立体定向32P瘤内放疗与手术切除治疗囊性星形细胞肿瘤的疗效比较
作者：诸葛启钏 林岩崇 陈伟建 吴近森 郭献忠 瞿宣兴 徐云弟
单位：325000 温州医学院附属第一医院 诸葛启钏 林岩崇 陈伟建 吴近森 郭献忠 瞿宣兴；温州医学院 徐云弟
关键词：星形细胞肿瘤；囊性；手术切除；立体定向技术；腔内放疗
中国综合临床990615 摘 要 目的 探索囊性星形细胞肿瘤的外科治疗方法。方法 通过立体定向32P瘤内放疗和手术切除囊性星形细胞肿瘤64例，其中手术切除37例，立体定向32P瘤内放疗27例；病理诊断星形细胞瘤24例，间变性星形细胞瘤26例，胶质母细胞瘤14例。结果 临床和CT随访36～65个月，存活26例，死亡38例；经统计学处理，完全囊性星形细胞肿瘤行立体定向32P瘤内放疗2年和3年存活率、缓解时间及术后复发时间较手术切除有显著性差异，而部分囊性星形细胞肿瘤无显著性差异。结论 完全囊性星形细胞肿瘤首选立体定向瘤内放疗，部分囊性星形细胞肿瘤按肿瘤位置确定手术方式。
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手术全切除是治疗星形细胞肿瘤的有效方法，但位于深部和重要功能区的囊性星形细胞肿瘤，手术常难以完全切除，术后复发快，复发后易发生间变，间变性的星形细胞瘤和胶母细胞瘤存活时间平均不到12个月[1～5]。近年来采用立体定向间质内放疗和化疗技术，使深部和重要功能区的囊性星形细胞瘤得到连续、反复、大剂量的近距离放疗和化疗，使星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)的预后得到明显改善[6～10]。为探索囊性星形细胞肿瘤的外科治疗方法，我院从1990年9月～1995年6月采用CT导向立体定向32P瘤内放疗和手术切除治疗囊性星形细胞瘤87例。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男42例，女22例；年龄7～42岁，平均35.6岁。临床症状：呕吐、头痛48例，轻瘫或偏瘫22例，癫痫19例，额叶综合征15例，视力减退5例，多饮、多尿1例。肿瘤部位：手术切除组(A组)额叶19例，颞叶13例，顶叶5例；立体定向32P瘤内放疗组(B组)额叶9例，颞叶4例，顶叶5例，基底节区5例，丘脑3例，中脑1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 开颅手术切除37例，其中肉眼或显微全切除22例(包括行脑叶切除11例)，大部或近全切除15例；术后辅以外放疗29例，未放疗8例；术后化疗(口服MeCCNU)13例；复发后再手术13例，32P内放疗和外放疗6例。立体定向32P腔内放疗27例，采用CJF-1型复合立体定向仪和SOMATON CR全身CT机，立体定向仪安装在CT机上，局麻下行病侧额部钻孔CT扫描后确定靶点位置，借助CT计算机算出靶点X、Y、Z(床位TP)值，调整定向仪X、Y、Z轴，根据球心靶点原理，使导针经颅骨钻孔处进入瘤内靶点。先抽出部分黄色囊液，并活检(瘤内、瘤周2、3点，各1、2块)做冰冻切片，证实肿瘤性质后，抽尽囊液，并CT扫描证实针尖位置在瘤腔内准确无误，注入放射性核素32P或化学药物(甲氨喋呤MTX，辅助治疗)。放射性核素32P由中国科学院原子能研究所提供，按0.10～0.15m Ci/g肿瘤组织(具体由温州医学院核医学教研组计算)，实际注入量为0.90～6.82mCi，平均3.45mCi。囊在瘤内者，采用瘤内瘤周分散多靶点注射。其中21例联合MTX，开始给5～10mg，最多40mg。32P和MTX均可反复使用，直至肿瘤消失或钙化。瘤内注入32P后每1、2月定期复查CT，根据CT改变决定是否再给药。间变性星形细胞瘤和胶母细胞瘤术后均行外放疗。
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1.3 病理诊断 A组星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)14例，间变性星形细胞瘤(Kernohan 2、3级)15例，胶母细胞瘤(Kernohan 3、4级)8例；B组星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)10例，间变性星形细胞瘤(Kernohan 2、3级)11例，胶母细胞瘤(Kernohan 3、4级)6例。
1.4 评价方法 根据CT扫描的影像学改变分以下5种：①显效(CR)，肿瘤完全消失；②有效(PR)，肿瘤体积缩小大于50%；③微效(MR)，肿瘤体积缩小25%～50%；④无效(NC)，肿瘤体积缩小25%以下或增大小于25%；⑤恶化(PD)，肿瘤体积增大大于25%。
2 结果
临床和CT随访36～25个月，存活26例，死亡38例。见表1～4。
表1 两组治疗结果比较
, 百拇医药
CR
PR
MR
NC
PD
死亡
A组(例)
7
2
0
0
2
26
B组(例)
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6
5
1
1
2
12
表2 两组存活率、复发时间和缓解期比较
A组
B组
P
2年存活率(%)
46.0
74.1
, http://www.100md.com
<0.05
3年存活率(%)
29.7
55.6
<0.05
平均缓解期(月)
10.7
13.1
<0.05
平均复发时间(月)
6.8
25.6
<0.01
, 百拇医药
表3 两种治疗方法对完全囊性星形
细胞肿瘤的疗效比较
A组
n=16
B组
n=15
P
星形细胞瘤n=20
2年存活率(%)
70.0
100.0
<0.05
, 百拇医药 3年存活率(%)
70.0
90.0
<0.05
间变性和胶母细胞瘤n=11
2年存活率(%)
16.7
80.0
<0.05
3年存活率(%)
0
20.0
>0.05
, 百拇医药
表4 两种治疗方法对部分囊性星形细胞
肿瘤的疗效比较
A组n=21
B组n=12
P
2年存活率(%)
47.6
50.0
>0.05
3年存活率(%)
19.1
33.3
, 百拇医药
<0.05
手术切除组37例，术后肿瘤先后复发28例，其中12例术后转变为实体性肿瘤，16例为囊性或部分囊性；13例再行开颅手术，术后5例病理发现肿瘤发生间变或胶母变。立体定向内放疗组先后5例复发，3例行开颅手术，2例行立体定向活检，均未发现肿瘤间变，但复发后肿瘤具有明显浸润性，1例出现两个病灶。
3 讨论
完全囊性星形细胞肿瘤，病理检查多数属于星形细胞瘤(20/31)，Kerohan 1、2级，如肿瘤囊壁薄，手术全切除囊壁较困难，尤其是脑深部和重要功能区；手术部分切除后，复发率高，复发时间短；复发后容易发生间变或胶母变[2]。本组5例；间变后严重影响患者预后[2，3]。立体定向瘤内放疗，可以使囊壁受到长时间、均匀、持续和大剂量放射治疗，对周围正常脑组织损伤极小，通过CT跟踪观察肿瘤囊腔逐渐缩小、囊内纤维组织增生，最后肿瘤消失或钙化，反复活检未见肿瘤间变或胶母变。经统计学处理，完全囊性星形细胞瘤手术切除和立体定向瘤内放疗在复发时间、缓解期、2年和3年存活率方面均有显著性差异；完全囊性间变性星形细胞瘤和胶母细胞瘤3年存活率无差异性。因此，作者认为CT导向立体定向32P瘤内持续放疗应作为完全囊性星形细胞肿瘤的首选治疗方法[5，6]；对于完全囊性的间变性和胶母细胞瘤术后应辅助外放疗和化疗等联合治疗。
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部分囊性星形细胞肿瘤，包括瘤在囊内和囊在瘤内两种类型。经统计学处理，部分囊性星形细胞肿瘤行手术切除加外放疗和立体定向32P内放疗，结果无显著性差异。因此对于能手术全切除的非功能区星形细胞瘤宜行显微外科手术全切除，术后立即放疗，虽然术后立即放疗和延迟放疗对存活率无差异，但对延迟肿瘤复发时间和防止肿瘤间变有重要意义[2]；对于脑深部和重要功能区则选用立体定向囊内放疗，核素可选用32P作囊内和囊周多靶点分散注射，或选用198Au、186Re和125I等[6，10]；内放疗术后，即使肿瘤完全消失，仍须做外放疗。对于囊液少而且脑水肿严重的高颅压者，行立体定向内放疗需要慎重。
参考文献
1 Devaux BC,Fallon JR,Kelly PJ.Resection,biopsy,and survival in malignant glial neoplasms.A retrospective study of clinical parameters,therapy,and outcome. J Neurosurg,1993,78(5):767
, 百拇医药
2 Piepmeier J,Christopher S,Spencer D,et al.Variation in the na-
tural history and survival of patients with supratentorial Lowgrade astrocytomas.Neurosurgery,1996,38(5):872
3 Masciopinto JE,Levin AB,Mehta MP,et al.Stereotactic radiosurgery fo rglioblastoma:a final report of 31 patients, J Neurosurg,1995,82(4):530
4 Mccormack BM,Miller DC,Budzilovich GN,et al.Treatment
, 百拇医药
and survival of low-grade astrocytomas in adults-1977-1988.Neurosurgery,1992,31(4):636
5 Lunsford LD,Somaza S,Kondziolka D,et al.Survival after ste-
rotactic biopsy and irradiation of cerebral nonanaplastic astrocytomas.J Neurosurg,1995,82(4):523
6 Musolino A,Merckaert P,Munari C,et al.Stereotactic endocavitary treatment of cystic and pseudocysts of gliomas.Preliminary report.J Neurosurg Sci,1989,33(1):107
, 百拇医药
7 Shibamoto Y,Kitakabu Y,Takahashi M,et al.Supratentorial
low-grade astrocytoma.Correlation of computer tomography finding with effect of radiation therapy and prognostic variables.Cancer,1993,72(1):190
8 Fig LM,Shapiro B,Taren J.Distribution of 32P-chronic pho
sphate colloid in cystic brain tumors.Stereotact funct neurosurg,1992,59(1):166
9 林岩崇，陈伟建，诸葛启钏，等.立体定向32P内放疗和甲氨喋呤内化疗联合治疗脑深部胶质瘤.中华神经外科杂志，1996,12(4):216
10 Kreth FW,Faist M,Warnke PC,et al.Interstitial radiosurgery of low-grade gliomas.J Neurosurg,1995,82(3):418
[收稿：1998-07-11 修回：1999-04-28], 百拇医药
单位：325000 温州医学院附属第一医院 诸葛启钏 林岩崇 陈伟建 吴近森 郭献忠 瞿宣兴；温州医学院 徐云弟
关键词：星形细胞肿瘤；囊性；手术切除；立体定向技术；腔内放疗
中国综合临床990615 摘 要 目的 探索囊性星形细胞肿瘤的外科治疗方法。方法 通过立体定向32P瘤内放疗和手术切除囊性星形细胞肿瘤64例，其中手术切除37例，立体定向32P瘤内放疗27例；病理诊断星形细胞瘤24例，间变性星形细胞瘤26例，胶质母细胞瘤14例。结果 临床和CT随访36～65个月，存活26例，死亡38例；经统计学处理，完全囊性星形细胞肿瘤行立体定向32P瘤内放疗2年和3年存活率、缓解时间及术后复发时间较手术切除有显著性差异，而部分囊性星形细胞肿瘤无显著性差异。结论 完全囊性星形细胞肿瘤首选立体定向瘤内放疗，部分囊性星形细胞肿瘤按肿瘤位置确定手术方式。
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手术全切除是治疗星形细胞肿瘤的有效方法，但位于深部和重要功能区的囊性星形细胞肿瘤，手术常难以完全切除，术后复发快，复发后易发生间变，间变性的星形细胞瘤和胶母细胞瘤存活时间平均不到12个月[1～5]。近年来采用立体定向间质内放疗和化疗技术，使深部和重要功能区的囊性星形细胞瘤得到连续、反复、大剂量的近距离放疗和化疗，使星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)的预后得到明显改善[6～10]。为探索囊性星形细胞肿瘤的外科治疗方法，我院从1990年9月～1995年6月采用CT导向立体定向32P瘤内放疗和手术切除治疗囊性星形细胞瘤87例。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男42例，女22例；年龄7～42岁，平均35.6岁。临床症状：呕吐、头痛48例，轻瘫或偏瘫22例，癫痫19例，额叶综合征15例，视力减退5例，多饮、多尿1例。肿瘤部位：手术切除组(A组)额叶19例，颞叶13例，顶叶5例；立体定向32P瘤内放疗组(B组)额叶9例，颞叶4例，顶叶5例，基底节区5例，丘脑3例，中脑1例。
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1.2 治疗方法 开颅手术切除37例，其中肉眼或显微全切除22例(包括行脑叶切除11例)，大部或近全切除15例；术后辅以外放疗29例，未放疗8例；术后化疗(口服MeCCNU)13例；复发后再手术13例，32P内放疗和外放疗6例。立体定向32P腔内放疗27例，采用CJF-1型复合立体定向仪和SOMATON CR全身CT机，立体定向仪安装在CT机上，局麻下行病侧额部钻孔CT扫描后确定靶点位置，借助CT计算机算出靶点X、Y、Z(床位TP)值，调整定向仪X、Y、Z轴，根据球心靶点原理，使导针经颅骨钻孔处进入瘤内靶点。先抽出部分黄色囊液，并活检(瘤内、瘤周2、3点，各1、2块)做冰冻切片，证实肿瘤性质后，抽尽囊液，并CT扫描证实针尖位置在瘤腔内准确无误，注入放射性核素32P或化学药物(甲氨喋呤MTX，辅助治疗)。放射性核素32P由中国科学院原子能研究所提供，按0.10～0.15m Ci/g肿瘤组织(具体由温州医学院核医学教研组计算)，实际注入量为0.90～6.82mCi，平均3.45mCi。囊在瘤内者，采用瘤内瘤周分散多靶点注射。其中21例联合MTX，开始给5～10mg，最多40mg。32P和MTX均可反复使用，直至肿瘤消失或钙化。瘤内注入32P后每1、2月定期复查CT，根据CT改变决定是否再给药。间变性星形细胞瘤和胶母细胞瘤术后均行外放疗。
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1.3 病理诊断 A组星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)14例，间变性星形细胞瘤(Kernohan 2、3级)15例，胶母细胞瘤(Kernohan 3、4级)8例；B组星形细胞瘤(Kernohan 1、2级)10例，间变性星形细胞瘤(Kernohan 2、3级)11例，胶母细胞瘤(Kernohan 3、4级)6例。
1.4 评价方法 根据CT扫描的影像学改变分以下5种：①显效(CR)，肿瘤完全消失；②有效(PR)，肿瘤体积缩小大于50%；③微效(MR)，肿瘤体积缩小25%～50%；④无效(NC)，肿瘤体积缩小25%以下或增大小于25%；⑤恶化(PD)，肿瘤体积增大大于25%。
2 结果
临床和CT随访36～25个月，存活26例，死亡38例。见表1～4。
表1 两组治疗结果比较
, 百拇医药
CR
PR
MR
NC
PD
死亡
A组(例)
7
2
0
0
2
26
B组(例)
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6
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1
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表2 两组存活率、复发时间和缓解期比较
A组
B组
P
2年存活率(%)
46.0
74.1
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<0.05
3年存活率(%)
29.7
55.6
<0.05
平均缓解期(月)
10.7
13.1
<0.05
平均复发时间(月)
6.8
25.6
<0.01
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表3 两种治疗方法对完全囊性星形
细胞肿瘤的疗效比较
A组
n=16
B组
n=15
P
星形细胞瘤n=20
2年存活率(%)
70.0
100.0
<0.05
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70.0
90.0
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间变性和胶母细胞瘤n=11
2年存活率(%)
16.7
80.0
<0.05
3年存活率(%)
0
20.0
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表4 两种治疗方法对部分囊性星形细胞
肿瘤的疗效比较
A组n=21
B组n=12
P
2年存活率(%)
47.6
50.0
>0.05
3年存活率(%)
19.1
33.3
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手术切除组37例，术后肿瘤先后复发28例，其中12例术后转变为实体性肿瘤，16例为囊性或部分囊性；13例再行开颅手术，术后5例病理发现肿瘤发生间变或胶母变。立体定向内放疗组先后5例复发，3例行开颅手术，2例行立体定向活检，均未发现肿瘤间变，但复发后肿瘤具有明显浸润性，1例出现两个病灶。
3 讨论
完全囊性星形细胞肿瘤，病理检查多数属于星形细胞瘤(20/31)，Kerohan 1、2级，如肿瘤囊壁薄，手术全切除囊壁较困难，尤其是脑深部和重要功能区；手术部分切除后，复发率高，复发时间短；复发后容易发生间变或胶母变[2]。本组5例；间变后严重影响患者预后[2，3]。立体定向瘤内放疗，可以使囊壁受到长时间、均匀、持续和大剂量放射治疗，对周围正常脑组织损伤极小，通过CT跟踪观察肿瘤囊腔逐渐缩小、囊内纤维组织增生，最后肿瘤消失或钙化，反复活检未见肿瘤间变或胶母变。经统计学处理，完全囊性星形细胞瘤手术切除和立体定向瘤内放疗在复发时间、缓解期、2年和3年存活率方面均有显著性差异；完全囊性间变性星形细胞瘤和胶母细胞瘤3年存活率无差异性。因此，作者认为CT导向立体定向32P瘤内持续放疗应作为完全囊性星形细胞肿瘤的首选治疗方法[5，6]；对于完全囊性的间变性和胶母细胞瘤术后应辅助外放疗和化疗等联合治疗。
, http://www.100md.com
部分囊性星形细胞肿瘤，包括瘤在囊内和囊在瘤内两种类型。经统计学处理，部分囊性星形细胞肿瘤行手术切除加外放疗和立体定向32P内放疗，结果无显著性差异。因此对于能手术全切除的非功能区星形细胞瘤宜行显微外科手术全切除，术后立即放疗，虽然术后立即放疗和延迟放疗对存活率无差异，但对延迟肿瘤复发时间和防止肿瘤间变有重要意义[2]；对于脑深部和重要功能区则选用立体定向囊内放疗，核素可选用32P作囊内和囊周多靶点分散注射，或选用198Au、186Re和125I等[6，10]；内放疗术后，即使肿瘤完全消失，仍须做外放疗。对于囊液少而且脑水肿严重的高颅压者，行立体定向内放疗需要慎重。
参考文献
1 Devaux BC,Fallon JR,Kelly PJ.Resection,biopsy,and survival in malignant glial neoplasms.A retrospective study of clinical parameters,therapy,and outcome. J Neurosurg,1993,78(5):767
, 百拇医药
2 Piepmeier J,Christopher S,Spencer D,et al.Variation in the na-
tural history and survival of patients with supratentorial Lowgrade astrocytomas.Neurosurgery,1996,38(5):872
3 Masciopinto JE,Levin AB,Mehta MP,et al.Stereotactic radiosurgery fo rglioblastoma:a final report of 31 patients, J Neurosurg,1995,82(4):530
4 Mccormack BM,Miller DC,Budzilovich GN,et al.Treatment
, 百拇医药
and survival of low-grade astrocytomas in adults-1977-1988.Neurosurgery,1992,31(4):636
5 Lunsford LD,Somaza S,Kondziolka D,et al.Survival after ste-
rotactic biopsy and irradiation of cerebral nonanaplastic astrocytomas.J Neurosurg,1995,82(4):523
6 Musolino A,Merckaert P,Munari C,et al.Stereotactic endocavitary treatment of cystic and pseudocysts of gliomas.Preliminary report.J Neurosurg Sci,1989,33(1):107
, 百拇医药
7 Shibamoto Y,Kitakabu Y,Takahashi M,et al.Supratentorial
low-grade astrocytoma.Correlation of computer tomography finding with effect of radiation therapy and prognostic variables.Cancer,1993,72(1):190
8 Fig LM,Shapiro B,Taren J.Distribution of 32P-chronic pho
sphate colloid in cystic brain tumors.Stereotact funct neurosurg,1992,59(1):166
9 林岩崇，陈伟建，诸葛启钏，等.立体定向32P内放疗和甲氨喋呤内化疗联合治疗脑深部胶质瘤.中华神经外科杂志，1996,12(4):216
10 Kreth FW,Faist M,Warnke PC,et al.Interstitial radiosurgery of low-grade gliomas.J Neurosurg,1995,82(3):418
[收稿：1998-07-11 修回：1999-04-28], 百拇医药