流行性出血热伴肾破裂9例临床分析
作者：朱崇尧
单位：222002 江苏省连云港市第一人民医院
关键词：
中国综合临床990629 流行性出血热为RNA病毒感染的自然疫源性疾病，其特征为发热、出血和肾脏损害。该病可导致自发性肾破裂是致命的并发症之一，我院1992年1月～1996年12月共收治178例，并发自发性肾破裂9例，占5.1%，与朱选文等[1]报道一致。本文探讨其发生原因及防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 男7例，女2例；年龄22～51岁，平均29岁。依据流行病学、临床表现、常规实验室检查和病期经过中3项阳性，即可确诊[2]。肾破裂均经B型超声波检查诊断，其中肾破裂发生于发热期3例，少尿期6例。合并休克5例，上消化道出血3例，血性腹水3例，血性胸水1例，肾上腺出血1例。肾破裂发生于右侧8例，左侧1例。
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1.2 临床表现 ①腰痛：为主要症状，表现为原有腰痛突然加剧，持续性剧烈胀痛，并向同侧腹部放射。②腹痛：本组3例同时伴有腹部持续性胀痛；局部有饱满感，腹水征阳性，腹腔可抽出不凝固血性液体。③休克：5例并发休克，表现为烦躁不安，面色苍白、出汗，脉搏细速，血红蛋白下降，排除其它原因出血。④发热：本组病例在肾破裂出血后在原体温下降基础上又有发热，体温38℃左右，抗生素治疗无效，退热药或小剂量激素有效，其中1例曾误诊为腹腔脓肿，经手术切开引流出积血后热退。
1.3 实验室检查 ①血常规：血红蛋白30～70g/L，血小板(11～70)×109/L。②尿常规蛋白(
～
)，红细胞(+～)，4例有膜状物。③肾功能血尿素氮14.8～36mmol/L，血肌酐83～1054μmol/L。
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1.4 超声波检查 B超示双侧肾脏肿大，皮质增厚，结构不清，右肾包膜下见血肿8例，血肿容积范围14～280ml。5例合并腹水，其中3例为血性，1例右肾包膜下出血者合并同侧肾上腺灶状出血。
1.5 治疗与预后 本组病例确诊后均嘱绝对卧床休息，躁动者给予镇静药物，在抗休克、止血、利尿等综合治疗同时积极输入新鲜血，最多于1周内输入800ml。1例因高热、腹部包块疑为肾脓肿行手术探查，证实为肾破裂引流后体温下降。9例均康复出院。2～5个月后B型超声波复查显示血肿完全吸收，随访1～3年肾功能恢复正常。
2 讨论
流行性出血热临床所见出血是该病的主要病理变化，由于肾血管损害和肾小管上皮细胞变性、坏死造成肾脏缺血、缺氧致肾组织水肿，脆性增加，同时患者凝血机制障碍，血小板破坏，红细胞粘度增加，导致DIC形成。DIC进一步消耗大量凝血因子和血小板，又使出血加重，从而导致肾包膜破裂出血[3]。
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自发性肾破裂是流行性出血热致死并发症。国外尸解发现自发性肾破裂占本病直接死亡的15.2%。国内报告27例并发肾破裂者，死亡6例，病死率为22%，其中手术8例，死亡3例，手术病死率37%[4]。资料分析表明，肾破裂的病死率与早期诊断及时治疗有关。本病肾破裂的临床表现差异较大，本组病例血肿容积30ml以下3例，除腰痛外，无休克出现，肾功能损伤较轻，一般治疗即可。而患者原有腰痛、腹痛、休克，如何鉴别非常重要，如出现剧烈腰痛、腹痛、休克体征及不明原因血红蛋白下降，排除其它原因后，应高度警惕肾破裂的发生。另外长途转运、过度翻身活动则是诱发因素，均应避免。超声波检查对肾破裂的诊断有重要意义，它能清楚显示肾脏的大小、结构变化、血肿大小及部位等，对指导临床保守或手术治疗有重要价值[5]。
关于肾破裂的治疗，晚近认为大多数肾包膜下(腹腔外型)的肾破裂，其破裂口小，出血速度慢，休克易纠正，适于保守治疗，而腹腔内型因破裂口大，出血速度快，出血量多，休克不易纠正，应在积极抗休克治疗的同时手术探查，破口小者可手术修补，尽量保留病肾，因该病肾损害恢复后肾功能可完全正常。不能修补者可切除病肾以挽救患者生命[6]。作者成功抢救6例重型患者，其中3例为腹腔内型肾破裂，体会到对此类患者也应在严密观察下积极的内科保守治疗，由于此型患者出血多、休克重，并发凝血机制障碍，手术风险极大，手术病死率高。而积极以输新鲜血为主的综合治疗能使患者病情很快稳定，抢救成功率大。即便手术也应积极抗休克治疗待病情稍趋稳定后方可施行，从而保证手术过程顺利，预后良好。
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参考文献
1 朱选文，史时芳，谢立平，等.流行性出血热自发性肾破裂.中华泌尿外科杂志，1991,12(6):442
2 翁心华，潘孝彰，王岱明.现代感染病学.上海：上海医科大学出版社，1998.637～638
3 徐存志，童炎兵.流行性出血热并发肾破裂的临床分析.临床泌尿外科杂志，1990,5(3):155
4 孙 涛.流行性出血热患者自发性肾破裂的临床表现.中华传染病杂志，1983,1(3):137
5 张菊芳.B超诊断肾病综合征出血热的临床意义.江苏预防医学，1996,7:77
6 朱选文，史时芳，谢立平，等.流行性出血热自发肾破裂.中华泌尿外科杂志，1991,12(6)443
[收稿：1998-05-11 修回：1999-09-18], 百拇医药
单位：222002 江苏省连云港市第一人民医院
关键词：
中国综合临床990629 流行性出血热为RNA病毒感染的自然疫源性疾病，其特征为发热、出血和肾脏损害。该病可导致自发性肾破裂是致命的并发症之一，我院1992年1月～1996年12月共收治178例，并发自发性肾破裂9例，占5.1%，与朱选文等[1]报道一致。本文探讨其发生原因及防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 男7例，女2例；年龄22～51岁，平均29岁。依据流行病学、临床表现、常规实验室检查和病期经过中3项阳性，即可确诊[2]。肾破裂均经B型超声波检查诊断，其中肾破裂发生于发热期3例，少尿期6例。合并休克5例，上消化道出血3例，血性腹水3例，血性胸水1例，肾上腺出血1例。肾破裂发生于右侧8例，左侧1例。
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1.2 临床表现 ①腰痛：为主要症状，表现为原有腰痛突然加剧，持续性剧烈胀痛，并向同侧腹部放射。②腹痛：本组3例同时伴有腹部持续性胀痛；局部有饱满感，腹水征阳性，腹腔可抽出不凝固血性液体。③休克：5例并发休克，表现为烦躁不安，面色苍白、出汗，脉搏细速，血红蛋白下降，排除其它原因出血。④发热：本组病例在肾破裂出血后在原体温下降基础上又有发热，体温38℃左右，抗生素治疗无效，退热药或小剂量激素有效，其中1例曾误诊为腹腔脓肿，经手术切开引流出积血后热退。
1.3 实验室检查 ①血常规：血红蛋白30～70g/L，血小板(11～70)×109/L。②尿常规蛋白(
～)，红细胞(+～)，4例有膜状物。③肾功能血尿素氮14.8～36mmol/L，血肌酐83～1054μmol/L。, 百拇医药
1.4 超声波检查 B超示双侧肾脏肿大，皮质增厚，结构不清，右肾包膜下见血肿8例，血肿容积范围14～280ml。5例合并腹水，其中3例为血性，1例右肾包膜下出血者合并同侧肾上腺灶状出血。
1.5 治疗与预后 本组病例确诊后均嘱绝对卧床休息，躁动者给予镇静药物，在抗休克、止血、利尿等综合治疗同时积极输入新鲜血，最多于1周内输入800ml。1例因高热、腹部包块疑为肾脓肿行手术探查，证实为肾破裂引流后体温下降。9例均康复出院。2～5个月后B型超声波复查显示血肿完全吸收，随访1～3年肾功能恢复正常。
2 讨论
流行性出血热临床所见出血是该病的主要病理变化，由于肾血管损害和肾小管上皮细胞变性、坏死造成肾脏缺血、缺氧致肾组织水肿，脆性增加，同时患者凝血机制障碍，血小板破坏，红细胞粘度增加，导致DIC形成。DIC进一步消耗大量凝血因子和血小板，又使出血加重，从而导致肾包膜破裂出血[3]。
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自发性肾破裂是流行性出血热致死并发症。国外尸解发现自发性肾破裂占本病直接死亡的15.2%。国内报告27例并发肾破裂者，死亡6例，病死率为22%，其中手术8例，死亡3例，手术病死率37%[4]。资料分析表明，肾破裂的病死率与早期诊断及时治疗有关。本病肾破裂的临床表现差异较大，本组病例血肿容积30ml以下3例，除腰痛外，无休克出现，肾功能损伤较轻，一般治疗即可。而患者原有腰痛、腹痛、休克，如何鉴别非常重要，如出现剧烈腰痛、腹痛、休克体征及不明原因血红蛋白下降，排除其它原因后，应高度警惕肾破裂的发生。另外长途转运、过度翻身活动则是诱发因素，均应避免。超声波检查对肾破裂的诊断有重要意义，它能清楚显示肾脏的大小、结构变化、血肿大小及部位等，对指导临床保守或手术治疗有重要价值[5]。
关于肾破裂的治疗，晚近认为大多数肾包膜下(腹腔外型)的肾破裂，其破裂口小，出血速度慢，休克易纠正，适于保守治疗，而腹腔内型因破裂口大，出血速度快，出血量多，休克不易纠正，应在积极抗休克治疗的同时手术探查，破口小者可手术修补，尽量保留病肾，因该病肾损害恢复后肾功能可完全正常。不能修补者可切除病肾以挽救患者生命[6]。作者成功抢救6例重型患者，其中3例为腹腔内型肾破裂，体会到对此类患者也应在严密观察下积极的内科保守治疗，由于此型患者出血多、休克重，并发凝血机制障碍，手术风险极大，手术病死率高。而积极以输新鲜血为主的综合治疗能使患者病情很快稳定，抢救成功率大。即便手术也应积极抗休克治疗待病情稍趋稳定后方可施行，从而保证手术过程顺利，预后良好。
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参考文献
1 朱选文，史时芳，谢立平，等.流行性出血热自发性肾破裂.中华泌尿外科杂志，1991,12(6):442
2 翁心华，潘孝彰，王岱明.现代感染病学.上海：上海医科大学出版社，1998.637～638
3 徐存志，童炎兵.流行性出血热并发肾破裂的临床分析.临床泌尿外科杂志，1990,5(3):155
4 孙 涛.流行性出血热患者自发性肾破裂的临床表现.中华传染病杂志，1983,1(3):137
5 张菊芳.B超诊断肾病综合征出血热的临床意义.江苏预防医学，1996,7:77
6 朱选文，史时芳，谢立平，等.流行性出血热自发肾破裂.中华泌尿外科杂志，1991,12(6)443
[收稿：1998-05-11 修回：1999-09-18], 百拇医药