急性心肌梗塞溶栓治疗24例疗效观察
作者：吴万芬
单位：广西民族医院心二科
关键词：
广西医学990650
溶栓治疗已成为选择性急性心肌梗塞(AMI)患者最重要的紧急疗法。冠脉闭塞后溶栓成功率与冠脉闭塞后开始治疗的时间呈明显正相关，治疗时间离胸痛发作越短，血管再通率越高，左心功能恢复也越早。因此，AMI发病后，应争分夺秒，尽量缩短患者入院至开始溶栓的时间。我院对24例AMI进行溶栓治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病人选择：1994～1998年我院内科收治的急性心肌梗塞患者81例，均符合世界心脏病协会和WHO关于AMI的诊断标准，分为治疗组(溶栓组)24例，其中男18例，女6例，平均年龄为59.8±9.9(37～72)岁，前壁梗塞14例，下壁梗塞4例，前壁+下壁梗塞4例，下壁+右室梗塞2例。对照组(未溶栓组)57例，其中男45例，女12例，平均年龄为64.4±10.8(40～90)岁，前壁梗塞20例，下壁梗塞21例，下壁+右室梗塞11例，心内膜下梗塞3例，下壁+前壁梗塞2例。
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1.2 具备以下条件者给予溶栓治疗：(1)持续胸痛≥半小时，经休息和含服硝酸甘油不缓解；(2)相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导联>0.1mv，胸导联>0.2mv；(3)发病≤6上时者，若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有胸痛者；(4)年龄≤70岁，无溶栓反指征者。
1.3 治疗方法：溶栓组用尿激酶100～150万u，半小时内静脉内滴入，滴入前口服阿斯匹林300mg，以后每日50mg，滴入尿激酶后12小时给予肝素抗凝治疗。未溶栓组的治疗包括卧床休息、止痛、给氧，扩张外周血管以减轻心脏负荷和血氧需求，扩冠、静滴极化液以提高缺血心肌血氧和能量供应。
1.4 结果：经t检验及x2检验，接受溶栓治疗24例，病死2例(8.3%)，发生急性左心衰4例(16.7%)，心源性休克4例(16.7%)，心室纤颤6例(25.0%)，Ⅲ°-AVB2例(8.3%)；未溶栓组57例，病死17例(29.8%)，发生急性左心衰15例(26.3%)，心源性休克9例(15.8%)，心室纤颤9例(15.8%)，Ⅲ°-AVB6例(10.5%)。两组比较近期病死率有显著性差异(P<0.05)，而严重并发症的发生率无明显差异(P>0.05)。
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2 讨论
2.1 冠状动脉内血栓形成是绝大多数AMI发生的原因。因此，发病早期(尤其6小时内)溶栓治疗，使冠脉内血栓溶解，阻塞的血管再通，缺血心肌得到再灌注以缩小梗塞面积，降低病死率和改善梗塞后心功能(1)。尿激酶为纤溶酶原激活剂，使用后可使纤溶酶原转变为纤溶酶，裂解血栓内的纤维蛋白，使血栓溶解。AMI溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保护坏死心肌周围尚未引起不可逆损伤的心肌，维护心室功能。冠状动脉堵塞时间愈长，心肌不可逆损伤的心肌越广泛。血管未通者死亡风险是再通的6.69倍，血管再通能明显改善急性期预后(2)。有研究报道，维持血管通畅可降低信号平均心电图心室晚电位的阳性率，更少引起室性心律失常，AMI早期及时的再灌注是挽救频死心肌，降低心肌梗塞面积的有效方法(3)。研究表明，溶栓治疗的疗效存在时间依重性，而随距发病时间越长，疗效降低或消失。一般认为溶栓治疗距发病6小时内开始溶栓可以取得肯定疗效，6～12小时内溶栓的效果尚不完全肯定，但最近不少研究显示6～12小时的晚期溶栓仍然可以达到降低AMI病死率和减少并发症的目的(1)。
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2.2 虽然心肌梗塞溶栓治疗能改善其预后，但其发生严重并发症的发生率无多大改善，这与多中心临床试验结果相一致(4)。但从临床上看，这些并发症大多转归良好，尤其是室性早博，加速性室性自主心律，阵发性室速或室颤均可发生在恢复灌注过程中，这些心律失常多是一过性或自限性的，而且对药物或直流中除颤可以迅速纠正。溶栓后影响梗塞相关血管内血流的因素是多方面的，包括血管开通程度，血管痉挛因素，远端侧支循环以及前向灌注压等。因此，通过及时地采取其它有效措施，如补救性PTCA等，改善血管开通状况，有利于进一步改善这组病人的预后(1)。许多大规模试验也表明，AMI静脉溶栓治疗能明显降低心肌梗塞患者的病死率(5)。
对AMI患者应尽早溶栓治疗，力争达到充分及持续的冠状动脉血流再灌注，从而使AMI住院病死率降低。
参考文献
1 马礼坤，陈东风，李昭骥等.及时再灌注对急性心肌梗塞近期预后的影响.中华心血管病杂志 1997；25(6)：429
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2 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗梗塞相关冠状动脉再通对急性期预后的影响.中华心血管病杂志 1996；24(3)：174
3 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗后脉再通对近期预后的影响.中华心血管病杂志 1995；23(3)：182
4 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志 1997；25(3)：176
5 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志 1991；19(3)：137, 百拇医药
单位：广西民族医院心二科
关键词：
广西医学990650
溶栓治疗已成为选择性急性心肌梗塞(AMI)患者最重要的紧急疗法。冠脉闭塞后溶栓成功率与冠脉闭塞后开始治疗的时间呈明显正相关，治疗时间离胸痛发作越短，血管再通率越高，左心功能恢复也越早。因此，AMI发病后，应争分夺秒，尽量缩短患者入院至开始溶栓的时间。我院对24例AMI进行溶栓治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病人选择：1994～1998年我院内科收治的急性心肌梗塞患者81例，均符合世界心脏病协会和WHO关于AMI的诊断标准，分为治疗组(溶栓组)24例，其中男18例，女6例，平均年龄为59.8±9.9(37～72)岁，前壁梗塞14例，下壁梗塞4例，前壁+下壁梗塞4例，下壁+右室梗塞2例。对照组(未溶栓组)57例，其中男45例，女12例，平均年龄为64.4±10.8(40～90)岁，前壁梗塞20例，下壁梗塞21例，下壁+右室梗塞11例，心内膜下梗塞3例，下壁+前壁梗塞2例。
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1.2 具备以下条件者给予溶栓治疗：(1)持续胸痛≥半小时，经休息和含服硝酸甘油不缓解；(2)相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导联>0.1mv，胸导联>0.2mv；(3)发病≤6上时者，若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有胸痛者；(4)年龄≤70岁，无溶栓反指征者。
1.3 治疗方法：溶栓组用尿激酶100～150万u，半小时内静脉内滴入，滴入前口服阿斯匹林300mg，以后每日50mg，滴入尿激酶后12小时给予肝素抗凝治疗。未溶栓组的治疗包括卧床休息、止痛、给氧，扩张外周血管以减轻心脏负荷和血氧需求，扩冠、静滴极化液以提高缺血心肌血氧和能量供应。
1.4 结果：经t检验及x2检验，接受溶栓治疗24例，病死2例(8.3%)，发生急性左心衰4例(16.7%)，心源性休克4例(16.7%)，心室纤颤6例(25.0%)，Ⅲ°-AVB2例(8.3%)；未溶栓组57例，病死17例(29.8%)，发生急性左心衰15例(26.3%)，心源性休克9例(15.8%)，心室纤颤9例(15.8%)，Ⅲ°-AVB6例(10.5%)。两组比较近期病死率有显著性差异(P<0.05)，而严重并发症的发生率无明显差异(P>0.05)。
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2 讨论
2.1 冠状动脉内血栓形成是绝大多数AMI发生的原因。因此，发病早期(尤其6小时内)溶栓治疗，使冠脉内血栓溶解，阻塞的血管再通，缺血心肌得到再灌注以缩小梗塞面积，降低病死率和改善梗塞后心功能(1)。尿激酶为纤溶酶原激活剂，使用后可使纤溶酶原转变为纤溶酶，裂解血栓内的纤维蛋白，使血栓溶解。AMI溶栓治疗的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保护坏死心肌周围尚未引起不可逆损伤的心肌，维护心室功能。冠状动脉堵塞时间愈长，心肌不可逆损伤的心肌越广泛。血管未通者死亡风险是再通的6.69倍，血管再通能明显改善急性期预后(2)。有研究报道，维持血管通畅可降低信号平均心电图心室晚电位的阳性率，更少引起室性心律失常，AMI早期及时的再灌注是挽救频死心肌，降低心肌梗塞面积的有效方法(3)。研究表明，溶栓治疗的疗效存在时间依重性，而随距发病时间越长，疗效降低或消失。一般认为溶栓治疗距发病6小时内开始溶栓可以取得肯定疗效，6～12小时内溶栓的效果尚不完全肯定，但最近不少研究显示6～12小时的晚期溶栓仍然可以达到降低AMI病死率和减少并发症的目的(1)。
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2.2 虽然心肌梗塞溶栓治疗能改善其预后，但其发生严重并发症的发生率无多大改善，这与多中心临床试验结果相一致(4)。但从临床上看，这些并发症大多转归良好，尤其是室性早博，加速性室性自主心律，阵发性室速或室颤均可发生在恢复灌注过程中，这些心律失常多是一过性或自限性的，而且对药物或直流中除颤可以迅速纠正。溶栓后影响梗塞相关血管内血流的因素是多方面的，包括血管开通程度，血管痉挛因素，远端侧支循环以及前向灌注压等。因此，通过及时地采取其它有效措施，如补救性PTCA等，改善血管开通状况，有利于进一步改善这组病人的预后(1)。许多大规模试验也表明，AMI静脉溶栓治疗能明显降低心肌梗塞患者的病死率(5)。
对AMI患者应尽早溶栓治疗，力争达到充分及持续的冠状动脉血流再灌注，从而使AMI住院病死率降低。
参考文献
1 马礼坤，陈东风，李昭骥等.及时再灌注对急性心肌梗塞近期预后的影响.中华心血管病杂志 1997；25(6)：429
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2 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞溶栓治疗梗塞相关冠状动脉再通对急性期预后的影响.中华心血管病杂志 1996；24(3)：174
3 八五国家攻关课题(85-95-02-01)研究组.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗后脉再通对近期预后的影响.中华心血管病杂志 1995；23(3)：182
4 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志 1997；25(3)：176
5 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志 1991；19(3)：137, 百拇医药