肝外伤102例诊治体会
作者：姜战武 张新江
单位：071000 河北省保定市第一中心医院
关键词：
中国综合临床990640 我院普外科近10年间共收治肝外伤102例，其中手术治疗90例(88.2%)，非手术治疗12例(11.8%)。总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男74例，女28例；年龄2～62岁。均以腹部损伤和损伤后出现不同程度腹痛来诊，来诊时间为伤后30min～20h，就诊时有休克表现34例。
1.2 致伤原因及部位 交通肇事伤76例，刺伤16例，撞伤6例，坠落伤4例。单纯肝外伤41例，肝外伤合并其它脏器损伤61例。受伤部位：右肝67例，左肝24例，双侧肝11例。
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1.3 术前诊断 根据受伤部位(右季肋部，右胸背部，上腹部)和体征(右侧肋骨折，右季肋部叩击痛，腹穿见不凝血以及B超、CT检查)而做出肝外伤的诊断，诊断符合率96.0%。其中84例曾做诊断性腹腔穿刺，阳性率94.0%；28例行B超检查，阳性率88.6%，42例行CT检查，阳性率92.9%。
1.4 损伤程度 肝外伤损伤程度分级参照Moore对肝脏外伤的5级分类法[1]，见表1。
表1 90例肝外伤Moore分级及构成比 分级
伤 情
例数
构成比
(%)
Ⅰ
, 百拇医药
肝实质裂伤深度<1cm，无活动出血
16
17.8
Ⅱ
肝实质裂伤深1～3cm，包膜下血肿直径<10cm
29
32.2
Ⅲ
肝裂伤深>3cm，活动出血，包膜下血肿直径>10cm
28
31.1
Ⅳ
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肝叶组织损伤，巨大中央型血肿
12
13.3
Ⅴ
肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤，双侧肝叶广泛破裂
5
5.6
1.5 治疗方法 本组102例，12例腹部闭合性损伤(包括交通肇事伤8例，撞伤3例，坠落伤1例)，行非手术治疗；90例行剖腹探查手术，其中45例为轻度肝外伤(Ⅰ、Ⅱ级45例为重度肝外伤(Ⅲ、Ⅳ)级。Ⅰ～Ⅲ级肝外伤行肝修补(单纯缝合或大网膜、明胶海绵填塞缝合)；Ⅳ级肝外伤行清创性肝切除；5例Ⅴ级肝外伤中4例广泛肝外伤的2例行肝修补+左肝外叶切除，2例行肝修补+清创性肝切除，1例为右肝后叶裂伤合并下腔静脉破裂行肝修补+下腔静脉修补。61例合并其它脏器(1个或多个)损伤做相应处理，其中：脾切除28例，单侧肾切除3例，胃修补5例，膈修补4例，肠修补4例，肋骨固定、胸腔闭式引流10例，胰被膜切开引流2例；另有8例合并腹膜后血肿，5例合并轻度肾挫伤未予处理。1.6 治疗效果 非手术治疗组11例治愈，治愈率91.7%(11/12)，1例合并右侧第6～10肋骨折保守治疗3天出现粘连性肠梗阻，行肠减压、粘连松解术，术后26小时死于呼吸衰竭、急性肾衰。剖腹探查手术组86例治愈，治愈率95.6%(86/90)。4例死亡：1例为右半肝多处裂伤伴腹膜后巨大血肿术后第3天出现胆瘘，第18天因中毒性休克死亡；1例为Ⅲ级肝外伤合并右侧第6～8肋骨折、严重肺挫伤，术后死于呼衰；2例为广泛肝破裂死于多脏器衰竭。其它术后并发症：胆瘘4例，ARDS 3例，切口感染5例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 术前诊断 B超、CT应用于肝外伤的诊断定位准确，敏感性、特异性较高[2，3]，作者在总结肝外伤病例中体会到：单纯腹腔穿刺虽不能准确定位，但结合受伤部位及查体，诊断符合率仍达到91.0%。本组病例B超检查阳性率88.6%，CT检查阳性率92.6%，而诊断性腹腔穿刺术阳性率94.0%，高于B超、CT检查。且肝外伤一般病情比较危重，不宜做过多的检查，以免贻误病情，错过抢救时机。而腹腔穿刺术为一简便、安全、易掌握、不受环境及条件限制的诊断方法，反复施行可提高阳性率，有报道阳性率可达100%[4]，所以作者认为：诊断性腹腔穿刺仍应作为诊断肝外伤的首选方法，B超、CT仅用于血流动力学相对稳定的病例。
2.2 非手术治疗 肝外伤的传统处理是手术，但近年来，肝外伤非手术治疗例数大有上升趋势。本组保守治疗12例，除1例死于呼吸衰竭、急性肾衰外，其余11例均治愈。
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2.2.1 非手术治疗适应症 ①血流动力学稳定；②无明显腹膜炎体征；③无腹腔内其它脏器损伤；④有严密观察和立即改行手术治疗的条件；⑤B超、CT检查为单纯肝挫伤，浅层裂伤或为稳定的包膜下血肿或肝内血肿。
2.2.2 非手术治疗方法 ①卧床制动；②密切观察生命体征，经常检查腹部体征；③近期禁食、胃肠减压；④预防应用抗生素、止血药；⑤维持水、电解质、酸碱平衡；⑥根据病情变化不定期复查B超或CT。治疗期间如出现病情变化，应果断剖腹探查。
2.3 手术治疗 肝外伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管及充分的腹腔引流。其主要手术方法有：缝合止血，大网膜、明胶海绵填塞，纱布压迫，清创性肝切除，规则性肝切除等。作者体会到，没有哪一种术式适用于一切肝外伤。根据伤情不同，可以采用某一种术式，也可以几种术式联合应用。本组手术病例中，虽然轻度肝外伤(Ⅰ、Ⅱ)和重度肝外伤(Ⅲ、Ⅴ)各占50.0%，但Ⅰ～Ⅲ级肝外伤占总病例的81.1%。所以单纯清创缝合和大网膜、明胶海绵填塞缝合两种术式应用最广，且疗效肯定，除2例术后发生胆瘘，经引流自愈外，无其它并发症；对于肝切除术式，由于规则性肝切除术对重度肝外伤是再次严重的打击，病死率及并发症均较高，作者和一些学者一样对于Ⅳ、Ⅴ级肝外伤倾向于清除性肝切除术，或多种术式联合应用[1，5]。
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参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.82-102
2 张晓华，徐 洁.肝外伤诊断和治疗的改进.中国普通外科杂志，1998,7(2):66
3 蔺锡候.腹部闭合性创伤的早期诊断.中国实用外科杂志，1995,15(11):646
4 余日红，刘荣忠，黄思清，等.闭合性肝外伤25例诊治体会.中国实用外科杂志，1997,17(7):413
5 刘正开，李伟华，邓 川.肝脏损伤72例治疗体会.中国实用外科杂志，1995,15(11):668
[收稿：1998-10-31 修回：1999-04-24], 百拇医药
单位：071000 河北省保定市第一中心医院
关键词：
中国综合临床990640 我院普外科近10年间共收治肝外伤102例，其中手术治疗90例(88.2%)，非手术治疗12例(11.8%)。总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男74例，女28例；年龄2～62岁。均以腹部损伤和损伤后出现不同程度腹痛来诊，来诊时间为伤后30min～20h，就诊时有休克表现34例。
1.2 致伤原因及部位 交通肇事伤76例，刺伤16例，撞伤6例，坠落伤4例。单纯肝外伤41例，肝外伤合并其它脏器损伤61例。受伤部位：右肝67例，左肝24例，双侧肝11例。
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1.3 术前诊断 根据受伤部位(右季肋部，右胸背部，上腹部)和体征(右侧肋骨折，右季肋部叩击痛，腹穿见不凝血以及B超、CT检查)而做出肝外伤的诊断，诊断符合率96.0%。其中84例曾做诊断性腹腔穿刺，阳性率94.0%；28例行B超检查，阳性率88.6%，42例行CT检查，阳性率92.9%。
1.4 损伤程度 肝外伤损伤程度分级参照Moore对肝脏外伤的5级分类法[1]，见表1。
表1 90例肝外伤Moore分级及构成比 分级
伤 情
例数
构成比
(%)
Ⅰ
, 百拇医药
肝实质裂伤深度<1cm，无活动出血
16
17.8
Ⅱ
肝实质裂伤深1～3cm，包膜下血肿直径<10cm
29
32.2
Ⅲ
肝裂伤深>3cm，活动出血，包膜下血肿直径>10cm
28
31.1
Ⅳ
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肝叶组织损伤，巨大中央型血肿
12
13.3
Ⅴ
肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤，双侧肝叶广泛破裂
5
5.6
1.5 治疗方法 本组102例，12例腹部闭合性损伤(包括交通肇事伤8例，撞伤3例，坠落伤1例)，行非手术治疗；90例行剖腹探查手术，其中45例为轻度肝外伤(Ⅰ、Ⅱ级45例为重度肝外伤(Ⅲ、Ⅳ)级。Ⅰ～Ⅲ级肝外伤行肝修补(单纯缝合或大网膜、明胶海绵填塞缝合)；Ⅳ级肝外伤行清创性肝切除；5例Ⅴ级肝外伤中4例广泛肝外伤的2例行肝修补+左肝外叶切除，2例行肝修补+清创性肝切除，1例为右肝后叶裂伤合并下腔静脉破裂行肝修补+下腔静脉修补。61例合并其它脏器(1个或多个)损伤做相应处理，其中：脾切除28例，单侧肾切除3例，胃修补5例，膈修补4例，肠修补4例，肋骨固定、胸腔闭式引流10例，胰被膜切开引流2例；另有8例合并腹膜后血肿，5例合并轻度肾挫伤未予处理。1.6 治疗效果 非手术治疗组11例治愈，治愈率91.7%(11/12)，1例合并右侧第6～10肋骨折保守治疗3天出现粘连性肠梗阻，行肠减压、粘连松解术，术后26小时死于呼吸衰竭、急性肾衰。剖腹探查手术组86例治愈，治愈率95.6%(86/90)。4例死亡：1例为右半肝多处裂伤伴腹膜后巨大血肿术后第3天出现胆瘘，第18天因中毒性休克死亡；1例为Ⅲ级肝外伤合并右侧第6～8肋骨折、严重肺挫伤，术后死于呼衰；2例为广泛肝破裂死于多脏器衰竭。其它术后并发症：胆瘘4例，ARDS 3例，切口感染5例。
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2 讨论
2.1 术前诊断 B超、CT应用于肝外伤的诊断定位准确，敏感性、特异性较高[2，3]，作者在总结肝外伤病例中体会到：单纯腹腔穿刺虽不能准确定位，但结合受伤部位及查体，诊断符合率仍达到91.0%。本组病例B超检查阳性率88.6%，CT检查阳性率92.6%，而诊断性腹腔穿刺术阳性率94.0%，高于B超、CT检查。且肝外伤一般病情比较危重，不宜做过多的检查，以免贻误病情，错过抢救时机。而腹腔穿刺术为一简便、安全、易掌握、不受环境及条件限制的诊断方法，反复施行可提高阳性率，有报道阳性率可达100%[4]，所以作者认为：诊断性腹腔穿刺仍应作为诊断肝外伤的首选方法，B超、CT仅用于血流动力学相对稳定的病例。
2.2 非手术治疗 肝外伤的传统处理是手术，但近年来，肝外伤非手术治疗例数大有上升趋势。本组保守治疗12例，除1例死于呼吸衰竭、急性肾衰外，其余11例均治愈。
, http://www.100md.com
2.2.1 非手术治疗适应症 ①血流动力学稳定；②无明显腹膜炎体征；③无腹腔内其它脏器损伤；④有严密观察和立即改行手术治疗的条件；⑤B超、CT检查为单纯肝挫伤，浅层裂伤或为稳定的包膜下血肿或肝内血肿。
2.2.2 非手术治疗方法 ①卧床制动；②密切观察生命体征，经常检查腹部体征；③近期禁食、胃肠减压；④预防应用抗生素、止血药；⑤维持水、电解质、酸碱平衡；⑥根据病情变化不定期复查B超或CT。治疗期间如出现病情变化，应果断剖腹探查。
2.3 手术治疗 肝外伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管及充分的腹腔引流。其主要手术方法有：缝合止血，大网膜、明胶海绵填塞，纱布压迫，清创性肝切除，规则性肝切除等。作者体会到，没有哪一种术式适用于一切肝外伤。根据伤情不同，可以采用某一种术式，也可以几种术式联合应用。本组手术病例中，虽然轻度肝外伤(Ⅰ、Ⅱ)和重度肝外伤(Ⅲ、Ⅴ)各占50.0%，但Ⅰ～Ⅲ级肝外伤占总病例的81.1%。所以单纯清创缝合和大网膜、明胶海绵填塞缝合两种术式应用最广，且疗效肯定，除2例术后发生胆瘘，经引流自愈外，无其它并发症；对于肝切除术式，由于规则性肝切除术对重度肝外伤是再次严重的打击，病死率及并发症均较高，作者和一些学者一样对于Ⅳ、Ⅴ级肝外伤倾向于清除性肝切除术，或多种术式联合应用[1，5]。
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参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996.82-102
2 张晓华，徐 洁.肝外伤诊断和治疗的改进.中国普通外科杂志，1998,7(2):66
3 蔺锡候.腹部闭合性创伤的早期诊断.中国实用外科杂志，1995,15(11):646
4 余日红，刘荣忠，黄思清，等.闭合性肝外伤25例诊治体会.中国实用外科杂志，1997,17(7):413
5 刘正开，李伟华，邓 川.肝脏损伤72例治疗体会.中国实用外科杂志，1995,15(11):668
[收稿：1998-10-31 修回：1999-04-24], 百拇医药