6.44±1.71
〈0.001
Scr(μ mmol/L)
430.93±54.01
555.98±150.78
〈0.05
Ccr(ml/min)
36.67±9.72
24.34±10.06
, http://www.100md.com
〈0.05
C3(g/L)
0.78±0.14
0.35±0.003
〈0.001
狼疮累及器官的数目及死亡民情况见表2。合并病情况见表3。表2 累及器官数下死亡的关系(n=13) 累及器官数目
病例数
死亡数
病死率
2
7
, http://www.100md.com
1
14.3
3
3
1
33.3
≥4
3
3
100.0
合计
13
5
38.4
, http://www.100md.com
表3 严重合并症及致死原因(n=13) 合并症
发生例次
死亡例数
严重感染(或败血症)
5
2
心力衰竭
3
1
呼吸衰竭
4
1
狼疮脑
, 百拇医药
2
1
肾功能衰竭
13
消化道出血
2
全身衰竭
1
重度酸中毒
2
合计
32
5
注：1例患者入院时严重ARF合并肺部感染、心衰、狼疮脑，虽经血透(HD)等治疗，住院仅2天就死于MSOF。本组患者主要死亡原因是心衰、呼衰、严重感染狼疮脑及全身衰竭。
, 百拇医药
3 讨论
系统性红班狼疮(SLE)是一种累及多器官、多系统具有多种自身免疫抗体的自身免疫性疾病。其发病因素十分复杂，近年越来越多的研究发现遗传因素，尤其是编码免疫系统有关因子的基因，如HLA—DQ及HLQ—DR位点多态性与SLE易感有密切关系(3)。SLE累及肾脏最为常见，几乎达100%(4)。肾小球、肾小管间质和肾血管无一可幸免，因此，LN患者的临床表现多种多样，病怀进展缓不一，少数病例在初发或是病程缓慢发展中急骤变化，迅速发展为ARF，如果未能及时识别和积极合理治疗，可危及患者生命。80年代初Kimberly(5)报告53例LN所致肾衰，17例可逆转。90年代叶氏(6)报告17例LN尿毒症和透析患者，经积极合理治疗，16例摆脱透析。本组13例患者经大剂量激素及环磷酰胺冲剂击治疗和透析治疗后，肾功能完全恢复者3例，部分恢复者4例，总有效率达53.9%，与文献报道相近(5)。
, 百拇医药
SLE的早期诊断是病人得到积极有效治疗的重要保证。过分依赖血清免疫学检查也会贻误病程，尤其是进行性肾功能损害时，由于患者免疫功能下降，各种自身抗体滴度早期可全部阴性(6)，本组有2例LN以ARF为首发症状，入院时查ANA，dsDNA等免疫学检查全部阴性，但经透析及积极处理后，病情好转，血BUN、Cr下降，再作上述检查时才呈现阳性。同时诊断上“重女轻男”，认为本病在男性罕见，因而男性患者常得不到及时诊治。如本组一例男性患者发病3年，在外院一直按原发性肾病综合征一般处理，以致后来肾功能突然恶化危及性命，后经确诊及多方积极抢救才转危为安。因此，在日常诊疗工作中，对本病提高警惕，反复详细询问病史及作有关免疫学检查，配合皮肤狼疮带活检对早期诊断和合理治疗具有重要意义(7)，有条件者最好能作肾活检。
影响LN合并ARF的预后有多种因素。国内王氏(8)指出LN病人有明显肾管功能不全者疗效差，预后恶劣。蒋氏(9)等用LOGISTIC回归方程考察各因素对LN死亡的影响，指出持续低C4血症、严重肾小管坏死以及膜内见伊红沉积物是死亡的危险因素。三组表1表明死亡组24尿蛋白宣，C3、Scr、Ccr及肾小管功能与存活组相比有显著性差异(P<0.05～0.001),可作为临床评估的参考依据。值得一提的是本组经过治疗肾功能恢复或部分恢复的7例中，显象学检查均揭示双肾正常或肿大，而死亡组肾肿大者仅有一例。这正是LN合并ARF患者可以通过积极治疗恢复功能改善预后的一个先决条件。在观察中我们进发现，血尿FDP含量的增加与LN发展和活动成正比，而尿C3的啬与肾学改变相关。有条件的单位，应尽早以施行肾活检，对准确认识病情和指导治疗可提供可靠依据。同时，从表2可看到累及脏器的数量与LN合并ARF的疗效与预后密切相关。多个严重合并症的重叠更是雪上加霜，预后严重(见表3)。此时，积极合理的治疗，控制多器官功能衰竭，帮助患者渡过高危时期，对挽救生命，降低病死率有着重要意义。从询问病史中我们还发现，不规则的激素治疗以及患者随意减量或中断治疗与诱发ARF有很大关系，而且这类病人往往病情凶险，合并症多而严重，难以救治。因此对LN病人加强宣传育至关重要。我们认为：(1)早期确诊LN，合理系统的治疗是杜绝LN合并ARF的关键。(2)对LN合并ARF者应及早进行透析(PD或HD)治疗，有条件的单位可根据病情作血浆置换，连续动静脉血液滤过(CAVH)或去淋巴细胞——血浆疗法(10)。(3)施行大剂量激素冲击疗法。(4)大剂量CTX冲击加雷公藤多苷治疗(11)，该疗法不仅疗效好，且副作用少，对减少激素副作用，抑制特异性抗体的效应，消除非特异性炎证有良好效果。(5)抗凝和改善局部循环，(6)适当应用免设调节剂和必要的中药(12)。以上综合治疗措施是改善患者预后的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 叶任高，沈清瑞，主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994；276
2 叶任高.肾上腺皮质纱的合理用药新知.新医学1990；21：428
3 张静波，周凤兰，艾 蓉.等.中国汉族系统性红斑狼疮某些易感基因的研究.中华内科杂志1996；35：19
4 蒋 炜，黎磊石，张景红，等。狼疮肾炎行政管理肾活检的价值。中华肾脏病杂志1991；7：2
5 Kimberly RP.Revrsible"end stage"lupus nephritis.Am J Med 1983;74:361
6 叶任高，纪玉莲，李惠群，等.LN尿毒症的可逆性初步报告.中华肾脏病杂志 1991；7 ：274
, 百拇医药
7 姜 傥，胡媛芬.皮肤狼疮带试验在狼疮性肾炎中的应用.中华肾脏病杂志 1992；8：2 6
8 王晓南，胡晓江，毕增祺，等.狼疮性肾炎全并肾小管功能不全：形态学改变和疗效.中华肾脏病杂志 1991；7：6
9 蒋炜，刘玉秀，陈慧萍，等.狼疮性肾从弥漫增殖型的预后影响因素探讨.中华肾脏病杂志 1992；8：157
10 刘文励，孙汉英，唐锦治，等.去淋巴细胞—血浆疗法治疗难治性狼疮性肾炎肾综合征.中华肾脏病杂志 1993；9：276
11 蒋 炜，黎磊石，唐 政，等.狼疮炎中西医结合治疗研究.中华脏病杂志 1992；8： 137
12 叶任高.LN治疗新概念.中华肾脏病杂志 1990；6：379, 百拇医药