24例隐球菌脑膜炎临床分析
作者：夏绪刚 潘剑罡 邢永前
单位：524001 广东医学院附属医院
关键词：
中国综合临床990624 本文对我院近10年来确诊为新型隐球菌性脑膜炎的住院病例进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例隐球菌性脑膜炎患者，男13例，女11例；年龄23～73岁，平均(38±14)岁，以中青年为多。慢性起病11例，亚急性起病9例，急性起病4例。产后感染3例，术后发病2例。病前有明显精神创伤2例，有慢性肝病、冠心病等慢性病史5例。多数患者体质较差，有一定易患因素。
1.2 临床表现 24例中以头痛为首发症状23例，以高热为首发症状1例。患者头痛多位于颞部及头顶部，多为胀痛或搏动性头痛。来诊时已伴有喷射性呕吐17例，伴发热18例，多为低热，仅3例出现高热。来诊时已昏迷4例均死亡。伴发作性四肢抽搐2例，均因病情恶化自动放弃治疗。17例有颈强直，8例克氏征阳性，7例布氏征阳性，2例巴彬斯基征阳性，4例有颅神经受损，视乳头周围有明显渗出7例，仅见视乳头边界模糊6例。来诊时病程2～120天，平均(34±29)天。
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1.3 实验室检查
1.3.1 影像学检查 均做头部CT或MRI检查，发现6例有脑积水，4例有脑实质损害，其余未见明显异常。11例做过胸部X线检查，3例有肺部感染，其中2例感染灶位于上肺叶，1例位于右中肺。
1.3.2 脑脊液检查 均查CSF，侧卧位腰池CSF压力为130～550mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，平均(316.4±114.0)mmH2O。仅3例CSF压力正常，11例CSF压力大于350mmH2O。CSF中白细胞增高21例，糖降低20例，氯化物降低17例，蛋白含量增高22例，但大于6.0g/L仅2例。
1.3.3 病原学检查 腰池CSF首次涂片墨汁染色阳性10例，第2次涂片方阳性5例，第3次以上涂片方阳性4例。每次做CSF涂片检查的同时，均做真菌培养。凡3次以下培养有一次以上见隐球菌生长者20例，涂片阳性、培养阴性4例，涂片阴性、培养阳性5例。24例中有3例行侧脑室引流减压，这3例脑室CSF首次涂片及培养均阳性。
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1.4 诊断与鉴别诊断 未做病原学检查之前，首次就诊时拟诊为颅内真菌感染仅4例，其余均误诊为其他疾病。以头痛为主症，无发热、呕吐者，误诊为脑动脉硬化症1例，血管性头痛4例。1例主诉头痛，无发热，头部CT见脑积水者，误诊为蛛网膜下腔出血。2例急性起病，伴有发热者，被误诊为化脓性脑膜炎。5例头痛、低热，伴有抽搐或颅神经损害者，被误诊为病毒性脑炎。7例头痛、低热，慢性起病者，误诊为结核性脑膜炎。本组患者均经CSF涂片或培养找到隐球菌而确诊本病。确诊时间为入院后第1～10天，平均(5.5±2.7)天。
1.5 治疗与转归 本组未经抗真菌治疗9例，死亡3例，病情恶化自动出院6例。单用咪康唑或大蒜素治疗5例，2例死亡，3例病情恶化自动出院。联合使用达克宁和5-氟胞嘧啶(5Fc)治疗2例，1例治愈，1例死亡。联合用二性霉素B和5-Fc治疗8例，7例治愈，1例死亡。用达克宁或二性霉素B治疗时，均自静脉和鞘内注射同时给药。本组15例接受抗真菌治疗的患者，其治疗效果与发病年龄无明显相关，但与开始治疗的早晚有关，治疗早效果佳。急性起病预后差，本组4例急性起病者均因病情恶化自动放弃治疗或死亡。11例CSF压力大于350mmH2O的患者，5例接受治疗，仅1例痊愈。住院期间死亡7例，6例死于脑疝，1例死于呼吸窘迫综合征。
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2 讨论
隐球菌是条件致病菌，多于机体抵抗力降低时致病。本组24例中12例因各种疾病致机体抵抗力下降后发病，占总例数50%。其余患者平素体质亦较差。隐球菌性脑膜炎起病常较缓慢，本组慢性起病者为45.8%，急性起病者为37.5%，这与文献报道相仿[1]。但急性起病者并不能完全排除本病，本组急性起病者约占16.7%。多因CSF中隐球菌数量多，毒力强，病情凶险[2]，这类患者颅内压增高明显，易形成脑疝。本组4例急性起病者，无1例痊愈。
隐球菌性脑膜炎早期症状、体征不典型，容易误诊。本组仅4例在入院时考虑到此病，其余均误诊为其他疾病，误诊率达83.3%。谭爱莲等[1]总结国内建国以来84篇论文，发现误诊率约80%。误诊疾病中以结核性脑膜炎最多，在本组约占29%。未做病原学检查之前，多因某些临床表现与其他疾病相仿而误诊。如主诉头痛，伴有呕吐和发热，有脑膜刺激征，易于想到颅内感染性疾病。进一步查CSF，并常规送检CSF涂片墨汁染色，不致于延误诊断。本组中18例因入院时已有相应症状，均拟诊为颅内感染性疾病，约占总例数的75%。对于仅有头痛，无呕吐、发热或脑膜刺激征者，易于误诊为非颅内感染性疾病。若不及时纠正诊断，延误治疗将严重影响预后。对于非典型头痛，一般治疗效果差，并有加重趋势者，即使无发热或脑膜刺激征、神经定位体征、影像学检查无颅内占位性病变者，均应尽早腰穿并常规送检CSF涂片墨汁染色，以利于早期诊断本病。腰池CSF涂片阳性率不高，反复送检及兼做真菌培养极为重要。真菌培养条件要求较高，即使培养阴性也不能完全排除本病，本组中4例培养阴性患者CSF涂片却发现了真菌。目前应用PCR技术检测新型隐球菌速度快，效率高[3]，值得推广。免疫组化法检测隐球菌可明显提高阳性率[4]。
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本病多因延误诊断导致治疗失败。该疾病起病常较缓慢，初起症状多较轻，而未引起患者足够重视，多在基层医疗机构就诊，而基层医疗机构条件较差，医务人员对本病认识不够，容易延误诊断。目前治疗本病尚无低毒高效、价廉的理想药品，多用二性霉素B、5-Fc治疗，本组的15例中有8例用此二药治疗，治愈率达87%。但二性霉素B毒性大，临床应用受限，用二性霉素B治疗应从小剂量开始，缓慢加量，输液中加入地塞米松，同时鞘内注射给药，可缩短疗程，减少副作用。本病患者机体抵抗力较低，抗真菌治疗同时应加强支持治疗。目前国外已应用Fluconazole、Itraconazole治疗本病，疗效较好，副作用少，有应用前景[5]。
参考文献
1 谭爱莲，欧阳珊.中枢神经系统新型隐球菌病.中华神经精神科杂志，1993,26(4):241
2 Dismukes WE.Cryptococcal meningitis in patients with AIDS.J Infect Dis,1988,157(4):624
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3 Prariyachatigul C,Chaiprasert A,Meevootisom V,et al.Assessment of a PCR technique for the detection and identification of Cryptococcus neoformans.J Med Vet Mycol,1996,34(4):251
4 Lee SC,Casadevall A,Dickson DW.Immunohistochemical localization of capsular polysaccharide antigen in the central nervous system cells in cryptococcal meningoencephalitis.Am J Pathol,1996,148(4):1267
5 Sugar AM,Sterm JJ,Dupont B.Overview:treatment of cryptococcal meningitis.Rev Infect Dis,1990,12(Suppl 3):S338
[收稿：1998-10-11 修回：1999-09-11], http://www.100md.com
单位：524001 广东医学院附属医院
关键词：
中国综合临床990624 本文对我院近10年来确诊为新型隐球菌性脑膜炎的住院病例进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例隐球菌性脑膜炎患者，男13例，女11例；年龄23～73岁，平均(38±14)岁，以中青年为多。慢性起病11例，亚急性起病9例，急性起病4例。产后感染3例，术后发病2例。病前有明显精神创伤2例，有慢性肝病、冠心病等慢性病史5例。多数患者体质较差，有一定易患因素。
1.2 临床表现 24例中以头痛为首发症状23例，以高热为首发症状1例。患者头痛多位于颞部及头顶部，多为胀痛或搏动性头痛。来诊时已伴有喷射性呕吐17例，伴发热18例，多为低热，仅3例出现高热。来诊时已昏迷4例均死亡。伴发作性四肢抽搐2例，均因病情恶化自动放弃治疗。17例有颈强直，8例克氏征阳性，7例布氏征阳性，2例巴彬斯基征阳性，4例有颅神经受损，视乳头周围有明显渗出7例，仅见视乳头边界模糊6例。来诊时病程2～120天，平均(34±29)天。
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1.3 实验室检查
1.3.1 影像学检查 均做头部CT或MRI检查，发现6例有脑积水，4例有脑实质损害，其余未见明显异常。11例做过胸部X线检查，3例有肺部感染，其中2例感染灶位于上肺叶，1例位于右中肺。
1.3.2 脑脊液检查 均查CSF，侧卧位腰池CSF压力为130～550mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，平均(316.4±114.0)mmH2O。仅3例CSF压力正常，11例CSF压力大于350mmH2O。CSF中白细胞增高21例，糖降低20例，氯化物降低17例，蛋白含量增高22例，但大于6.0g/L仅2例。
1.3.3 病原学检查 腰池CSF首次涂片墨汁染色阳性10例，第2次涂片方阳性5例，第3次以上涂片方阳性4例。每次做CSF涂片检查的同时，均做真菌培养。凡3次以下培养有一次以上见隐球菌生长者20例，涂片阳性、培养阴性4例，涂片阴性、培养阳性5例。24例中有3例行侧脑室引流减压，这3例脑室CSF首次涂片及培养均阳性。
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1.4 诊断与鉴别诊断 未做病原学检查之前，首次就诊时拟诊为颅内真菌感染仅4例，其余均误诊为其他疾病。以头痛为主症，无发热、呕吐者，误诊为脑动脉硬化症1例，血管性头痛4例。1例主诉头痛，无发热，头部CT见脑积水者，误诊为蛛网膜下腔出血。2例急性起病，伴有发热者，被误诊为化脓性脑膜炎。5例头痛、低热，伴有抽搐或颅神经损害者，被误诊为病毒性脑炎。7例头痛、低热，慢性起病者，误诊为结核性脑膜炎。本组患者均经CSF涂片或培养找到隐球菌而确诊本病。确诊时间为入院后第1～10天，平均(5.5±2.7)天。
1.5 治疗与转归 本组未经抗真菌治疗9例，死亡3例，病情恶化自动出院6例。单用咪康唑或大蒜素治疗5例，2例死亡，3例病情恶化自动出院。联合使用达克宁和5-氟胞嘧啶(5Fc)治疗2例，1例治愈，1例死亡。联合用二性霉素B和5-Fc治疗8例，7例治愈，1例死亡。用达克宁或二性霉素B治疗时，均自静脉和鞘内注射同时给药。本组15例接受抗真菌治疗的患者，其治疗效果与发病年龄无明显相关，但与开始治疗的早晚有关，治疗早效果佳。急性起病预后差，本组4例急性起病者均因病情恶化自动放弃治疗或死亡。11例CSF压力大于350mmH2O的患者，5例接受治疗，仅1例痊愈。住院期间死亡7例，6例死于脑疝，1例死于呼吸窘迫综合征。
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2 讨论
隐球菌是条件致病菌，多于机体抵抗力降低时致病。本组24例中12例因各种疾病致机体抵抗力下降后发病，占总例数50%。其余患者平素体质亦较差。隐球菌性脑膜炎起病常较缓慢，本组慢性起病者为45.8%，急性起病者为37.5%，这与文献报道相仿[1]。但急性起病者并不能完全排除本病，本组急性起病者约占16.7%。多因CSF中隐球菌数量多，毒力强，病情凶险[2]，这类患者颅内压增高明显，易形成脑疝。本组4例急性起病者，无1例痊愈。
隐球菌性脑膜炎早期症状、体征不典型，容易误诊。本组仅4例在入院时考虑到此病，其余均误诊为其他疾病，误诊率达83.3%。谭爱莲等[1]总结国内建国以来84篇论文，发现误诊率约80%。误诊疾病中以结核性脑膜炎最多，在本组约占29%。未做病原学检查之前，多因某些临床表现与其他疾病相仿而误诊。如主诉头痛，伴有呕吐和发热，有脑膜刺激征，易于想到颅内感染性疾病。进一步查CSF，并常规送检CSF涂片墨汁染色，不致于延误诊断。本组中18例因入院时已有相应症状，均拟诊为颅内感染性疾病，约占总例数的75%。对于仅有头痛，无呕吐、发热或脑膜刺激征者，易于误诊为非颅内感染性疾病。若不及时纠正诊断，延误治疗将严重影响预后。对于非典型头痛，一般治疗效果差，并有加重趋势者，即使无发热或脑膜刺激征、神经定位体征、影像学检查无颅内占位性病变者，均应尽早腰穿并常规送检CSF涂片墨汁染色，以利于早期诊断本病。腰池CSF涂片阳性率不高，反复送检及兼做真菌培养极为重要。真菌培养条件要求较高，即使培养阴性也不能完全排除本病，本组中4例培养阴性患者CSF涂片却发现了真菌。目前应用PCR技术检测新型隐球菌速度快，效率高[3]，值得推广。免疫组化法检测隐球菌可明显提高阳性率[4]。
, 百拇医药
本病多因延误诊断导致治疗失败。该疾病起病常较缓慢，初起症状多较轻，而未引起患者足够重视，多在基层医疗机构就诊，而基层医疗机构条件较差，医务人员对本病认识不够，容易延误诊断。目前治疗本病尚无低毒高效、价廉的理想药品，多用二性霉素B、5-Fc治疗，本组的15例中有8例用此二药治疗，治愈率达87%。但二性霉素B毒性大，临床应用受限，用二性霉素B治疗应从小剂量开始，缓慢加量，输液中加入地塞米松，同时鞘内注射给药，可缩短疗程，减少副作用。本病患者机体抵抗力较低，抗真菌治疗同时应加强支持治疗。目前国外已应用Fluconazole、Itraconazole治疗本病，疗效较好，副作用少，有应用前景[5]。
参考文献
1 谭爱莲，欧阳珊.中枢神经系统新型隐球菌病.中华神经精神科杂志，1993,26(4):241
2 Dismukes WE.Cryptococcal meningitis in patients with AIDS.J Infect Dis,1988,157(4):624
, 百拇医药
3 Prariyachatigul C,Chaiprasert A,Meevootisom V,et al.Assessment of a PCR technique for the detection and identification of Cryptococcus neoformans.J Med Vet Mycol,1996,34(4):251
4 Lee SC,Casadevall A,Dickson DW.Immunohistochemical localization of capsular polysaccharide antigen in the central nervous system cells in cryptococcal meningoencephalitis.Am J Pathol,1996,148(4):1267
5 Sugar AM,Sterm JJ,Dupont B.Overview:treatment of cryptococcal meningitis.Rev Infect Dis,1990,12(Suppl 3):S338
[收稿：1998-10-11 修回：1999-09-11], http://www.100md.com