主动脉夹层3例误诊分析
作者：董 琦 王学忠 齐惠军
单位：050051 河北省人民医院
关键词：
中国综合临床990681 1 病历简介
例1：男，32岁。主因排便后突然颈部疼痛5小时来诊。曾就诊于当地医院，查心电图示左室肥厚，X线颈椎平片未见异常，诊断为“棘上韧带炎”，给予曲马多止痛稍缓解，2小时前因疼痛向胸椎部漫延。为进一步诊治而来我院就诊。15年前患慢性肾小球肾炎、肾性高血压。查体：BP：24/15.3kPa，急性病容，神志清楚，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，双肺未见异常，心率100次/min，主动脉听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹部无异常，颈椎(6、7)胸椎(1～4)有压痛。双下肢指凹性水肿。心电图：窦性心律，左室肥厚劳损，无ST-T动态变化。拟诊为主动脉夹层，行MRI检查示主动脉自根部分离至降主动脉。确诊为主动脉夹层，拟行手术治疗。于第二天排便时猝死。
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例2：男，53岁。持续性胸腹痛5天。5天前无明显诱因出现胸部闷痛，1天后胸痛缓解，出现上腹部闷痛，持续性伴大汗，无恶心、呕吐。当地医院胃镜示“急性胃粘膜病变”，给予抑酸止痛药物，以至用吗啡止痛稍缓解。既往无头痛、头晕发作，未曾测过血压。查体：BP 24/14.6kPa，神清、大汗、表情痛苦，双肺无异常。心率80次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，上中腹部压痛。右侧股动脉、足背动脉搏动减弱。心电图示窦性心律，正常心电图。血常规及血、尿淀粉酶正常。拟诊主动脉夹层，行MRI检查示主动脉自主动脉弓向下分离至右髂动脉分叉处。经降压、降低心肌收缩力等治疗，疼痛很快缓解，带药出院。
例3：男，45岁。突发性左胸、左下肢疼痛2小时。2小时前无诱因出现左胸部搏动样疼痛，持续性，半小时后缓解；随即出现左下肢剧烈疼痛伴大汗。20年前患高血压，间断服用降压药物，血压控制欠佳。查体：BP 21.3/13.3kPa，神清，急性病容，焦虑不安。双肺无异常，心率84次/min，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛。左足拇趾紫绀，左足背动脉、股动脉搏动消失。查心电图无异常。拟诊为动脉栓塞，请外科会诊，同意诊断。后经血管造影示主动脉夹层，自主动脉根部分离至左股动脉，因而确诊。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 主动脉夹层是临床少见的危重症，指主动脉内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成的血肿。病变可从主动脉根部扩延至髂动脉及股动脉。亦可累及主动脉各分支。高血压、马凡综合征(Marfan Syndrome)是本病常见病因。本病临床表现多样，主要症状是夹层突然分离时造成的突发性剧烈疼痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢及颈部。亦可因夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等及累及肾动脉引起血尿、肾绞痛等症状。仔细查体常可发现主动脉瓣关闭不全之舒张期杂音，主动脉分支受压或内膜破裂所致的一侧动脉搏动减弱或消失等。超声心动图、CT、MRI、数字减影血管造影等影像学检查对诊断有很大帮助。
2.2 上述3例误诊原因皆为首诊医师思路局限，对本病认识不足，只考虑到常见病、多发病，未能详细地询问病史及查体，抓住某一体征或检查即盲目诊断，即使发现不相符的症状及体征亦不深究原因。3例均有疼痛向下漫延趋势及休克表现和血压升高情况，但只考虑当时疼痛部位，忽视疼痛的发展过程，未把疾病做为一个整体看待。过分依赖于一项检查结果也是误诊原因，如例2胃镜示急性胃粘膜病变，其本身即可由剧烈疼痛而诱发。
[收稿：1998-08-28], http://www.100md.com
单位：050051 河北省人民医院
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中国综合临床990681 1 病历简介
例1：男，32岁。主因排便后突然颈部疼痛5小时来诊。曾就诊于当地医院，查心电图示左室肥厚，X线颈椎平片未见异常，诊断为“棘上韧带炎”，给予曲马多止痛稍缓解，2小时前因疼痛向胸椎部漫延。为进一步诊治而来我院就诊。15年前患慢性肾小球肾炎、肾性高血压。查体：BP：24/15.3kPa，急性病容，神志清楚，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，双肺未见异常，心率100次/min，主动脉听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹部无异常，颈椎(6、7)胸椎(1～4)有压痛。双下肢指凹性水肿。心电图：窦性心律，左室肥厚劳损，无ST-T动态变化。拟诊为主动脉夹层，行MRI检查示主动脉自根部分离至降主动脉。确诊为主动脉夹层，拟行手术治疗。于第二天排便时猝死。
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例2：男，53岁。持续性胸腹痛5天。5天前无明显诱因出现胸部闷痛，1天后胸痛缓解，出现上腹部闷痛，持续性伴大汗，无恶心、呕吐。当地医院胃镜示“急性胃粘膜病变”，给予抑酸止痛药物，以至用吗啡止痛稍缓解。既往无头痛、头晕发作，未曾测过血压。查体：BP 24/14.6kPa，神清、大汗、表情痛苦，双肺无异常。心率80次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，上中腹部压痛。右侧股动脉、足背动脉搏动减弱。心电图示窦性心律，正常心电图。血常规及血、尿淀粉酶正常。拟诊主动脉夹层，行MRI检查示主动脉自主动脉弓向下分离至右髂动脉分叉处。经降压、降低心肌收缩力等治疗，疼痛很快缓解，带药出院。
例3：男，45岁。突发性左胸、左下肢疼痛2小时。2小时前无诱因出现左胸部搏动样疼痛，持续性，半小时后缓解；随即出现左下肢剧烈疼痛伴大汗。20年前患高血压，间断服用降压药物，血压控制欠佳。查体：BP 21.3/13.3kPa，神清，急性病容，焦虑不安。双肺无异常，心率84次/min，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛。左足拇趾紫绀，左足背动脉、股动脉搏动消失。查心电图无异常。拟诊为动脉栓塞，请外科会诊，同意诊断。后经血管造影示主动脉夹层，自主动脉根部分离至左股动脉，因而确诊。
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2 讨论
2.1 主动脉夹层是临床少见的危重症，指主动脉内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成的血肿。病变可从主动脉根部扩延至髂动脉及股动脉。亦可累及主动脉各分支。高血压、马凡综合征(Marfan Syndrome)是本病常见病因。本病临床表现多样，主要症状是夹层突然分离时造成的突发性剧烈疼痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢及颈部。亦可因夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等及累及肾动脉引起血尿、肾绞痛等症状。仔细查体常可发现主动脉瓣关闭不全之舒张期杂音，主动脉分支受压或内膜破裂所致的一侧动脉搏动减弱或消失等。超声心动图、CT、MRI、数字减影血管造影等影像学检查对诊断有很大帮助。
2.2 上述3例误诊原因皆为首诊医师思路局限，对本病认识不足，只考虑到常见病、多发病，未能详细地询问病史及查体，抓住某一体征或检查即盲目诊断，即使发现不相符的症状及体征亦不深究原因。3例均有疼痛向下漫延趋势及休克表现和血压升高情况，但只考虑当时疼痛部位，忽视疼痛的发展过程，未把疾病做为一个整体看待。过分依赖于一项检查结果也是误诊原因，如例2胃镜示急性胃粘膜病变，其本身即可由剧烈疼痛而诱发。
[收稿：1998-08-28], http://www.100md.com