腹膜后肿瘤手术副损伤的预防
作者：肖开银 李绍森 卢全书
单位：广西医科大学一附院外一科
关键词：
广西医学990643
腹膜后肿瘤是指原发于腹膜后间隙的非器官性肿瘤(1)，由于其部位隐匿，不易早期发现，同时又因其解剖复杂，靠近腹腔大血管，加之肿瘤的推移、包绕、侵犯及粘连，使正常的解剖发生改变，手术时易出现副损伤。我科1985～1996年收治腹膜后肿瘤45例中发生手术副损伤者8例，现总结分析如下。
1 临床资料
本组45例，男34例，女11例，年龄18～65岁，中位年龄47岁；全部经剖腹手术及病理证实，肿瘤平均大小17.22±9.92cm，其中良性肿瘤占33.3%(15/45)，恶性肿瘤占66.7%(30/45)。45例中肿瘤完全切除28例(62.2%)，剖腹后不能切除仅取活检17例(37.8%)；共出现手术副损伤8例，副损伤率17.8%(8/45)，8例中良性肿瘤2例，恶性肿瘤6例；7例完全切除肿瘤，1例仅取活检，无术中和术后短期死亡病例。
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副损伤器官：下腔静脉撕裂2例次，肾静脉、右髂外静脉裂伤各1例次，肠系膜上动脉切断1例次，脾及脾门裂伤2例次，胰腺损伤2例次，胃、十二指肠裂伤各1例次，肾、输尿管损伤2例次。8例中术中大出血休克3例。
2 讨论
原发性腹膜后肿瘤临床上比较少见，多为恶性肿瘤，完全切除肿瘤是提高疗效的关键(2)。由于腹膜后肿瘤来源繁杂，临床症状期的腹膜后肿瘤一般均较大，加之肿瘤的浸润，压迫推移及包绕周围组织，使腹膜后正常解剖发生改变，不但使手术切除率下降，而且术中容易出现副损伤。目前所见报道，腹膜后肿瘤手术副损伤率约7.6%～22.6%(3,4)，手术死亡率约4.1%(4)。本组手术副损伤率为17.8%，无术中术后短期死亡的病例。总结本组45例腹膜后肿瘤的手术经验与教训，我们认为以下几点有助于预防或减少手术副损伤。
2.1 术前明确诊断：腹膜后肿瘤缺乏特异性临床表现，多以腹部肿块及腹痛就诊，术前诊断困难，易误诊为腹腔脏器肿瘤，术中盲目探查分离、切除肿瘤，易出现副损伤。本组13例患者术前误诊为腹腔内肿瘤，4例出现副损伤，副损伤率30.8%(4/13)。另32例术前均确诊，出现副损伤4例，副损伤率12.5%(4/32)。故凡腹部包块，应想到腹膜后肿瘤的可能，尽量术前确诊。
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2.2 必要的影像学检查：许多作者(4,5,6)对腹膜后肿瘤的诊断均强调影像学检查的重要性，我们还认为，必要的影像学检查可指导制定手术方案，预防及减少手术副损伤的发生。B超结合CT检查是了解腹膜后肿瘤的最好方法(7)，本组4例损伤腹部较大血管的病例，3例术前未行CT检查。消化道钡餐或钡灌肠可明确肿瘤是否浸润、推移胃肠道。本组25例病人行消化道钡餐或钡灌肠检查，正确提示病变来自胃肠外，均无胃肠道损伤。腹膜后肿瘤易波及泌尿系器官，下行造影或逆行造影可明确肿瘤与肾、输尿管的关系，避免术中损伤，所以，对于较大的腹膜后肿瘤，我们主张常规行B超、CT、消化道及泌尿系造影检查，对提示大血管严重受犯的病例，可行腹主动脉造影、MRI或DSA检查，但不主张常规应用。
2.3 充分的术前准备：腹膜后肿瘤术前不但要做好预防副损伤的准备，还要做好副损伤发生后处理的准备；术前复习腹膜后的解剖，对可能出现的解剖变异做到心中有数，制订周密的手术计划，有随时应付不测的能力。大血管损伤往往发生致命性大出血，故术前应备足血源，备好人工血管及血管吻合器械。术前插好胃管，作好肠道准备，对于累及肾、输尿管的病例，术前了解双肾功能，输尿管插管可指引手术径路。本组5例肿瘤侵犯包绕肾输尿管，3例术前插输尿管导管，术中无泌尿系损伤，2例未插输尿管导管，术中损伤输尿管。
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2.4 术中正确处理：手术中谨慎及详细解剖是预防副损伤的关键，手术一定要有良好的视野；进腹后要仔细探查，摸清肿瘤与周围器官的关系，决定能否切除；分离时切忌暴力，对照影像学图片进行解剖；切断、结扎前一定要辨认清楚组织。本组误切断肠系膜上动、静脉及右输尿管各1例，均由于未辨认清楚组织，造成严重后果。对于严重侵犯大血管或周围脏器者，估计难分离，不必冒险切除，可行肿瘤姑息切除或联合器官切除。本组1例肿瘤严重浸润右肾、输尿管及下腔静脉，术中勉强分离，损伤下腔静脉，致大出血休克，最终未能切除肿瘤，另2例浸润、包绕左肾蒂及脾蒂，术中果断地连同左侧肾、脾切除，既完整切除了肿瘤；又避免了副损伤。
总之，要积极预防副损伤的发生，一旦发生，也不要惊慌失措，要冷静处理，减少手术死亡。
参考文献
1 黄志强主编.现代基础外科学.北京：人民军医出版社，1992：444
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2 王亚农，刘守业，朱慰其，等.腹膜后软组织肉瘤110例治疗分析。中华外科杂志 1993；31(11)：665
3 欧阳晓军，孔广忠.原发性腹膜后肿瘤66例临床分析.中国普通外科杂志 1996；5(6)：327
4 詹友庆，李国材，万德森，等.原发性腹膜后肿瘤303例分析.中华肿瘤杂志 1994；16(5)：379
5 牛 强，华积德.原发性腹膜后肿瘤的诊断与鉴别诊断.中国实用外科杂志 1997；17(6)：367
6 王贞榆.原发性腹膜后肿瘤的X线诊断.实用放射学杂志 1990；6(2)：61
7 郭俊超，赵玉沛，蔡力行，等.原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗.普外临床 1997；12(2)：91, 百拇医药
单位：广西医科大学一附院外一科
关键词：
广西医学990643
腹膜后肿瘤是指原发于腹膜后间隙的非器官性肿瘤(1)，由于其部位隐匿，不易早期发现，同时又因其解剖复杂，靠近腹腔大血管，加之肿瘤的推移、包绕、侵犯及粘连，使正常的解剖发生改变，手术时易出现副损伤。我科1985～1996年收治腹膜后肿瘤45例中发生手术副损伤者8例，现总结分析如下。
1 临床资料
本组45例，男34例，女11例，年龄18～65岁，中位年龄47岁；全部经剖腹手术及病理证实，肿瘤平均大小17.22±9.92cm，其中良性肿瘤占33.3%(15/45)，恶性肿瘤占66.7%(30/45)。45例中肿瘤完全切除28例(62.2%)，剖腹后不能切除仅取活检17例(37.8%)；共出现手术副损伤8例，副损伤率17.8%(8/45)，8例中良性肿瘤2例，恶性肿瘤6例；7例完全切除肿瘤，1例仅取活检，无术中和术后短期死亡病例。
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副损伤器官：下腔静脉撕裂2例次，肾静脉、右髂外静脉裂伤各1例次，肠系膜上动脉切断1例次，脾及脾门裂伤2例次，胰腺损伤2例次，胃、十二指肠裂伤各1例次，肾、输尿管损伤2例次。8例中术中大出血休克3例。
2 讨论
原发性腹膜后肿瘤临床上比较少见，多为恶性肿瘤，完全切除肿瘤是提高疗效的关键(2)。由于腹膜后肿瘤来源繁杂，临床症状期的腹膜后肿瘤一般均较大，加之肿瘤的浸润，压迫推移及包绕周围组织，使腹膜后正常解剖发生改变，不但使手术切除率下降，而且术中容易出现副损伤。目前所见报道，腹膜后肿瘤手术副损伤率约7.6%～22.6%(3,4)，手术死亡率约4.1%(4)。本组手术副损伤率为17.8%，无术中术后短期死亡的病例。总结本组45例腹膜后肿瘤的手术经验与教训，我们认为以下几点有助于预防或减少手术副损伤。
2.1 术前明确诊断：腹膜后肿瘤缺乏特异性临床表现，多以腹部肿块及腹痛就诊，术前诊断困难，易误诊为腹腔脏器肿瘤，术中盲目探查分离、切除肿瘤，易出现副损伤。本组13例患者术前误诊为腹腔内肿瘤，4例出现副损伤，副损伤率30.8%(4/13)。另32例术前均确诊，出现副损伤4例，副损伤率12.5%(4/32)。故凡腹部包块，应想到腹膜后肿瘤的可能，尽量术前确诊。
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2.2 必要的影像学检查：许多作者(4,5,6)对腹膜后肿瘤的诊断均强调影像学检查的重要性，我们还认为，必要的影像学检查可指导制定手术方案，预防及减少手术副损伤的发生。B超结合CT检查是了解腹膜后肿瘤的最好方法(7)，本组4例损伤腹部较大血管的病例，3例术前未行CT检查。消化道钡餐或钡灌肠可明确肿瘤是否浸润、推移胃肠道。本组25例病人行消化道钡餐或钡灌肠检查，正确提示病变来自胃肠外，均无胃肠道损伤。腹膜后肿瘤易波及泌尿系器官，下行造影或逆行造影可明确肿瘤与肾、输尿管的关系，避免术中损伤，所以，对于较大的腹膜后肿瘤，我们主张常规行B超、CT、消化道及泌尿系造影检查，对提示大血管严重受犯的病例，可行腹主动脉造影、MRI或DSA检查，但不主张常规应用。
2.3 充分的术前准备：腹膜后肿瘤术前不但要做好预防副损伤的准备，还要做好副损伤发生后处理的准备；术前复习腹膜后的解剖，对可能出现的解剖变异做到心中有数，制订周密的手术计划，有随时应付不测的能力。大血管损伤往往发生致命性大出血，故术前应备足血源，备好人工血管及血管吻合器械。术前插好胃管，作好肠道准备，对于累及肾、输尿管的病例，术前了解双肾功能，输尿管插管可指引手术径路。本组5例肿瘤侵犯包绕肾输尿管，3例术前插输尿管导管，术中无泌尿系损伤，2例未插输尿管导管，术中损伤输尿管。
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2.4 术中正确处理：手术中谨慎及详细解剖是预防副损伤的关键，手术一定要有良好的视野；进腹后要仔细探查，摸清肿瘤与周围器官的关系，决定能否切除；分离时切忌暴力，对照影像学图片进行解剖；切断、结扎前一定要辨认清楚组织。本组误切断肠系膜上动、静脉及右输尿管各1例，均由于未辨认清楚组织，造成严重后果。对于严重侵犯大血管或周围脏器者，估计难分离，不必冒险切除，可行肿瘤姑息切除或联合器官切除。本组1例肿瘤严重浸润右肾、输尿管及下腔静脉，术中勉强分离，损伤下腔静脉，致大出血休克，最终未能切除肿瘤，另2例浸润、包绕左肾蒂及脾蒂，术中果断地连同左侧肾、脾切除，既完整切除了肿瘤；又避免了副损伤。
总之，要积极预防副损伤的发生，一旦发生，也不要惊慌失措，要冷静处理，减少手术死亡。
参考文献
1 黄志强主编.现代基础外科学.北京：人民军医出版社，1992：444
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2 王亚农，刘守业，朱慰其，等.腹膜后软组织肉瘤110例治疗分析。中华外科杂志 1993；31(11)：665
3 欧阳晓军，孔广忠.原发性腹膜后肿瘤66例临床分析.中国普通外科杂志 1996；5(6)：327
4 詹友庆，李国材，万德森，等.原发性腹膜后肿瘤303例分析.中华肿瘤杂志 1994；16(5)：379
5 牛 强，华积德.原发性腹膜后肿瘤的诊断与鉴别诊断.中国实用外科杂志 1997；17(6)：367
6 王贞榆.原发性腹膜后肿瘤的X线诊断.实用放射学杂志 1990；6(2)：61
7 郭俊超，赵玉沛，蔡力行，等.原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗.普外临床 1997；12(2)：91, 百拇医药