持续性枕后位56例临床分析
作者：林臻
单位：南宁市红十字会医院
关键词：
广西医学990651
持续性枕后位(POPP)，是头先露中一种较常见的胎方位，是头位难产的主要原因之一，因临产早期产程正常，易掉以轻心，处理不当可危及母婴安全。本文就我院4年半发生的56例POPP进行回顾性分析，以探讨POPP的相关因素和处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1994年1月至1998年11月产科分娩总数3093例，发生并有完整资料记录的POPP56例，发生率1.81%，产妇年龄23-38岁，平均30.5岁。初产妇52例，经产妇4例，孕周在37-42周间，平均39±5周。同时抽取60例枕前位作为对照，进行回顾性分析。
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1.2 POPP的诊断标准(1)：在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，于分娩后期仍然位于母体骨盆后方，不论胎头在内盆任何平面，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位。
1.3 临床处理：本组资料POPP56例中，潜伏期延长7例，经肌注安定10mg，休息4小时后酌情静滴催产素加强宫缩，有3例进入活跃期，4例行剖宫产；活跃期延缓或停滞36例(其中宫颈水肿4例，宫缩乏力13例)，未破膜者行人工破膜及阴道检查，一旦确诊为枕后位，评估头盆关系(2)，其中2例评分小于5分行剖腹产，其余试产，采取同侧高坡侧俯卧位待产(3)，宫颈水肿者给予利多卡因5ml、阿托品0.5mg局部封闭加按摩，宫缩乏力者予催产素2.5U+5%葡萄糖500ml静滴促进有效宫缩，并视宫缩调整滴数，静推安定10mg，在宫缩良好下徒手旋转胎头；试产期间行胎儿电子监护，及时处理胎儿窘迫，其中有3例因胎儿宫内窘迫、5例头盆不称及8例活跃期停滞行剖腹产，其余18例进入第二产程；这18例中又有11例出现第二产程延长，宫缩乏力者维持有效宫缩，其中3例头盆不称及1例双顶径未过棘而胎儿宫内窘迫者行剖宫产结束分娩，双顶径已过棘以下则阴道助产(胎头吸引或低位产钳)。56例POPP中共有27例剖宫产，其中头盆不称13例(潜伏期3例，活跃期7例，第二产程3例)、活跃期停滞8例、胎儿宫内窘迫6例(潜伏期1例，活跃期3例，第二产程2例)。总计潜伏期4例，活跃期18例，第二产程5例，总剖宫产率48.21%。
, 百拇医药
2 结果
2.1 POPP发生的相关因素：(1)POPP与骨盆：56例POPP中骨盆轻度狭窄9例，占16.07%；60例枕前位中骨盆轻度狭窄5例，占8.33%；发生率POPP较枕前位高，但无统计学差异。(2)POPP与胎儿体重：POPP组的胎儿平均体重3412±274g，POPP组剖宫产的平均胎儿体重3496±257g，枕前位组为3174±216g，经方差分析，POPP组及POPP组剖宫产胎儿体重均明显大于枕前位阴道分娩的胎儿体重(P<0.01)，而POPP组与POPP组剖宫产胎儿体重无明显差异。
2.2 POPP产程异常的发生率：见表1。POPP产程异常累计发生率173.2%，枕前位组产程异常累计83.33%，二者差异显著(P<0.01)。在各产程中，先露下降延缓或停滞、胎膜早破、宫缩乏力发生率高，与枕前位相比有意义(P<0.05)。
表1 POPP与枕前位的产程异常发生率比较 胎位
, 百拇医药
潜伏期延长
宫口扩张延
缓或停滞
先露下降延
缓或停滞
第二产程
延长
宫颈水肿
胎膜早破
宫缩乏力
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
POPP
7
12.5
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14
25.0
22
39.29
11
19.64
6
10.71
18
32.14
19
33.92
枕前位
, 百拇医药
3
5.0
12
20
10
16.67
5
8.33
3
5.0
9
15.0
8
13.33
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2.3 POPP对围产儿的影响：56例POPP中，胎儿宫内缺氧20例，发生率35.71%；低Apgar评分9例，占16.07%。而60例枕前位胎儿宫内缺氧12例，发生率20%；低Apgar评分1例，占1.67%。二组相比胎儿宫内缺氧有统计学意义(P<0.05)。低Apgar评分则有显著意义(P<0.01)。POPP组新生儿窒息率为16.02%。
3 讨论
POPP的发生受多种因素影响，主要有骨盆狭窄、胎头俯屈异常、产力异常，这些因素一般不影响胎头入盆，所以临产早期产程正常，但可影响分娩机转使胎头不能转向前方而形成POPP。目前多数学者认为(4)POPP常发生于男性骨盆及类人猿骨盆，Diesopo通过X线检查，发现90%的POPP是由于骨盆形态异常所引起，并认为POPP是由于骨盆前半部狭小，后半部宽大，前后径长的特点的适应性表现，所以骨盆狭窄与POPP的发生应有比较显著的意义；而本组资料虽显示骨盆狭窄在POPP组中高于枕前位，但无统计学意义，考虑为本组POPP患者的男性骨盆及类人猿骨盆例数较少所致。另一方面，POPP组胎儿体重虽未达到巨大儿的程度，但明显大于枕前位(P<0.01)，说明较大胎儿相对地加重了骨盆狭窄程度，导致头盆不称，但其程度总的来说是轻微的，提示在POPP的产生中相对头盆不称占重要的地位。这是因为较大的胎儿可影响胎头俯屈，内旋转及下降，当胎头较大或可塑性降低、骨盆狭窄时发生头盆相对不称而导致POPP及难产。
, 百拇医药
由于POPP胎头俯屈差，先露部不能紧贴子宫颈，故常导致协调性宫缩乏力、子宫颈口扩张缓慢，使产程延长；因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，引起宫颈水肿和产妇疲劳、紧张、耗氧量增加，易致胎儿宫内窘迫(5)。本组资料中POPP累计发生产程异常共173.2%，较枕前位明显增高(P<0.01)，其中宫缩乏力33.93%，产程延长或停滞96.43%，胎儿宫内窘迫35.71%，宫颈水肿10.71%，胎膜早破32.14%。
因为产程延长，胎头在盆底受压时间较长，增加了缺氧机会，新生儿窒息率增加，甚至发生颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病。本组资料表明枕后位新生儿窒息比例增高(P<0.05)，胎儿低Apgar评分率亦较枕前位显著增加(P<0.01)，与之相符合。
凌萝达指出(6)；有时头位难产倾向较大，但未能及时诊断与处理，形成难产；反之，难产倾向较大，但能及早发现积极处理，可向顺产发展。POPP在先露未下降前如不作检查难以发现，甚至在产程中对其不重视有时也不易发现；从我们的资料可见，POPP总的发生率很少，只有1.81%，而且56例POPP中也只有7例出现潜伏期延长，所以容易被忽视。但随着产程的进展，产程异常的发生例数逐渐增多，宫口扩张延缓或停滞增至14例，先露下降延缓或停滞增至22例，而第二产程延长例数较前稍下降至11例，考虑为一般在活跃期难产仍难以纠正即行剖宫产，进入第二产程者较前减少所致，以上情况说明其危险性在产程中不断上升，如仍掉以轻心，不作认真细致的检查和及时正确的处理，后果不堪设想。另从剖宫产分布中可知以活跃期最多，最以对胎儿的影响最大。有文献提出(7)，充分试产固然可降低POPP的发生率及剖产率，但过分试产却可引起的围产儿病死率48.21%，较胡娅莉报道的31.58%高，但新生儿窒息率16.02%，较其18.0%稍低，考虑为较重视产程的监护与处理，及时果断行剖宫产所致。
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总之，POPP易引起忽视，发生主要与相对头盆不称有关；其产程异常、胎儿宫内窒息率较枕前位增高，在产程异常中以活跃期对胎儿的影响最大，危险性在产程中不断上升，故应仔细观察并分析产程，及时干预各种异常，正确处理好试产与剖宫产的关系。
参考文献
1 王淑贞主编.实用妇产科学 第2版，北京：人民卫生出版社，1987：401
2 凌萝达.头位难产和头位分娩评分法.中华妇产科杂志 1978；13(2)：104
3 毛 羽，单家治.分娩期综合性干预预防持续性枕后位的研究.现代妇产科进展 1996；5(2)：128
4 沈庆 .持续性枕后位的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：247
5 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：188-190
6 凌萝达.重视头位难产.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：195
7 胡娅莉，周重宛.持续性枕后位产程处理之探讨.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：215, 百拇医药
单位：南宁市红十字会医院
关键词：
广西医学990651
持续性枕后位(POPP)，是头先露中一种较常见的胎方位，是头位难产的主要原因之一，因临产早期产程正常，易掉以轻心，处理不当可危及母婴安全。本文就我院4年半发生的56例POPP进行回顾性分析，以探讨POPP的相关因素和处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1994年1月至1998年11月产科分娩总数3093例，发生并有完整资料记录的POPP56例，发生率1.81%，产妇年龄23-38岁，平均30.5岁。初产妇52例，经产妇4例，孕周在37-42周间，平均39±5周。同时抽取60例枕前位作为对照，进行回顾性分析。
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1.2 POPP的诊断标准(1)：在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，于分娩后期仍然位于母体骨盆后方，不论胎头在内盆任何平面，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位。
1.3 临床处理：本组资料POPP56例中，潜伏期延长7例，经肌注安定10mg，休息4小时后酌情静滴催产素加强宫缩，有3例进入活跃期，4例行剖宫产；活跃期延缓或停滞36例(其中宫颈水肿4例，宫缩乏力13例)，未破膜者行人工破膜及阴道检查，一旦确诊为枕后位，评估头盆关系(2)，其中2例评分小于5分行剖腹产，其余试产，采取同侧高坡侧俯卧位待产(3)，宫颈水肿者给予利多卡因5ml、阿托品0.5mg局部封闭加按摩，宫缩乏力者予催产素2.5U+5%葡萄糖500ml静滴促进有效宫缩，并视宫缩调整滴数，静推安定10mg，在宫缩良好下徒手旋转胎头；试产期间行胎儿电子监护，及时处理胎儿窘迫，其中有3例因胎儿宫内窘迫、5例头盆不称及8例活跃期停滞行剖腹产，其余18例进入第二产程；这18例中又有11例出现第二产程延长，宫缩乏力者维持有效宫缩，其中3例头盆不称及1例双顶径未过棘而胎儿宫内窘迫者行剖宫产结束分娩，双顶径已过棘以下则阴道助产(胎头吸引或低位产钳)。56例POPP中共有27例剖宫产，其中头盆不称13例(潜伏期3例，活跃期7例，第二产程3例)、活跃期停滞8例、胎儿宫内窘迫6例(潜伏期1例，活跃期3例，第二产程2例)。总计潜伏期4例，活跃期18例，第二产程5例，总剖宫产率48.21%。
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2 结果
2.1 POPP发生的相关因素：(1)POPP与骨盆：56例POPP中骨盆轻度狭窄9例，占16.07%；60例枕前位中骨盆轻度狭窄5例，占8.33%；发生率POPP较枕前位高，但无统计学差异。(2)POPP与胎儿体重：POPP组的胎儿平均体重3412±274g，POPP组剖宫产的平均胎儿体重3496±257g，枕前位组为3174±216g，经方差分析，POPP组及POPP组剖宫产胎儿体重均明显大于枕前位阴道分娩的胎儿体重(P<0.01)，而POPP组与POPP组剖宫产胎儿体重无明显差异。
2.2 POPP产程异常的发生率：见表1。POPP产程异常累计发生率173.2%，枕前位组产程异常累计83.33%，二者差异显著(P<0.01)。在各产程中，先露下降延缓或停滞、胎膜早破、宫缩乏力发生率高，与枕前位相比有意义(P<0.05)。
表1 POPP与枕前位的产程异常发生率比较 胎位
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潜伏期延长
宫口扩张延
缓或停滞
先露下降延
缓或停滞
第二产程
延长
宫颈水肿
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宫缩乏力
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枕前位
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2.3 POPP对围产儿的影响：56例POPP中，胎儿宫内缺氧20例，发生率35.71%；低Apgar评分9例，占16.07%。而60例枕前位胎儿宫内缺氧12例，发生率20%；低Apgar评分1例，占1.67%。二组相比胎儿宫内缺氧有统计学意义(P<0.05)。低Apgar评分则有显著意义(P<0.01)。POPP组新生儿窒息率为16.02%。
3 讨论
POPP的发生受多种因素影响，主要有骨盆狭窄、胎头俯屈异常、产力异常，这些因素一般不影响胎头入盆，所以临产早期产程正常，但可影响分娩机转使胎头不能转向前方而形成POPP。目前多数学者认为(4)POPP常发生于男性骨盆及类人猿骨盆，Diesopo通过X线检查，发现90%的POPP是由于骨盆形态异常所引起，并认为POPP是由于骨盆前半部狭小，后半部宽大，前后径长的特点的适应性表现，所以骨盆狭窄与POPP的发生应有比较显著的意义；而本组资料虽显示骨盆狭窄在POPP组中高于枕前位，但无统计学意义，考虑为本组POPP患者的男性骨盆及类人猿骨盆例数较少所致。另一方面，POPP组胎儿体重虽未达到巨大儿的程度，但明显大于枕前位(P<0.01)，说明较大胎儿相对地加重了骨盆狭窄程度，导致头盆不称，但其程度总的来说是轻微的，提示在POPP的产生中相对头盆不称占重要的地位。这是因为较大的胎儿可影响胎头俯屈，内旋转及下降，当胎头较大或可塑性降低、骨盆狭窄时发生头盆相对不称而导致POPP及难产。
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由于POPP胎头俯屈差，先露部不能紧贴子宫颈，故常导致协调性宫缩乏力、子宫颈口扩张缓慢，使产程延长；因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，引起宫颈水肿和产妇疲劳、紧张、耗氧量增加，易致胎儿宫内窘迫(5)。本组资料中POPP累计发生产程异常共173.2%，较枕前位明显增高(P<0.01)，其中宫缩乏力33.93%，产程延长或停滞96.43%，胎儿宫内窘迫35.71%，宫颈水肿10.71%，胎膜早破32.14%。
因为产程延长，胎头在盆底受压时间较长，增加了缺氧机会，新生儿窒息率增加，甚至发生颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病。本组资料表明枕后位新生儿窒息比例增高(P<0.05)，胎儿低Apgar评分率亦较枕前位显著增加(P<0.01)，与之相符合。
凌萝达指出(6)；有时头位难产倾向较大，但未能及时诊断与处理，形成难产；反之，难产倾向较大，但能及早发现积极处理，可向顺产发展。POPP在先露未下降前如不作检查难以发现，甚至在产程中对其不重视有时也不易发现；从我们的资料可见，POPP总的发生率很少，只有1.81%，而且56例POPP中也只有7例出现潜伏期延长，所以容易被忽视。但随着产程的进展，产程异常的发生例数逐渐增多，宫口扩张延缓或停滞增至14例，先露下降延缓或停滞增至22例，而第二产程延长例数较前稍下降至11例，考虑为一般在活跃期难产仍难以纠正即行剖宫产，进入第二产程者较前减少所致，以上情况说明其危险性在产程中不断上升，如仍掉以轻心，不作认真细致的检查和及时正确的处理，后果不堪设想。另从剖宫产分布中可知以活跃期最多，最以对胎儿的影响最大。有文献提出(7)，充分试产固然可降低POPP的发生率及剖产率，但过分试产却可引起的围产儿病死率48.21%，较胡娅莉报道的31.58%高，但新生儿窒息率16.02%，较其18.0%稍低，考虑为较重视产程的监护与处理，及时果断行剖宫产所致。
, http://www.100md.com
总之，POPP易引起忽视，发生主要与相对头盆不称有关；其产程异常、胎儿宫内窒息率较枕前位增高，在产程异常中以活跃期对胎儿的影响最大，危险性在产程中不断上升，故应仔细观察并分析产程，及时干预各种异常，正确处理好试产与剖宫产的关系。
参考文献
1 王淑贞主编.实用妇产科学 第2版，北京：人民卫生出版社，1987：401
2 凌萝达.头位难产和头位分娩评分法.中华妇产科杂志 1978；13(2)：104
3 毛 羽，单家治.分娩期综合性干预预防持续性枕后位的研究.现代妇产科进展 1996；5(2)：128
4 沈庆 .持续性枕后位的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：247
5 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：188-190
6 凌萝达.重视头位难产.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：195
7 胡娅莉，周重宛.持续性枕后位产程处理之探讨.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(4)：215, 百拇医药