CT导引下硬膜外插管注射胶原酶治疗椎间盘突出症
作者：葛晓莹
单位：200052 中国人民解放军第455医院
关键词：
中国综合临床990660 胶原酶溶核治疗椎间盘突出症，文献已有不少报道。大多数采用一侧的椎间孔注射治疗，对中央型腰椎间盘突出往往难以取得满意的疗效。用CT检查确诊定位，然后通过硬膜外插管，将胶原酶注入到髓核突出的相应部位，使胶原酶与髓核充分发生作用，溶解髓核，这比经椎间孔注射法要简便、容易的多，而且安全性大，效果也好。现将32例经CT检查诊断腰椎间盘突出的患者，予硬膜外插管注射胶原酶治疗的情况报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 注射用胶原酶系上海医药工业研究院研制的国家一类新药，每瓶1200U，临用时以生理盐水5ml稀释后注射。穿刺针、导管均为麻醉科常用的硬膜外穿刺针与导管。
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1.2 一般资料 本组32例，平均随访4个月(2～12个月)。其中男27例，女5例；年龄36(20～51)岁。均经CT检查。罹患部位：单一节段24例(L4，519例，L2，S15例)；二节段7例(L4、5，L5，S1)三节段1例(L2、3，L4、5，L5，S1)。
1.3 方法 ①体位：与硬膜外阻滞麻醉相同。②穿刺：穿刺点通常选择病椎的上一个节段。③插管：硬膜外穿刺成功后，穿刺针斜面向着病椎侧，根据平片和CT片测定穿刺部位与病变的距离以及髓核突出的方向，慢慢地将导管插入病变的相应部位，必要时可通过导管注入少量造影剂，在X线下确认位置，若无回血和脑脊液流出时，缓缓注入胶原酶，单一节段为1 200U，二节段以上则每处平均注入600U。例如，L4、5椎间盘突出同时又伴有L5、S1突出者，先将导管置入L5，S1处，注药后，导管徐徐退至L4、5处再注药。少数三节段病变的患者，插管时因导管要通过3个椎体，应小心导管发生卷曲。④术后处理：拔除导管，针眼消毒盖敷料。患者回病房后，侧突者嘱向患侧侧卧12～24小时；中央型突出者俯卧12～24小时。一般观察2～3天即可出院。
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2 结果
疗效评定分痊愈、显效、有效、无效四级。痊愈：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯，活动正常，恢复原工作和生活；显效：有轻微腰腿痛，直腿抬高度数较健侧差20°以内，脊柱侧弯消失，但活动轻度受限，对工作和生活无影响；有效：残余腰腿痛，直腿抬高度数得以改善，脊柱侧弯部分纠正，活动受限，影响正常工作和生活；无效：治疗前后比较无变化。其中，痊愈率和显效率合计为优良率。本组32例平均随访4个月左右，痊愈10例，显效17例，有效3例，无效2例。优良率为84%。部分患者在术后当即症状就可减轻，多数患者二个月内症状基本消失。32例患者除个别术后感穿刺部位疼痛外，其余未见不良反应和副作用。
术后CT对照评定，优：硬脊膜受压完全消失；良：突出的间盘组织与硬脊膜之间出现线条状阴影；可：间盘组织大小无变化，但密度减低(间盘软化)；差：无变化。本组优9例，良15例，可4例，差4例。优良率为75%。
, http://www.100md.com 3 讨论
胶原蛋白水解酶(collagenase)简称胶原酶，是指在生理pH及温度条件下能水解天然胶原的酶，即能作用于天然胶原分子的特异性三维螺旋结构部分的酶。
Sussman[1]利用手术切除的人体材料研究证明，胶原酶可溶解髓核与纤维软骨，而对透明软骨及成熟的纤维组织如前纵韧带作用极少，因而首次提出用胶原酶注入椎间盘治疗椎间盘突出症。其作用机理为：正常椎间盘髓核是一个高度含水的组织、胶原纤维占25%，胶原纤维无定向排列构成一疏松的立体网络，纤维环中胶原含量更高，可占干重的60%。当椎间盘突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量大为增加，甚至可达60%。由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此不管突出的组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成分都是胶原，胶原酶都可对其产生溶解作用。
杨述华[2]等人将手术摘除的人体髓核、肌肉组织置于1 200U胶原酶内，然后分别于4、6、8、10、12及42小时进行肉眼观察。结果6小时即开始明显溶解，42小时髓核完全溶解呈乳状，而胶原酶对同时置入的肌肉组织不起任何作用。
, 百拇医药
由于胶原酶有上述作用，因此将其注入突出的椎间盘内，其效果已得到充分的肯定。但是，间盘内注射往往穿刺难度高，注射后患者常伴有剧烈疼痛，难以接受。而采用硬膜外插管注射法则避免了上述弊端。上海瑞金医院伤科专门将两种方法的结果进行了比较，其优良率和有效率在统计学上无显著性差异(P>0.05)。
硬膜外插管是将胶原酶注入到突出的髓核周围并保持特定的体位一段时间后，药物往往积聚在突出的间盘组织周围，由周边向中央逐渐溶解，使压迫神经根的间盘组织溶解缩小或软化，进而为受压的硬脊膜和神经根松解减压，最终达到治愈的目的。因此，保证药物能否准确注入到病灶的周围是治疗效果好坏的关键，而CT的导引定位又是保证准确注入到位的关键。
参考文献
1 Sussman BJ.Inadequacies and hazards of chymopaoain injetion as treatment for intervertebral dise diseaes. J Neurosurg,1975,42:389
2 杨述华.化学溶核术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996,16(7):415
[收稿：1998-04-11 修回：1999-04-11], 百拇医药
单位：200052 中国人民解放军第455医院
关键词：
中国综合临床990660 胶原酶溶核治疗椎间盘突出症，文献已有不少报道。大多数采用一侧的椎间孔注射治疗，对中央型腰椎间盘突出往往难以取得满意的疗效。用CT检查确诊定位，然后通过硬膜外插管，将胶原酶注入到髓核突出的相应部位，使胶原酶与髓核充分发生作用，溶解髓核，这比经椎间孔注射法要简便、容易的多，而且安全性大，效果也好。现将32例经CT检查诊断腰椎间盘突出的患者，予硬膜外插管注射胶原酶治疗的情况报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 注射用胶原酶系上海医药工业研究院研制的国家一类新药，每瓶1200U，临用时以生理盐水5ml稀释后注射。穿刺针、导管均为麻醉科常用的硬膜外穿刺针与导管。
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1.2 一般资料 本组32例，平均随访4个月(2～12个月)。其中男27例，女5例；年龄36(20～51)岁。均经CT检查。罹患部位：单一节段24例(L4，519例，L2，S15例)；二节段7例(L4、5，L5，S1)三节段1例(L2、3，L4、5，L5，S1)。
1.3 方法 ①体位：与硬膜外阻滞麻醉相同。②穿刺：穿刺点通常选择病椎的上一个节段。③插管：硬膜外穿刺成功后，穿刺针斜面向着病椎侧，根据平片和CT片测定穿刺部位与病变的距离以及髓核突出的方向，慢慢地将导管插入病变的相应部位，必要时可通过导管注入少量造影剂，在X线下确认位置，若无回血和脑脊液流出时，缓缓注入胶原酶，单一节段为1 200U，二节段以上则每处平均注入600U。例如，L4、5椎间盘突出同时又伴有L5、S1突出者，先将导管置入L5，S1处，注药后，导管徐徐退至L4、5处再注药。少数三节段病变的患者，插管时因导管要通过3个椎体，应小心导管发生卷曲。④术后处理：拔除导管，针眼消毒盖敷料。患者回病房后，侧突者嘱向患侧侧卧12～24小时；中央型突出者俯卧12～24小时。一般观察2～3天即可出院。
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2 结果
疗效评定分痊愈、显效、有效、无效四级。痊愈：症状完全消除，直腿抬高同健侧，脊柱无侧弯，活动正常，恢复原工作和生活；显效：有轻微腰腿痛，直腿抬高度数较健侧差20°以内，脊柱侧弯消失，但活动轻度受限，对工作和生活无影响；有效：残余腰腿痛，直腿抬高度数得以改善，脊柱侧弯部分纠正，活动受限，影响正常工作和生活；无效：治疗前后比较无变化。其中，痊愈率和显效率合计为优良率。本组32例平均随访4个月左右，痊愈10例，显效17例，有效3例，无效2例。优良率为84%。部分患者在术后当即症状就可减轻，多数患者二个月内症状基本消失。32例患者除个别术后感穿刺部位疼痛外，其余未见不良反应和副作用。
术后CT对照评定，优：硬脊膜受压完全消失；良：突出的间盘组织与硬脊膜之间出现线条状阴影；可：间盘组织大小无变化，但密度减低(间盘软化)；差：无变化。本组优9例，良15例，可4例，差4例。优良率为75%。
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胶原蛋白水解酶(collagenase)简称胶原酶，是指在生理pH及温度条件下能水解天然胶原的酶，即能作用于天然胶原分子的特异性三维螺旋结构部分的酶。
Sussman[1]利用手术切除的人体材料研究证明，胶原酶可溶解髓核与纤维软骨，而对透明软骨及成熟的纤维组织如前纵韧带作用极少，因而首次提出用胶原酶注入椎间盘治疗椎间盘突出症。其作用机理为：正常椎间盘髓核是一个高度含水的组织、胶原纤维占25%，胶原纤维无定向排列构成一疏松的立体网络，纤维环中胶原含量更高，可占干重的60%。当椎间盘突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量大为增加，甚至可达60%。由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此不管突出的组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成分都是胶原，胶原酶都可对其产生溶解作用。
杨述华[2]等人将手术摘除的人体髓核、肌肉组织置于1 200U胶原酶内，然后分别于4、6、8、10、12及42小时进行肉眼观察。结果6小时即开始明显溶解，42小时髓核完全溶解呈乳状，而胶原酶对同时置入的肌肉组织不起任何作用。
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由于胶原酶有上述作用，因此将其注入突出的椎间盘内，其效果已得到充分的肯定。但是，间盘内注射往往穿刺难度高，注射后患者常伴有剧烈疼痛，难以接受。而采用硬膜外插管注射法则避免了上述弊端。上海瑞金医院伤科专门将两种方法的结果进行了比较，其优良率和有效率在统计学上无显著性差异(P>0.05)。
硬膜外插管是将胶原酶注入到突出的髓核周围并保持特定的体位一段时间后，药物往往积聚在突出的间盘组织周围，由周边向中央逐渐溶解，使压迫神经根的间盘组织溶解缩小或软化，进而为受压的硬脊膜和神经根松解减压，最终达到治愈的目的。因此，保证药物能否准确注入到病灶的周围是治疗效果好坏的关键，而CT的导引定位又是保证准确注入到位的关键。
参考文献
1 Sussman BJ.Inadequacies and hazards of chymopaoain injetion as treatment for intervertebral dise diseaes. J Neurosurg,1975,42:389
2 杨述华.化学溶核术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996,16(7):415
[收稿：1998-04-11 修回：1999-04-11], 百拇医药