腹部外伤中消化道破裂72例诊治体会
作者：朱宝恒
单位：柳州市人民医院外科
关键词：
广西医学990673
我院1990年至1998年间共收治腹部外伤168例，其中消化道破裂伤72例(42.9%)开放性消化道破裂伤58例(80.6%)，闭合性消化道破裂伤14例(19.4%)，现将我院72例救治体会如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组男性65例，女性7例，最小年龄14岁，最大年龄68岁，15～40岁55例，受伤至就诊时间在10分钟至24小时之间。
1.2 受伤原因及损伤部位：消化道破裂的受伤原因多种多样，本组锐器剌伤52例(72.2%)，车祸伤16例(22.2%)，枪击伤和棍类击伤各2例(各2.8%)；损伤部位：胃15例，十二指肠5例，小肠20例，结肠26例，直肠6例。
, 百拇医药
1.3 临床表现：腹膜炎53例，休克28例，呕吐5例，便血2例，大网膜脱出17例。胸腹透视16例中10例有膈下游离气体，阳性率62.5%，腹腔穿剌28例中阳性结果22例，阳性率75.3%。本组全并伤55例(76.4%)，伤及肝12例，脾5例，胰3例，肾4例，肠系膜17例，膈肌1例。
1.4 救治方法：72例均经手术治疗，其中边抗休克边开腹手术21例(29.7%)；入院后紧急手术42例(58.3%)，有7例休克病人经抗休克稳定后再行手术；观察治疗6小时后，病情加重，而行剖腹探查术9例(12.5%)。采用剖腹探查切口，行受伤部位局部清创，修补或切除吻合，肠造瘘或伤处外置，再加上腹腔内引流的方法。
1.5 并发症：多器官功能衰竭(MOF)3例，肠瘘2例，腹腔脓肿、切口裂开各1例。
1.6 结果：67例治愈，生存率93.1%，死亡5例，病死率6.9%，死亡原因：MOF3例，不可逆休克2例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 诊断：消化道破例伤常发生在腹部穿剌伤，多发生在青年人(76.4%)且常累及多器官损伤(76.4%)，对于腹部开放性消化道破裂伤较易诊断，对闭合性消化道破裂伤较为困难。临床上不少病例缺乏典型体征或X线下膈下游离气体，给诊断带来一定困难，如腹膜后的十二指肠破时，腹痛轻，腹膜炎表现缺乏或很轻，则要求医师严密观察病情变化，这仍是最重要的诊断方法，当腹痛、呕吐等经治疗不见好转时应警惕消化道破裂，而腹膜炎发生或扩大等，则支持消化道破裂的诊断。另文献报告行腹穿术或腹腔灌洗术发现胃肠内容物或气体时，可提高诊断率，高达95.3%(1)。消化道破裂往往合并多脏器损伤，早期休克，或有意识障碍，给消化道破裂的早诊断带来困难，容易延误诊断和漏诊(2)，原因为部份消化道裂伤合并腹内出血时，多以内出血诊断而手术，术中才发现消化道破裂伤，其次是没能很好地观察早期腹膜炎的发生或扩大，再次是因休克而不能做腹部X线检查等所致，此点应引起我们的注意。
, 百拇医药
我们认为(1)有明确的腹部外伤史，(2)有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，(3)有急性腹膜炎表现，(4)有呕吐、便血，(5)有移动性浊音界缩小，应高度怀疑消化道破裂伤，当(6)直肠指诊有直肠壁痛或指套上有血迹，(7)X线检查膈下有游离气体，(8)腹穿或腹腔灌洗发现有胃肠内容物或抽出气体者，可支持消化道破裂诊断，最后不能确诊者，又不能否定消化道破裂伤时，应积极地行剖腹探查术，探查应按顺序逐段探查，特别应注意检查脓苔附盖区，充血明显及瘀血区，例如十二指肠腹膜后破裂伤有30%，在手术时被忽略(3)，因此如见十二指肠附近腹膜后组织血肿，胆汁染色，积气时应仔细探查十二指肠方可避免漏诊。
2.2 治疗：消化道破裂诊断明确，应立即手术治疗，如不能否定破裂时，也应尽快剖腹探查术。
2.2.1 胃破裂：胃破裂伤以开放性为多见77.9%(4)，多发生在胃首壁，本组15例，有12例是胃后壁破裂，2例前后壁穿通伤，1例是经胸腔剌穿膈肌的胃底部损伤，胃破裂伤大多数可行修补缝合引流术，本组13例行此术，2例因损伤广泛而行胃切除胃空肠吻合术，应指出在探查时应仔细检查全胃的前后壁，大小弯胃，以免漏诊，必要时可经胃内注入美兰更易检出创口(5)
, 百拇医药
2.2.2 十二指肠损伤：十二指肠损伤较少见，仅占腹腔脏器损伤的3%～5%，包括穿透性和闭合性，十二指肠破裂的处理较为复杂，我们同意伤口较小时，可行修补缝合，横形伤口无疑横形缝合，纵行伤口<2cm时可行横行缝合，超过2cm则应纵行两层缝合较多稳妥，避免过大张力，或粘膜内翻过多(6)裂口较大而缝合不满意，应考虑胃部份切除胃空肠吻合术，于缝合或吻合处放置引流处理。值得提出十二指肠损伤往往有腹膜后血肿而加以注意，本组1例为闭合性棍击伤，则是因术中发现腹膜后血肿而探查十二指肠得以诊断和及时治疗。
2.2.3 小肠破裂：因小肠破裂在腹部探查中较易诊断，且小肠较长，治疗方面则较为容易，对单一小孔破裂，可单纯清创横形缝合修补术，若一段肠管多处破裂或严重伤时，应行部分切除肠吻合术，尽量避免小肠造瘘术(7)。
2.2.4 结直肠损伤：本组结直肠损伤32例，占44.4%，我们认为病人全身情况及局部条件较好即是肠壁血供好，裂口<2cm，污染轻，可行一期修补缝合术，但要符合“上要空，口要正，下要通”的原则(8)，相反则主张行肠切除肠吻合加近端造瘘为妥，如全身情况较差，局部条件不好则行破口外置术，另外依左半结肠肠壁薄，细菌多，毒力大情况，而更多行修补吻合加上段造瘘，或行结肠破裂口造瘘术。直肠损伤较为少见，往往是会阴部外伤波及，合并伤发生率高达50%(8)。处理与清创缝合修补术，关键在于盆底止血和合并伤的处理。早期清创修补破损，有效引流及粪便转流是处理的基本原则。
, 百拇医药
消化道破裂伤合并腹腔内出血时，应遵循“先止血，后修补”的原则，另外手术探查应注意不要因发现一个脏器损伤后满足，而要仔细探查各脏器，各段肠管，以免漏诊、漏诊后再次手术的问题是相当严重的(9)。本组一例因探查行小肠破裂修补术后腹膜炎加重，24小时后再次手术发现横结肠曲2处裂。而改行的外置术，但因病人出现严重感染而死亡，教训深刻。
参考文献
1 汪中波，刘玉祥，孙 雷，等.腹部严重多发伤76例围手术期救治体会，实用外科杂志 1993；13(1)45
2 刘志民，郭允希.严重多发伤中腹损伤66例诊治体会，实用外科杂志 1990；10(1)37
3 陈如洁，刘 强.十二指肠损伤的外科处理原则，实用外科杂志 1993；13(3)134
, 百拇医药 4 单吉贤，董怡民，张光泰，等.外伤性胃破裂68例治疗体会，中国实用外科杂志 1995；15(11)670
5 王有德，姜喜远，王 磊.十二指肠损伤32例临术分析，普外临床 1995；10(6)355
6 周树青，王 飚.小肠破裂28例诊治体会，中国实用外科杂志 1997；17(1)48
7 胡瑞详，60例穿透性结直肠损伤的治疗，临床外科杂志 1996；4(1)18
8 汪 良，陈易人.直肠肛管损伤的处理，中国实用外科杂志 1994；14(9)517
9 谷 江，何晓斌.腹腔穿透伤120例，中华创伤杂志 1997；13(2)116, 百拇医药
单位：柳州市人民医院外科
关键词：
广西医学990673
我院1990年至1998年间共收治腹部外伤168例，其中消化道破裂伤72例(42.9%)开放性消化道破裂伤58例(80.6%)，闭合性消化道破裂伤14例(19.4%)，现将我院72例救治体会如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组男性65例，女性7例，最小年龄14岁，最大年龄68岁，15～40岁55例，受伤至就诊时间在10分钟至24小时之间。
1.2 受伤原因及损伤部位：消化道破裂的受伤原因多种多样，本组锐器剌伤52例(72.2%)，车祸伤16例(22.2%)，枪击伤和棍类击伤各2例(各2.8%)；损伤部位：胃15例，十二指肠5例，小肠20例，结肠26例，直肠6例。
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1.3 临床表现：腹膜炎53例，休克28例，呕吐5例，便血2例，大网膜脱出17例。胸腹透视16例中10例有膈下游离气体，阳性率62.5%，腹腔穿剌28例中阳性结果22例，阳性率75.3%。本组全并伤55例(76.4%)，伤及肝12例，脾5例，胰3例，肾4例，肠系膜17例，膈肌1例。
1.4 救治方法：72例均经手术治疗，其中边抗休克边开腹手术21例(29.7%)；入院后紧急手术42例(58.3%)，有7例休克病人经抗休克稳定后再行手术；观察治疗6小时后，病情加重，而行剖腹探查术9例(12.5%)。采用剖腹探查切口，行受伤部位局部清创，修补或切除吻合，肠造瘘或伤处外置，再加上腹腔内引流的方法。
1.5 并发症：多器官功能衰竭(MOF)3例，肠瘘2例，腹腔脓肿、切口裂开各1例。
1.6 结果：67例治愈，生存率93.1%，死亡5例，病死率6.9%，死亡原因：MOF3例，不可逆休克2例。
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2 讨论
2.1 诊断：消化道破例伤常发生在腹部穿剌伤，多发生在青年人(76.4%)且常累及多器官损伤(76.4%)，对于腹部开放性消化道破裂伤较易诊断，对闭合性消化道破裂伤较为困难。临床上不少病例缺乏典型体征或X线下膈下游离气体，给诊断带来一定困难，如腹膜后的十二指肠破时，腹痛轻，腹膜炎表现缺乏或很轻，则要求医师严密观察病情变化，这仍是最重要的诊断方法，当腹痛、呕吐等经治疗不见好转时应警惕消化道破裂，而腹膜炎发生或扩大等，则支持消化道破裂的诊断。另文献报告行腹穿术或腹腔灌洗术发现胃肠内容物或气体时，可提高诊断率，高达95.3%(1)。消化道破裂往往合并多脏器损伤，早期休克，或有意识障碍，给消化道破裂的早诊断带来困难，容易延误诊断和漏诊(2)，原因为部份消化道裂伤合并腹内出血时，多以内出血诊断而手术，术中才发现消化道破裂伤，其次是没能很好地观察早期腹膜炎的发生或扩大，再次是因休克而不能做腹部X线检查等所致，此点应引起我们的注意。
, 百拇医药
我们认为(1)有明确的腹部外伤史，(2)有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，(3)有急性腹膜炎表现，(4)有呕吐、便血，(5)有移动性浊音界缩小，应高度怀疑消化道破裂伤，当(6)直肠指诊有直肠壁痛或指套上有血迹，(7)X线检查膈下有游离气体，(8)腹穿或腹腔灌洗发现有胃肠内容物或抽出气体者，可支持消化道破裂诊断，最后不能确诊者，又不能否定消化道破裂伤时，应积极地行剖腹探查术，探查应按顺序逐段探查，特别应注意检查脓苔附盖区，充血明显及瘀血区，例如十二指肠腹膜后破裂伤有30%，在手术时被忽略(3)，因此如见十二指肠附近腹膜后组织血肿，胆汁染色，积气时应仔细探查十二指肠方可避免漏诊。
2.2 治疗：消化道破裂诊断明确，应立即手术治疗，如不能否定破裂时，也应尽快剖腹探查术。
2.2.1 胃破裂：胃破裂伤以开放性为多见77.9%(4)，多发生在胃首壁，本组15例，有12例是胃后壁破裂，2例前后壁穿通伤，1例是经胸腔剌穿膈肌的胃底部损伤，胃破裂伤大多数可行修补缝合引流术，本组13例行此术，2例因损伤广泛而行胃切除胃空肠吻合术，应指出在探查时应仔细检查全胃的前后壁，大小弯胃，以免漏诊，必要时可经胃内注入美兰更易检出创口(5)
, 百拇医药
2.2.2 十二指肠损伤：十二指肠损伤较少见，仅占腹腔脏器损伤的3%～5%，包括穿透性和闭合性，十二指肠破裂的处理较为复杂，我们同意伤口较小时，可行修补缝合，横形伤口无疑横形缝合，纵行伤口<2cm时可行横行缝合，超过2cm则应纵行两层缝合较多稳妥，避免过大张力，或粘膜内翻过多(6)裂口较大而缝合不满意，应考虑胃部份切除胃空肠吻合术，于缝合或吻合处放置引流处理。值得提出十二指肠损伤往往有腹膜后血肿而加以注意，本组1例为闭合性棍击伤，则是因术中发现腹膜后血肿而探查十二指肠得以诊断和及时治疗。
2.2.3 小肠破裂：因小肠破裂在腹部探查中较易诊断，且小肠较长，治疗方面则较为容易，对单一小孔破裂，可单纯清创横形缝合修补术，若一段肠管多处破裂或严重伤时，应行部分切除肠吻合术，尽量避免小肠造瘘术(7)。
2.2.4 结直肠损伤：本组结直肠损伤32例，占44.4%，我们认为病人全身情况及局部条件较好即是肠壁血供好，裂口<2cm，污染轻，可行一期修补缝合术，但要符合“上要空，口要正，下要通”的原则(8)，相反则主张行肠切除肠吻合加近端造瘘为妥，如全身情况较差，局部条件不好则行破口外置术，另外依左半结肠肠壁薄，细菌多，毒力大情况，而更多行修补吻合加上段造瘘，或行结肠破裂口造瘘术。直肠损伤较为少见，往往是会阴部外伤波及，合并伤发生率高达50%(8)。处理与清创缝合修补术，关键在于盆底止血和合并伤的处理。早期清创修补破损，有效引流及粪便转流是处理的基本原则。
, 百拇医药
消化道破裂伤合并腹腔内出血时，应遵循“先止血，后修补”的原则，另外手术探查应注意不要因发现一个脏器损伤后满足，而要仔细探查各脏器，各段肠管，以免漏诊、漏诊后再次手术的问题是相当严重的(9)。本组一例因探查行小肠破裂修补术后腹膜炎加重，24小时后再次手术发现横结肠曲2处裂。而改行的外置术，但因病人出现严重感染而死亡，教训深刻。
参考文献
1 汪中波，刘玉祥，孙 雷，等.腹部严重多发伤76例围手术期救治体会，实用外科杂志 1993；13(1)45
2 刘志民，郭允希.严重多发伤中腹损伤66例诊治体会，实用外科杂志 1990；10(1)37
3 陈如洁，刘 强.十二指肠损伤的外科处理原则，实用外科杂志 1993；13(3)134
, 百拇医药 4 单吉贤，董怡民，张光泰，等.外伤性胃破裂68例治疗体会，中国实用外科杂志 1995；15(11)670
5 王有德，姜喜远，王 磊.十二指肠损伤32例临术分析，普外临床 1995；10(6)355
6 周树青，王 飚.小肠破裂28例诊治体会，中国实用外科杂志 1997；17(1)48
7 胡瑞详，60例穿透性结直肠损伤的治疗，临床外科杂志 1996；4(1)18
8 汪 良，陈易人.直肠肛管损伤的处理，中国实用外科杂志 1994；14(9)517
9 谷 江，何晓斌.腹腔穿透伤120例，中华创伤杂志 1997；13(2)116, 百拇医药