颈阔肌皮瓣的临床应用进展
作者：龚太乾 蒋耀光 王如文
单位：第三军医大学野战外科研究所胸心外科(400042)
关键词：
重庆医学990651 自1978年Furtell[1]等首次报道用颈阔肌皮瓣一期修复口内组织缺损获得成功后，颈阔肌皮瓣以其血供丰富、肌质菲薄、移转灵活、手术操作简单等优点已在临床推广应用。本文仅就颈阔肌皮瓣的临床应用进展作一简要的综述。
1.颈阔肌皮瓣的临床应用概况
随着对颈阔肌皮瓣应用解剖学研究的深入、手术技术的改进和手术适应症的扩大，目前颈阔肌皮瓣已较多用于口腔内组织缺损的修复和颌面部畸形、缺损的整复，并逐步用于喉、气管、咽、食管等的修复与重建。
1.1 口腔内组织缺损的修复
, 百拇医药
1978年Futrell等[1]首次报告颈阔肌皮瓣作为衬里修复口腔内组织缺损。随着临床资料的积累，现已用于颊粘膜、磨牙后三角区、扁桃腺区、舌根乃至口底等处的组织缺损的修复，取得了较好的临床疗效[2]。
1.2 颌面部的畸形、缺损的整复
颈阔肌皮瓣具有色泽和谐、后期无色素沉着，疤痕挛缩、美容效果好等优点，现已用于颌面部先天性畸形、烧伤后疤痕挛缩、外伤和肿瘤切除后的组织缺损等修复。保留神经支配的颈阔肌皮瓣还能重建口唇、口周的感觉和面部的运动功能[3]，被认为是修复口唇、口周及下面部的最佳材料。
国内庄福连[4]设计的颈阔肌折叠式肌皮瓣颞颌关节囊再造术，用于治疗真性颞颌关节强直有效地防止强直复发，取得了良好疗效。
在颌面部修复中，颈阔肌皮瓣仍多以面动脉及其分支颏下动脉供血形成直瓣或斜瓣的翻瓣方式。随着对颈阔肌皮区供血应用解剖研究的深入，Hurwitz[5]等认为只要保留一条主要轴型血管即可确保肌皮瓣的成活。据此，黄晓元[6]等报告了用颈横动脉供血的扇形肌皮瓣修复颌颈枕项部烧伤疤痕挛缩。Ariyan[7]报告了横向设计的颈阔肌皮瓣。它以颈横动脉或枕动脉供血，皮瓣切口与颈部皮纹方向一致，用于一例外耳烧伤的修复，一例完全外耳离断的再植和颌面部缺损的修复，均获良好效果，术后颈部仅有一条不明显的水平疤痕线。术后皮瓣的并发症未见增多，拓宽了其应用范围，提高了颈部美容效果。
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与修复口内缺损相比，颈阔肌皮瓣在颌面部修复中的并发症相对较少。这可能与皮瓣的位置表浅、易于观察、不受唾液等的浸没、易于保持一个相对无菌的环境、减少了术后感染的发生有关。常见的并发症为皮肤的部份坏死和术后美容效果不佳。
1.3 喉、气管的修复、重建
部分喉切除后病人易发生误吸，影响其吞咽和呼吸功能，这需要修复一个功能上满意的喉才能达到喉癌病人保喉的目的。Conley[8]等首先报告了用颈阔肌皮瓣修复4例声门上型喉癌半喉切除术后的缺损，肌皮瓣全部成活，疗效满意。1990年有学者[9]又报告了6例声门型喉癌半喉切除术后的修复，并对术后拔管时间、进食时间、术后并发症以及呼吸、吞咽、发音功能进行了评价，认为颈阔肌皮瓣是喉整复的一种有效方法。路学美[10]等报告颈阔肌皮瓣用于32例各型喉癌次全切除术后的整复，结果表明它够重建一个功能上满意的新喉。
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气管的修复重建是气管外科面临的一个难题。虽然早在1983年即有用颈阔肌皮瓣修复2例长期不愈的气管瘘口的报告[11]，直到1990年日本学者[12]才报告用于两例晚期食管癌侵犯气管后壁行整块切除后气管后壁缺损的修复。1993年巴西学者[13]对颈阔肌皮瓣修复气管缺损进行了动物实验研究，结果表明它仅能用于局限性气管窗形缺损的修复，用于修复节段性缺损或较长的窗形缺损时会因缺少支撑而致气管塌陷、呼吸困难。
1.4 咽、食管缺损的修复、重建
1983年Nieto[14]等首先用颈阔肌皮瓣修复了咽后壁肿瘤切除后的缺损，避免了行全咽全喉切除的复杂手术，6例病人均恢复了较好的吞咽和进食功能。此后颈阔肌皮瓣又用于下咽肿瘤性缺损的修复和良性狭窄的整复[15]，均获得满意的术后疗效。1989年台湾学者Chang[16]在动物实验中用颈阔肌皮瓣重建下咽后壁及两侧壁，用“围裙”式颈前皮瓣内面重建前壁，完成了下咽全周性缺损的重建，但未获得临床推广应用。
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颈段食管的修复、重建是食管外科的一个棘手问题，肌皮瓣技术的应用为一期颈段食管的局部重建提供了可能，但胸大肌肌皮瓣等的组织臃肿和毛发生长影响了术后疗效。1995年王如文[17]等设计了横向翻转的单侧颈阔肌皮瓣修复食管狭窄和用双侧颈阔肌皮瓣重建全周性颈段食管缺损，术后皮瓣无坏死，病人恢复了较好的吞咽和进食功能，为颈段食管狭窄的修复和颈段食管缺损的重建提供了一种较为理想的新方法，有着良好的应用前景。
2.颈阔肌皮瓣适应症的选择
大量的临床资料表明，颈阔肌皮瓣是修复口腔内颊粘膜缺损、修复口周、下颌区域畸形、缺损和重建下咽、颈段食管缺损的较为理想的材料，还可选择性地用于头颈各部位的修复、重建。目前认为颈阔肌皮区有严重的病损和固定的癌性结节是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症，但关于面动脉结扎、术前放疗、术前颈部手术和一侧面神经麻痹是否为应用颈阔肌皮瓣的禁忌症尚未形成共识[18]。
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2.1 面动脉结扎
80年代初期多数学者认为颈阔肌皮区的血供主要来自面动脉及其分支颏下动脉。据此，Conley[8]等提出结扎面动脉会使颈阔肌皮瓣由轴型皮瓣变为随意皮瓣，造成供血不足，皮瓣坏死增多，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。但进一步的应用解剖学研究表明颈阔肌皮区的血供来自面动脉、颏下动脉、甲状腺上动脉和颈横动脉，血管间相互连接形成丰富的血管网，结扎面动脉后还可通过远端的吻合网保证颈阔肌皮瓣的血供。较多的临床资料[4～19]表明结扎面动脉对肌皮瓣的成活无明显影响，因而目前多数学者认为结扎面动脉不是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。
2.2 术前放疗
早在1982年Cannon[20]等即认为放疗会使颈部皮肤和肌肉纤维化、疤痕化、出现放射性血管炎而影响成活，术前放疗是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。此后有较多学者[2][15]均支持这一观点。尽管有术前放疗病人肌皮瓣成活良好的报告[18]，目前多数主张将其列为相对禁忌症，术前曾行放疗的病人应慎重选用颈阔肌皮瓣。
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2.3 术前颈部手术
Cannon[20]等还提出术前曾行根治性颈廓清术的病人颈阔肌会发生纤维化、疤痕化、血供不稳定，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。此后有临床资料也支持这一观点。但McGuirt[18]等则认为术前根治性颈廓清术可能更有利于皮瓣的成活。因而目前认为术前颈部手术是一个有争议的禁忌症，遇有类似病人应慎重地选择，合理地设计颈阔肌皮瓣，确保成活。
2.4 一侧面神经麻痹
1983年Persky[21]等提出长期一侧面神经麻痹会使颈阔肌挛缩成团，对其表面皮肤供血不足，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。由于临床上此类病人较少见，无临床应用资料予以证实。遇有该类病人，亦可慎重选用肌皮瓣。
3.小结及展望
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颈阔肌皮瓣已经较多地用于头颈外科各个部位的修复、重建，取得了较好的临床疗效，尤其是在头颈部肿瘤的外科治疗中发挥了重要的作用。随着颈阔肌皮瓣应用解剖研究的进一步深入、手术方式的改进和手术技术的提高，从肿瘤学、受区和供区功能学以及美容学的角度权衡利弊，合理地运用颈阔肌皮瓣，必将会收到更好的临床疗效。
参考文献
1 Futrell JW,Johns ME,Edgerton MT,et al.Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction.Am J Surg,1978,136(1):504
2 Esclamado RM,Burkey BB,Carroll WR,et al.The platysma myocutaneous flap.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120(1):325
, http://www.100md.com
3 Fine NA,Pribaz JJ,Orgill DP.Use of the innervated platysma flap in facial reanimation.Ann Plast Surg,1995,34(3):326
4 庄福连，颈阔肌肌皮瓣设计及其临床应用，中华整形烧伤外科杂志，1996，12(5)：355
5 Hurwitz DJ,Rabson JA,Futrell JW.The anatomic basis for the platysma skin flap.Plast Reconstr Surg,1983,72(3):302
6 黄晓元，马恩庆，黄聪敏，等.颈阔肌肌皮瓣修复颈枕项部烧伤及疤痕畸形.中华整形烧伤外科杂志，1987，3(3)：206
7 Ariyan S.The rtansverse platysma myocutaneous flap for head and neck reconstruction.Plast Reconstr Surg,1997,99(2):340
, 百拇医药
8 Conley JJ,Lanier DM,Tinsley P.Platysma Myocutaneous flap revisited.Arch Otolayngol,1986,112(7):711
9 do Brasil o del o,Pontes PA.Partial vertical laryngectomies:reconstruction with a platysma myocutaneous flap.Rev Paul Med,1990,108(5)213
10 路学美，董频.颈阔肌皮瓣在喉整复中的应用，临床耳鼻喉科杂志，1997，11(2)：56
11 Coleman Ⅲ JJ，Jurkiewiz MJ,Nahai F,et al.Platysma myocutaneous flap:experience with 24 cases.Plast Reconstr Surg,1983,72(3):315
, 百拇医药
12 Sodeyama H,Matsuo K,Ishizaka K,et al.Platysma myocutaneous flap for reconstruction of trachea in esophageal cancer.Ann Thorac Surg,1990,50(3):485
13 de Mello Filho FV,Manede RC,Sader AA,et al.Use of the platsma myocutaneous flap for cervical trachea reconstruction:An experimental study in dogs.Laryngoscope,1993,103(10):1161
14 Nieto CS,Lorenzo GL,Galan CJ.Reconstruction of the posterior wall of the pharynx using a platysma myocutaneous flap.Br J Plast Surg,1983,36(1)36
, 百拇医药
15 Friedman M,schild JA,Venkatesan TK.Platysma myocutaneous flap for repair of hypopharyngeal strictures.Ann Otol Rhinol Laryngol,1990,99(12):945
16 Chang SY.Reconstruction of circumferential defect of the hypopharynx:experimental studies and application of a new method.Laryngoscope,1989,99(7):736
17 王如文，蒋耀光，范士志，等.颈阔肌皮瓣在颈段食管中的应用.中华胸心血管外科杂志，1995，11(1)：1
18 McGurt WF,Matthews BL,Brady JA,et al.Platysma myocutaneous flap:caveats reexamined.Laryngoscope,1991,101(11):1238
, 百拇医药
19 Qzcelik T,Aksoy S,Gokler T.Platysma myocutaneous flap:use for intraoral reconstrution.Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(4):493
20 Cannon CR,Johns ME,Atkins JP et al.Reconstruction of the oral Cavity using the platysma myocutaneous flap.Arch Otolaryngol,1982,108(8):491
21 Perky MS,Kaufman D,Cohen NL.Platysma myocutaneous flap for intraoral defects.Arch Otolaryngol,1983,109(7):463, 百拇医药
单位：第三军医大学野战外科研究所胸心外科(400042)
关键词：
重庆医学990651 自1978年Furtell[1]等首次报道用颈阔肌皮瓣一期修复口内组织缺损获得成功后，颈阔肌皮瓣以其血供丰富、肌质菲薄、移转灵活、手术操作简单等优点已在临床推广应用。本文仅就颈阔肌皮瓣的临床应用进展作一简要的综述。
1.颈阔肌皮瓣的临床应用概况
随着对颈阔肌皮瓣应用解剖学研究的深入、手术技术的改进和手术适应症的扩大，目前颈阔肌皮瓣已较多用于口腔内组织缺损的修复和颌面部畸形、缺损的整复，并逐步用于喉、气管、咽、食管等的修复与重建。
1.1 口腔内组织缺损的修复
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1978年Futrell等[1]首次报告颈阔肌皮瓣作为衬里修复口腔内组织缺损。随着临床资料的积累，现已用于颊粘膜、磨牙后三角区、扁桃腺区、舌根乃至口底等处的组织缺损的修复，取得了较好的临床疗效[2]。
1.2 颌面部的畸形、缺损的整复
颈阔肌皮瓣具有色泽和谐、后期无色素沉着，疤痕挛缩、美容效果好等优点，现已用于颌面部先天性畸形、烧伤后疤痕挛缩、外伤和肿瘤切除后的组织缺损等修复。保留神经支配的颈阔肌皮瓣还能重建口唇、口周的感觉和面部的运动功能[3]，被认为是修复口唇、口周及下面部的最佳材料。
国内庄福连[4]设计的颈阔肌折叠式肌皮瓣颞颌关节囊再造术，用于治疗真性颞颌关节强直有效地防止强直复发，取得了良好疗效。
在颌面部修复中，颈阔肌皮瓣仍多以面动脉及其分支颏下动脉供血形成直瓣或斜瓣的翻瓣方式。随着对颈阔肌皮区供血应用解剖研究的深入，Hurwitz[5]等认为只要保留一条主要轴型血管即可确保肌皮瓣的成活。据此，黄晓元[6]等报告了用颈横动脉供血的扇形肌皮瓣修复颌颈枕项部烧伤疤痕挛缩。Ariyan[7]报告了横向设计的颈阔肌皮瓣。它以颈横动脉或枕动脉供血，皮瓣切口与颈部皮纹方向一致，用于一例外耳烧伤的修复，一例完全外耳离断的再植和颌面部缺损的修复，均获良好效果，术后颈部仅有一条不明显的水平疤痕线。术后皮瓣的并发症未见增多，拓宽了其应用范围，提高了颈部美容效果。
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与修复口内缺损相比，颈阔肌皮瓣在颌面部修复中的并发症相对较少。这可能与皮瓣的位置表浅、易于观察、不受唾液等的浸没、易于保持一个相对无菌的环境、减少了术后感染的发生有关。常见的并发症为皮肤的部份坏死和术后美容效果不佳。
1.3 喉、气管的修复、重建
部分喉切除后病人易发生误吸，影响其吞咽和呼吸功能，这需要修复一个功能上满意的喉才能达到喉癌病人保喉的目的。Conley[8]等首先报告了用颈阔肌皮瓣修复4例声门上型喉癌半喉切除术后的缺损，肌皮瓣全部成活，疗效满意。1990年有学者[9]又报告了6例声门型喉癌半喉切除术后的修复，并对术后拔管时间、进食时间、术后并发症以及呼吸、吞咽、发音功能进行了评价，认为颈阔肌皮瓣是喉整复的一种有效方法。路学美[10]等报告颈阔肌皮瓣用于32例各型喉癌次全切除术后的整复，结果表明它够重建一个功能上满意的新喉。
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气管的修复重建是气管外科面临的一个难题。虽然早在1983年即有用颈阔肌皮瓣修复2例长期不愈的气管瘘口的报告[11]，直到1990年日本学者[12]才报告用于两例晚期食管癌侵犯气管后壁行整块切除后气管后壁缺损的修复。1993年巴西学者[13]对颈阔肌皮瓣修复气管缺损进行了动物实验研究，结果表明它仅能用于局限性气管窗形缺损的修复，用于修复节段性缺损或较长的窗形缺损时会因缺少支撑而致气管塌陷、呼吸困难。
1.4 咽、食管缺损的修复、重建
1983年Nieto[14]等首先用颈阔肌皮瓣修复了咽后壁肿瘤切除后的缺损，避免了行全咽全喉切除的复杂手术，6例病人均恢复了较好的吞咽和进食功能。此后颈阔肌皮瓣又用于下咽肿瘤性缺损的修复和良性狭窄的整复[15]，均获得满意的术后疗效。1989年台湾学者Chang[16]在动物实验中用颈阔肌皮瓣重建下咽后壁及两侧壁，用“围裙”式颈前皮瓣内面重建前壁，完成了下咽全周性缺损的重建，但未获得临床推广应用。
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颈段食管的修复、重建是食管外科的一个棘手问题，肌皮瓣技术的应用为一期颈段食管的局部重建提供了可能，但胸大肌肌皮瓣等的组织臃肿和毛发生长影响了术后疗效。1995年王如文[17]等设计了横向翻转的单侧颈阔肌皮瓣修复食管狭窄和用双侧颈阔肌皮瓣重建全周性颈段食管缺损，术后皮瓣无坏死，病人恢复了较好的吞咽和进食功能，为颈段食管狭窄的修复和颈段食管缺损的重建提供了一种较为理想的新方法，有着良好的应用前景。
2.颈阔肌皮瓣适应症的选择
大量的临床资料表明，颈阔肌皮瓣是修复口腔内颊粘膜缺损、修复口周、下颌区域畸形、缺损和重建下咽、颈段食管缺损的较为理想的材料，还可选择性地用于头颈各部位的修复、重建。目前认为颈阔肌皮区有严重的病损和固定的癌性结节是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症，但关于面动脉结扎、术前放疗、术前颈部手术和一侧面神经麻痹是否为应用颈阔肌皮瓣的禁忌症尚未形成共识[18]。
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2.1 面动脉结扎
80年代初期多数学者认为颈阔肌皮区的血供主要来自面动脉及其分支颏下动脉。据此，Conley[8]等提出结扎面动脉会使颈阔肌皮瓣由轴型皮瓣变为随意皮瓣，造成供血不足，皮瓣坏死增多，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。但进一步的应用解剖学研究表明颈阔肌皮区的血供来自面动脉、颏下动脉、甲状腺上动脉和颈横动脉，血管间相互连接形成丰富的血管网，结扎面动脉后还可通过远端的吻合网保证颈阔肌皮瓣的血供。较多的临床资料[4～19]表明结扎面动脉对肌皮瓣的成活无明显影响，因而目前多数学者认为结扎面动脉不是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。
2.2 术前放疗
早在1982年Cannon[20]等即认为放疗会使颈部皮肤和肌肉纤维化、疤痕化、出现放射性血管炎而影响成活，术前放疗是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。此后有较多学者[2][15]均支持这一观点。尽管有术前放疗病人肌皮瓣成活良好的报告[18]，目前多数主张将其列为相对禁忌症，术前曾行放疗的病人应慎重选用颈阔肌皮瓣。
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2.3 术前颈部手术
Cannon[20]等还提出术前曾行根治性颈廓清术的病人颈阔肌会发生纤维化、疤痕化、血供不稳定，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。此后有临床资料也支持这一观点。但McGuirt[18]等则认为术前根治性颈廓清术可能更有利于皮瓣的成活。因而目前认为术前颈部手术是一个有争议的禁忌症，遇有类似病人应慎重地选择，合理地设计颈阔肌皮瓣，确保成活。
2.4 一侧面神经麻痹
1983年Persky[21]等提出长期一侧面神经麻痹会使颈阔肌挛缩成团，对其表面皮肤供血不足，是应用颈阔肌皮瓣的禁忌症。由于临床上此类病人较少见，无临床应用资料予以证实。遇有该类病人，亦可慎重选用肌皮瓣。
3.小结及展望
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颈阔肌皮瓣已经较多地用于头颈外科各个部位的修复、重建，取得了较好的临床疗效，尤其是在头颈部肿瘤的外科治疗中发挥了重要的作用。随着颈阔肌皮瓣应用解剖研究的进一步深入、手术方式的改进和手术技术的提高，从肿瘤学、受区和供区功能学以及美容学的角度权衡利弊，合理地运用颈阔肌皮瓣，必将会收到更好的临床疗效。
参考文献
1 Futrell JW,Johns ME,Edgerton MT,et al.Platysma myocutaneous flap for intraoral reconstruction.Am J Surg,1978,136(1):504
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5 Hurwitz DJ,Rabson JA,Futrell JW.The anatomic basis for the platysma skin flap.Plast Reconstr Surg,1983,72(3):302
6 黄晓元，马恩庆，黄聪敏，等.颈阔肌肌皮瓣修复颈枕项部烧伤及疤痕畸形.中华整形烧伤外科杂志，1987，3(3)：206
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14 Nieto CS,Lorenzo GL,Galan CJ.Reconstruction of the posterior wall of the pharynx using a platysma myocutaneous flap.Br J Plast Surg,1983,36(1)36
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16 Chang SY.Reconstruction of circumferential defect of the hypopharynx:experimental studies and application of a new method.Laryngoscope,1989,99(7):736
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18 McGurt WF,Matthews BL,Brady JA,et al.Platysma myocutaneous flap:caveats reexamined.Laryngoscope,1991,101(11):1238
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