肝胆结核病7例临床分析
作者：李颂军 王俊文 童赛雄
单位：264200 山东省威海市立第二医院 李颂军 王俊文；上海医科大学中山医院 童赛雄
关键词：
中国综合临床990628 肝结核和胆道结核是继发于体内其它脏器结核的一种疾病，因缺乏典型的临床表现及特异性检测方法，临床诊断困难，须经病理检查明确诊断。肝结核约1/3累及胆道，且病情较严重，预后较差。从病理生理、诊断、治疗及预后角度分析，肝结核与胆道结核应视为整体疾病，统称为肝胆结核病。现将1986年10月～1996年10月中山医院的7例肝胆结核病分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女2例；年龄16～53岁，平均33.1岁，其中25～39岁5例。病程15天～5年。
, 百拇医药
1.2 临床表现 发热、盗汗、乏力4例，右上腹疼痛2例，无痛性黄染1例，浅表淋巴结肿大2例，肝肿大2例。
1.3 实验室检查 ALT增高1例，AST增高1例，AKP增高2例，GGT增高1例，TB、CB增高1例，CA19-9增高1例，ESR增高2例，WBC增高1例，贫血2例。
1.4 特殊检查 B超7例，肝有占位改变4例，肝区光点较密、增粗、不均匀2例，肝大1例，肝总管及肝总管内实性占位1例，腹主动脉及肝门淋巴结肿大1例，腹水1例，未见异常1例。核医学检查2例，可见放射性异常稀疏区。CT检查1例，为肝占位性改变。彩超查3例，肝实质占位1例，肝门部肝总管实质占位伴左右肝管扩张1例，未见异常1例。MRI 1例，为肝门区占位伴肝内胆管扩张。X线胸片7例，纵隔肺门淋巴结肿大伴肺间质性改变1例，肺门钙化灶1例，胸腔及横裂少量积液伴胸膜肥厚1例，正常4例。
1.5 入院诊断 肝癌4例，肝门胆管癌1例，结核性腹膜炎1例，结核全身感染1例。
, 百拇医药
1.6 确诊方法 剖腹探查活体组织病理切片4例，腹腔镜取活检2例，肝穿刺取活检1例。病理报告为肝结核7例，其中1例伴肝外胆管结核及肝总管周围淋巴结结核。
1.7 治疗方法 误诊肝癌4例行肝病灶切除；误诊肝门胆管癌1例行肝外胆管切除+胆管空肠Roux-Y吻合，术后经病理明确结核后予以抗结核治疗；2例未手术行常规抗结核治疗。
2 讨论
肝胆结核是继发于肺、肠道、腹腔淋巴结等部位的结核。结核菌可经肝动脉、门静脉、淋巴管传播到肝胆系统，或经邻近器官及淋巴结直接侵入[1]。原发病灶已痊愈者则不易发现。本组4例X线胸片未见异常，1例纵隔淋巴结肿大，1例胸腔及横裂少量积液伴胸膜肥厚，1例肺门钙化灶，有肺部原发病灶表现。据统计能发现原发病灶者仅为35%。未发现原发病灶者可能在儿童时期感染原发性结核，淋巴系统受侵犯。在原发病灶治愈后，肿大及干酪样变的淋巴结可长期存在，无临床症状。当机体抵抗力降低时，结核菌繁殖，淋巴结肿大，向周围或远处扩散。肝结核由于干酪样结核瘤或脓肿破溃到胆管，沿胆管扩散，引起周围淋巴结结核。胆总管结核也可继发于腹腔淋巴结，再累及肝脏。本组有1例病理报告肝外胆管结核，肝总管前及胆总管周围淋巴结结核，肝组织结核。从解剖、病理、病理生理角度分析，肝和胆道结核有不可分割的密切关系，可将肝和胆道结核统称为肝胆结核病。
, 百拇医药
肝胆结核起病缓慢，本组病程最长者5年，最短15天。主要表现为畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差、肝区隐痛及肝肿大，无特异症状和体征。本组以结核中毒症状为多，有的以无痛性黄疸而就诊，1例因身体不适行B超查体发现肝脏病变。实验室检查可有肝功能受损、血沉增快、贫血、CA19-9增高等表现。CT、MRI、B超表现为病变部位的占位性改变，而无特异性。本组患者入院诊断4例为肝癌，1例为肝门胆管癌，误诊率高。据文献报道误诊最多为肝癌、肝脓肿、肝炎、胆囊癌、胆囊炎，也有误诊为慢性血吸虫病、肝硬化、胆石症、霍奇金病、疟疾等疾病[2]。为提高肝胆结核病的诊断符合率，减少误诊，必须详细了解现病史、既往史及发病时状况，反复仔细地体格检查，寻找身体其它部位的结核病灶。有下列表现者应高度怀疑本病：①既往无肝炎病史或有结核病史；②右上腹疼痛、发热、盗汗、咳嗽、纳差、乏力、肝大；③不明原因贫血、血沉增快；④OT试验强阳性、肝功能轻度异常；⑤B超肝脏肿大或占位性病变，除外原发性肝癌、肝脓肿；⑥X线有胸腔积液、胸膜肥厚；⑦疑诊为肝癌、肝脓肿、肝门部肿瘤或慢性胆管炎证据不充分。对于高度疑诊者应进行实验室检查寻找结核菌及肝穿刺活检，经十二指肠引流从胆汁中找到结核菌对于诊断有很大帮助[3]，也可应用B超、CT、MRI、腹腔镜、肝血管造影等检查[4，5]。对于出现阻塞性黄疸病人进行ERCP、PTC检查[6]，术中活检有助于及时正确制定治疗方案。对高度可疑患者，各项检查不能明确者，可进行抗结核试验性治疗。对于肝胆结核的内科治疗主要是抗结核、保肝等。外科行病灶切除，对肝胆管结核引起黄疸病人行PTCD、胆总管T管引流、胆囊十二指肠吻合、胆管空肠Roux-Y吻合术。经全面系统的治疗大部病人效果较好。
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参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982.297
2 吴才林，罗冬至.肝结核21例临床诊断分析.医学文献，1995,16(2):173
3 刘正大，张汉丰，鲁辛辛，等.经十二指肠引流诊断胆道结核1例报告.中华结核和呼吸杂志，1994,17(5):285
4 董 明，佟玉兰，郭仁宣，等.肝结核的B超及CT影像学诊断；附9例报告.医师进修杂志，1995,18(3):40
5 李 良，许达生，全显跃.肝结核的血管造影表现.中华放射学杂志，1994,28(27):139
6 吴水来.肝胆管结核继发阻塞性黄疸1例.广州医学，1985,(1):40
[收稿：1998-08-11 修回：1999-03-11], 百拇医药
单位：264200 山东省威海市立第二医院 李颂军 王俊文；上海医科大学中山医院 童赛雄
关键词：
中国综合临床990628 肝结核和胆道结核是继发于体内其它脏器结核的一种疾病，因缺乏典型的临床表现及特异性检测方法，临床诊断困难，须经病理检查明确诊断。肝结核约1/3累及胆道，且病情较严重，预后较差。从病理生理、诊断、治疗及预后角度分析，肝结核与胆道结核应视为整体疾病，统称为肝胆结核病。现将1986年10月～1996年10月中山医院的7例肝胆结核病分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女2例；年龄16～53岁，平均33.1岁，其中25～39岁5例。病程15天～5年。
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1.2 临床表现 发热、盗汗、乏力4例，右上腹疼痛2例，无痛性黄染1例，浅表淋巴结肿大2例，肝肿大2例。
1.3 实验室检查 ALT增高1例，AST增高1例，AKP增高2例，GGT增高1例，TB、CB增高1例，CA19-9增高1例，ESR增高2例，WBC增高1例，贫血2例。
1.4 特殊检查 B超7例，肝有占位改变4例，肝区光点较密、增粗、不均匀2例，肝大1例，肝总管及肝总管内实性占位1例，腹主动脉及肝门淋巴结肿大1例，腹水1例，未见异常1例。核医学检查2例，可见放射性异常稀疏区。CT检查1例，为肝占位性改变。彩超查3例，肝实质占位1例，肝门部肝总管实质占位伴左右肝管扩张1例，未见异常1例。MRI 1例，为肝门区占位伴肝内胆管扩张。X线胸片7例，纵隔肺门淋巴结肿大伴肺间质性改变1例，肺门钙化灶1例，胸腔及横裂少量积液伴胸膜肥厚1例，正常4例。
1.5 入院诊断 肝癌4例，肝门胆管癌1例，结核性腹膜炎1例，结核全身感染1例。
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1.6 确诊方法 剖腹探查活体组织病理切片4例，腹腔镜取活检2例，肝穿刺取活检1例。病理报告为肝结核7例，其中1例伴肝外胆管结核及肝总管周围淋巴结结核。
1.7 治疗方法 误诊肝癌4例行肝病灶切除；误诊肝门胆管癌1例行肝外胆管切除+胆管空肠Roux-Y吻合，术后经病理明确结核后予以抗结核治疗；2例未手术行常规抗结核治疗。
2 讨论
肝胆结核是继发于肺、肠道、腹腔淋巴结等部位的结核。结核菌可经肝动脉、门静脉、淋巴管传播到肝胆系统，或经邻近器官及淋巴结直接侵入[1]。原发病灶已痊愈者则不易发现。本组4例X线胸片未见异常，1例纵隔淋巴结肿大，1例胸腔及横裂少量积液伴胸膜肥厚，1例肺门钙化灶，有肺部原发病灶表现。据统计能发现原发病灶者仅为35%。未发现原发病灶者可能在儿童时期感染原发性结核，淋巴系统受侵犯。在原发病灶治愈后，肿大及干酪样变的淋巴结可长期存在，无临床症状。当机体抵抗力降低时，结核菌繁殖，淋巴结肿大，向周围或远处扩散。肝结核由于干酪样结核瘤或脓肿破溃到胆管，沿胆管扩散，引起周围淋巴结结核。胆总管结核也可继发于腹腔淋巴结，再累及肝脏。本组有1例病理报告肝外胆管结核，肝总管前及胆总管周围淋巴结结核，肝组织结核。从解剖、病理、病理生理角度分析，肝和胆道结核有不可分割的密切关系，可将肝和胆道结核统称为肝胆结核病。
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肝胆结核起病缓慢，本组病程最长者5年，最短15天。主要表现为畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差、肝区隐痛及肝肿大，无特异症状和体征。本组以结核中毒症状为多，有的以无痛性黄疸而就诊，1例因身体不适行B超查体发现肝脏病变。实验室检查可有肝功能受损、血沉增快、贫血、CA19-9增高等表现。CT、MRI、B超表现为病变部位的占位性改变，而无特异性。本组患者入院诊断4例为肝癌，1例为肝门胆管癌，误诊率高。据文献报道误诊最多为肝癌、肝脓肿、肝炎、胆囊癌、胆囊炎，也有误诊为慢性血吸虫病、肝硬化、胆石症、霍奇金病、疟疾等疾病[2]。为提高肝胆结核病的诊断符合率，减少误诊，必须详细了解现病史、既往史及发病时状况，反复仔细地体格检查，寻找身体其它部位的结核病灶。有下列表现者应高度怀疑本病：①既往无肝炎病史或有结核病史；②右上腹疼痛、发热、盗汗、咳嗽、纳差、乏力、肝大；③不明原因贫血、血沉增快；④OT试验强阳性、肝功能轻度异常；⑤B超肝脏肿大或占位性病变，除外原发性肝癌、肝脓肿；⑥X线有胸腔积液、胸膜肥厚；⑦疑诊为肝癌、肝脓肿、肝门部肿瘤或慢性胆管炎证据不充分。对于高度疑诊者应进行实验室检查寻找结核菌及肝穿刺活检，经十二指肠引流从胆汁中找到结核菌对于诊断有很大帮助[3]，也可应用B超、CT、MRI、腹腔镜、肝血管造影等检查[4，5]。对于出现阻塞性黄疸病人进行ERCP、PTC检查[6]，术中活检有助于及时正确制定治疗方案。对高度可疑患者，各项检查不能明确者，可进行抗结核试验性治疗。对于肝胆结核的内科治疗主要是抗结核、保肝等。外科行病灶切除，对肝胆管结核引起黄疸病人行PTCD、胆总管T管引流、胆囊十二指肠吻合、胆管空肠Roux-Y吻合术。经全面系统的治疗大部病人效果较好。
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参考文献
1 吴孟超.肝脏外科学.上海：上海科学技术出版社，1982.297
2 吴才林，罗冬至.肝结核21例临床诊断分析.医学文献，1995,16(2):173
3 刘正大，张汉丰，鲁辛辛，等.经十二指肠引流诊断胆道结核1例报告.中华结核和呼吸杂志，1994,17(5):285
4 董 明，佟玉兰，郭仁宣，等.肝结核的B超及CT影像学诊断；附9例报告.医师进修杂志，1995,18(3):40
5 李 良，许达生，全显跃.肝结核的血管造影表现.中华放射学杂志，1994,28(27):139
6 吴水来.肝胆管结核继发阻塞性黄疸1例.广州医学，1985,(1):40
[收稿：1998-08-11 修回：1999-03-11], 百拇医药