加强抗生素科学管理的探讨
作者：黄长武 黄伟光 廖 璞
单位：黄长武 黄伟光 重庆医科大学第二临床学院(400010)；廖 璞 重庆市第三人民医院
关键词：
重庆医学990640 自从抗生素诞生进入抗生素时代以来，怎样利用和管理这一资源，就摆在广大卫生工作者的面前。抗生素的种类随着科学的发展不断推出新品种，应用越来越广泛，为人类的健康作出了重要贡献。同时，其应用中普遍存在抗菌药物滥用、乱用等问题，导致人体菌群失衡，造成大量急性耐药菌株、耐药菌株和多重耐药菌株的产生，引起了严重的医院感染，消耗了大量的人力、物力和财力。为此，科学地管理好、利用好这一资源显得尤为必要，现就这一问题谈点看法及相关的回顾性调查分析作一简要的报告。
1 抗生素应用中存在的问题
1.1 人为的滥用和乱用：各级各类医院普遍存在滥用和乱用抗生素的现象。如抗生素的使用不根据感染部位、病原菌种属、药敏试验结果选药；为了追求经济效益，盲目使用进口高档抗生素以及部分病员要求使用贵重药等；在抗生素的配伍上，相同抑/杀菌药物重复使用。
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1.2 广谱抗生素的大量应用：临床上为了追求一时的治疗效果，往往大量使用广谱、超广谱抗菌药物。造成卫生资源的浪费和急性耐药菌株、多重耐药菌株的产生及严重的医院内感染。如头孢三代抗生素可诱导超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的出现。
1.3 部分临床医师不注重感染性疾病标本的送检：以致病原微生物的分离率较低，同期医院病原菌耐药信息缺乏，导致临床用药、经验性用药存在很大的盲目性。即使有药敏结果，临床也未完全按其使用，仅凭经验使用抗生素。
1.4 医院、药品生产厂家、临床医师：为了各自的经济利益，对抗菌药物合理应用的重视程度不够。
2 措施
2.1 各级各类医院应成立抗菌药物管理委员会：全面监控医院各类抗菌药物的进药和使用，制定全院抗菌药物合理使用的原则和管理条例。根据本院近期常见病原菌药敏结果，决定药物的更新换代。严格限制各科用药种类和数量，降低医院内抗生素选择的压力，避免卫生资源的浪费，防止耐药菌株的产生及毒副反应的发生，严把质量关，发现问题，及时纠正。
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2.2 各级各类医院应建立病原菌抗生素耐药信息网：掌握本地区、本院病原菌(特别是新耐药菌株)的耐药动态，及时向临床及医院抗菌药物管理委员会反馈信息，做到科学进药。定期进行临床微生物室与临床各科、药剂科、医院感染管理科对微生物耐药信息的交流，使信息转变成思想，对耐药率高于60%或持续增高的抗生素应强制停用，一般停用半年。待其耐药率明显降低后重新使用。
2.3 各级各类医院应该加强有关抗生素合理使用的继续教育：加强对预防用药特别是围手术期预防用药相关的教育和管理。抗生素的合理使用是一个系统工程，需要每一个临床医生知道怎样合理用药及合理用药的重要性。
2.4 加强对细菌室的管理：使细菌体外药物敏感试验结果及时、准确，并定期公布临床常见细菌的耐药谱，以指导临床用药。临床用药必须以药敏结果为依据，强调经验用药与药敏结果的预报性相结合，提高抗生素使用的合理性。医院应该努力改进细菌室的实验条件，提高检出的阳性率和准确性。
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2.5 各级各类医院、各级卫生行政主管部门：应该汇同有关各方采取有力措施，坚决制止药品开单费。
3 回顾资料统计结果
3.1 病床周转率和平均住院日下降。见表1、2
表1 重庆医科大学第二临床学院
病床周转率(床/月)
平均住院日(天)
1995年
12.30
21.99
1996年
13.35
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20.77
1997年
14.69
18.92
1998年
17.69
16.61
表2 重庆市第三人民医院
病床周转率(床/月)
平均住院日(天)
1995年
10.32
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24.34
1996年
9.32
26.03
1997年
10.33
24.19
1998年
11.59
23.84
3.2 医院感染率见表3、4
表3 重庆医科大学第二临床学院 年
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1995
1996
1997
1998
医院感染率(%)
5.93
5.15
3.82
3.69
表4 重庆市第三人民医院 年
1995
1996
1997
, 百拇医药
1998
医院感染率(%)
6.82
6.21
5.44
4.62
3.3 1995～1998年两所三级甲等医院均无急性耐药菌株的产生。
4 讨论
4.1 从表1、2、3、4可以看出只要坚持合理使用抗生素以及加强对抗生素的管理，医院管理的主要指标：医院感染率、病床周转率、平均住院日就会得到明显的改善。为什么两所医院的指标差异这么大，这是因为重庆市第三人民医院有重庆市老年病防治中心，承担了重庆市老年病的诊断和治疗(包括多数离退休老干部)，老年人是一个免疫功能低下的人群，对延长住院时间有重要影响。
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4.2 抗生素的合理使用不应停留在口头上和纸上，应有组织保障、管理措施。现在，大量耐药菌株的产生，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSAcoN)、产ESBL的大肠杆菌、克雷伯氏菌、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的大量出现，尤其是日本已经发现中度耐万古霉素的葡萄球菌，这给我们敲响了警钟。有人预测，一旦出现耐万古霉素的葡萄球菌，标志着抗生素时代的结束，到那时，我们又将怎样面对日益顽固的细菌?因此，除成立医院抗菌药物管理委员会加强管理外，我们还应该充分认识到合理使用抗生素的重要性，对合理使用抗生素应有严格的措施，并将措施落实到实处。对违反者应该给予适当的处罚，使滥用者诫。
4.3 抗生素的管理应该科学化，更新观念，加强实验室与临床信息的交流，用药敏试验结果指导临床用药：各级医院应该制定一套由临床各科、检验科临床微生物室、医院感染管理科、药剂科共同参加的合理应用抗生素的易于推广和实用的制度。定期进行临床各科、检验科细菌室、药剂科、医院感染管理科的信息交流，体外药敏试验结果不能全部代表细菌对抗生素的反应，临床上因个体差异可出现不同的治疗效果，应及时总结、修正。使临床用药不能停留在经验上，而是建立在科学的基础上。强调体外药敏结果对用药的指导作用。
, 百拇医药
4.4 加强抗生素耐药性的预报：临床微生物室应该担负起对医院各部位储菌库及新分离菌株耐药性的监测，跟踪其耐药性变化的趋势，使之能够及时准确预报其耐药性变化的趋势，作到心中有数，有的放矢。
4.5 加强抗生素的宏观调控：对常用同类抗生素，应定期(一般半年)交换使用，这样可避免因耐药性的积累和抗生素选择压力增加而致耐药菌株的产生。学习杭州邵逸夫医院的用药管理模式，不同级别的医师使用相应的抗生素。
4.6 药品商直接与临床医生交流：这对新抗生素特性介绍起到了很好的作用。但有些药品商给药品开单费，这是造成抗生素人为滥用的主要原因之一。各级医疗行政主管部门、医院各级领导应该引起重视，加强这方面的管理，或是将其纳入法制的管理轨道，这也是为子孙后代造福，功德无量。Sam Morishima统计，美国每年因耐药菌株造成医院感染要消耗100亿美元，国内也有类似报道。
总之，抗生素的管理还没有形成一套行之有效的办法，各国都十分的重视，各级卫生行政主管部门，各级医院应趁医疗改革之机，大胆作这方面的尝试，走出一条抗生素科学管理的道路来。
(本文受到吴小翎、梁泳霓两位副教授的指导，在此表示感谢。), http://www.100md.com
单位：黄长武 黄伟光 重庆医科大学第二临床学院(400010)；廖 璞 重庆市第三人民医院
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重庆医学990640 自从抗生素诞生进入抗生素时代以来，怎样利用和管理这一资源，就摆在广大卫生工作者的面前。抗生素的种类随着科学的发展不断推出新品种，应用越来越广泛，为人类的健康作出了重要贡献。同时，其应用中普遍存在抗菌药物滥用、乱用等问题，导致人体菌群失衡，造成大量急性耐药菌株、耐药菌株和多重耐药菌株的产生，引起了严重的医院感染，消耗了大量的人力、物力和财力。为此，科学地管理好、利用好这一资源显得尤为必要，现就这一问题谈点看法及相关的回顾性调查分析作一简要的报告。
1 抗生素应用中存在的问题
1.1 人为的滥用和乱用：各级各类医院普遍存在滥用和乱用抗生素的现象。如抗生素的使用不根据感染部位、病原菌种属、药敏试验结果选药；为了追求经济效益，盲目使用进口高档抗生素以及部分病员要求使用贵重药等；在抗生素的配伍上，相同抑/杀菌药物重复使用。
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1.2 广谱抗生素的大量应用：临床上为了追求一时的治疗效果，往往大量使用广谱、超广谱抗菌药物。造成卫生资源的浪费和急性耐药菌株、多重耐药菌株的产生及严重的医院内感染。如头孢三代抗生素可诱导超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的出现。
1.3 部分临床医师不注重感染性疾病标本的送检：以致病原微生物的分离率较低，同期医院病原菌耐药信息缺乏，导致临床用药、经验性用药存在很大的盲目性。即使有药敏结果，临床也未完全按其使用，仅凭经验使用抗生素。
1.4 医院、药品生产厂家、临床医师：为了各自的经济利益，对抗菌药物合理应用的重视程度不够。
2 措施
2.1 各级各类医院应成立抗菌药物管理委员会：全面监控医院各类抗菌药物的进药和使用，制定全院抗菌药物合理使用的原则和管理条例。根据本院近期常见病原菌药敏结果，决定药物的更新换代。严格限制各科用药种类和数量，降低医院内抗生素选择的压力，避免卫生资源的浪费，防止耐药菌株的产生及毒副反应的发生，严把质量关，发现问题，及时纠正。
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2.2 各级各类医院应建立病原菌抗生素耐药信息网：掌握本地区、本院病原菌(特别是新耐药菌株)的耐药动态，及时向临床及医院抗菌药物管理委员会反馈信息，做到科学进药。定期进行临床微生物室与临床各科、药剂科、医院感染管理科对微生物耐药信息的交流，使信息转变成思想，对耐药率高于60%或持续增高的抗生素应强制停用，一般停用半年。待其耐药率明显降低后重新使用。
2.3 各级各类医院应该加强有关抗生素合理使用的继续教育：加强对预防用药特别是围手术期预防用药相关的教育和管理。抗生素的合理使用是一个系统工程，需要每一个临床医生知道怎样合理用药及合理用药的重要性。
2.4 加强对细菌室的管理：使细菌体外药物敏感试验结果及时、准确，并定期公布临床常见细菌的耐药谱，以指导临床用药。临床用药必须以药敏结果为依据，强调经验用药与药敏结果的预报性相结合，提高抗生素使用的合理性。医院应该努力改进细菌室的实验条件，提高检出的阳性率和准确性。
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2.5 各级各类医院、各级卫生行政主管部门：应该汇同有关各方采取有力措施，坚决制止药品开单费。
3 回顾资料统计结果
3.1 病床周转率和平均住院日下降。见表1、2
表1 重庆医科大学第二临床学院
病床周转率(床/月)
平均住院日(天)
1995年
12.30
21.99
1996年
13.35
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20.77
1997年
14.69
18.92
1998年
17.69
16.61
表2 重庆市第三人民医院
病床周转率(床/月)
平均住院日(天)
1995年
10.32
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24.34
1996年
9.32
26.03
1997年
10.33
24.19
1998年
11.59
23.84
3.2 医院感染率见表3、4
表3 重庆医科大学第二临床学院 年
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1995
1996
1997
1998
医院感染率(%)
5.93
5.15
3.82
3.69
表4 重庆市第三人民医院 年
1995
1996
1997
, 百拇医药
1998
医院感染率(%)
6.82
6.21
5.44
4.62
3.3 1995～1998年两所三级甲等医院均无急性耐药菌株的产生。
4 讨论
4.1 从表1、2、3、4可以看出只要坚持合理使用抗生素以及加强对抗生素的管理，医院管理的主要指标：医院感染率、病床周转率、平均住院日就会得到明显的改善。为什么两所医院的指标差异这么大，这是因为重庆市第三人民医院有重庆市老年病防治中心，承担了重庆市老年病的诊断和治疗(包括多数离退休老干部)，老年人是一个免疫功能低下的人群，对延长住院时间有重要影响。
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4.2 抗生素的合理使用不应停留在口头上和纸上，应有组织保障、管理措施。现在，大量耐药菌株的产生，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSAcoN)、产ESBL的大肠杆菌、克雷伯氏菌、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的大量出现，尤其是日本已经发现中度耐万古霉素的葡萄球菌，这给我们敲响了警钟。有人预测，一旦出现耐万古霉素的葡萄球菌，标志着抗生素时代的结束，到那时，我们又将怎样面对日益顽固的细菌?因此，除成立医院抗菌药物管理委员会加强管理外，我们还应该充分认识到合理使用抗生素的重要性，对合理使用抗生素应有严格的措施，并将措施落实到实处。对违反者应该给予适当的处罚，使滥用者诫。
4.3 抗生素的管理应该科学化，更新观念，加强实验室与临床信息的交流，用药敏试验结果指导临床用药：各级医院应该制定一套由临床各科、检验科临床微生物室、医院感染管理科、药剂科共同参加的合理应用抗生素的易于推广和实用的制度。定期进行临床各科、检验科细菌室、药剂科、医院感染管理科的信息交流，体外药敏试验结果不能全部代表细菌对抗生素的反应，临床上因个体差异可出现不同的治疗效果，应及时总结、修正。使临床用药不能停留在经验上，而是建立在科学的基础上。强调体外药敏结果对用药的指导作用。
, 百拇医药
4.4 加强抗生素耐药性的预报：临床微生物室应该担负起对医院各部位储菌库及新分离菌株耐药性的监测，跟踪其耐药性变化的趋势，使之能够及时准确预报其耐药性变化的趋势，作到心中有数，有的放矢。
4.5 加强抗生素的宏观调控：对常用同类抗生素，应定期(一般半年)交换使用，这样可避免因耐药性的积累和抗生素选择压力增加而致耐药菌株的产生。学习杭州邵逸夫医院的用药管理模式，不同级别的医师使用相应的抗生素。
4.6 药品商直接与临床医生交流：这对新抗生素特性介绍起到了很好的作用。但有些药品商给药品开单费，这是造成抗生素人为滥用的主要原因之一。各级医疗行政主管部门、医院各级领导应该引起重视，加强这方面的管理，或是将其纳入法制的管理轨道，这也是为子孙后代造福，功德无量。Sam Morishima统计，美国每年因耐药菌株造成医院感染要消耗100亿美元，国内也有类似报道。
总之，抗生素的管理还没有形成一套行之有效的办法，各国都十分的重视，各级卫生行政主管部门，各级医院应趁医疗改革之机，大胆作这方面的尝试，走出一条抗生素科学管理的道路来。
(本文受到吴小翎、梁泳霓两位副教授的指导，在此表示感谢。), http://www.100md.com