右前外胸部小切口行心脏不停跳心内直视手术
作者：陈 林 肖颖彬 王学峰 陈柏成 陈进劲 王 咏 周 骐 刘 兵 方 骏
单位：第三军医大学新桥医院心外科(重庆 400037)
关键词：心内直视手术；小切口；右胸部切口
右前外胸部小切口行心脏不停跳心内直视手术 摘 要 目 的 介绍27例右前外胸部小切口心脏不停跳体外循环心内直视手术的体会。方法：采用右前外胸部小切口27例中，男16例，女11例，年龄1.8～42岁，皮肤切口全长，儿童为8～10cm，成人10～15cm，第四肋间入胸，在全麻浅低温心脏不停跳体外循环下进行，其中(ASD)房缺3例，原发孔房缺(P-ASD)1例，室缺(VSD)16例，室缺伴右室流出道狭窄(VSD+RVOT)1例，二尖瓣置换2例，主动脉瓣置换术3例。结果：全组无空气栓塞和死亡，均痊愈出院。结论：右胸前小切口对传统经右心房切口的心内畸形，如房缺，膜周部室缺，以及经房间径路的二尖瓣置换术，即有创口小，又有美容的效果，但对复杂畸形不宜采用。
, 百拇医药
Open Heart Operation on Beating Heart Through Small Right Anteriolatteral Thoracic Incision
Chen Lin,Xiao Yingbin,Wang Xuefeng,et al.Department of Cardiovascular
Surgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037
Abstract Objective: The aim was to introduce the technique of open heart operation on beating heart through small right anteriolateral thoracic incision. Methods:Twenty-seven patients underwent open heart operation on beating hearts under mild hypothermic cardiopulmonary bypass through this incision,including 4 cases of ASD,1 case of P-ASD,16 cases of VSD,1 case of VSD and RVOT,3 cases of AVR,2 cases of MVR. Results: There was no operative death and no incident of air embolism. Conclusion:The open heart operation on beating heart through small right anteriolateral thoracic incision is a safe and efffective alternation for simple cardiac defects.It is superior than median sterntomy for its tramatic and cosmetic reason.
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Key Words:Open heart operation Minimally incision Right thoracotomy
胸部正中切口作为心内直视手术的常规手术径路，在心外科得到广泛应用。右胸前外侧小切口较胸前正中劈胸骨缺口创伤小，近年受到关注，1998年3月～5月，我们采用该切口施行浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术27例，效果满意，报道如下。
1 临床资料与手术方法
1.1一般资料
27例中男16例，女11例，年龄1.8～42岁(平均11.9岁)，其中成人9例，儿童18例。其中先天性心脏病房间隔缺损1例，部分型房室管畸型1例，膜部室间隔缺损9例，嵴内型室缺3例，干下型室缺4例，双腔右心室1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全2例，1例有左房血栓，主动脉瓣狭窄伴关闭不全3例。
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1.2手术方法
气管内插管，全身麻醉，病人取仰卧位，右背部垫高左侧卧位45度，皮肤切口自胸骨缘，沿肋间方向，后缘至腋前线，女性病人切口绕过乳房下缘，切口全长，儿童8～10cm，成人为10～15cm。第四肋间入胸，将肺向后牵引，显露心脏，沿膈神经前2.0cm平行切开心包，上达主动脉一心包返折处，下至膈肌上。主动脉根部缝双重荷包线，上下腔静脉套阻断带，肝素化后，插入主动脉及上下腔静脉插管，并行循环血流降温至34℃左右勒紧上下腔静脉套带，除主动脉置换术者，不阻断主动脉，在浅低温，心脏不停跳下行心内直视手术。直接缝闭房缺3例，自体心包修补房缺1例，二尖瓣成形并用自体心包补片修补原发孔房缺1例，经右心房切口修补室缺12例，其中补片6例，经右室斜切口补片修补室缺4例，作右室流出道疏通1例，经右房房间隔切口作二尖办置换2例，其中1例同时行左房血栓清除，左房折叠，3例经主动脉切口作主动脉瓣置换术。手术中为防止气栓发生，采用具有导流作用主动脉插管造成主动脉瓣关闭，同时左房引流管置入二尖办口，造成二尖瓣关闭不全，并维持平均动脉压在8.0kPa左右，停止呼吸机辅助呼吸。主动脉瓣置换患者，切开右房时冠状静脉窦插逆行灌注管，阻断主动脉时，灌注温血，灌注压5.3～6.6kPa，心脏不停跳。
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2 结 果
5例换瓣者阻断上下腔静脉时间98.6±21.8分钟，体外循环时间121.6±36.2分钟，使用呼吸机时间16±2.4小时，术后引流量482±81.6ml，术后住院时间17.1±3.2天；22例先心病患者阻断上下腔静脉时间52.6±13.7分钟，体外循环时间56.4±14.2分钟，使用呼吸机时间5.4±1.8小时，术后引流量191±94.6ml，术后住院时间11.2±2.1天。术后右侧胸腔积液4例，包裹性胸腔积液1例，伤口感染2例，术后再开胸止血1例。全组无空气栓塞和死亡，均痊愈出院。
3 讨 论
随着人们对生活质量的重视，不仅对手术安全性，而且对减少手术创伤和保持美观提出了更高的要求。除了传统的胸前正中切口外，对心内直视手术，有报道选择性采用右侧腋下，右侧小切口施行，更受患者欢迎[1，2]，作者报道27例手术体会。
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右前外切口经第四肋间进胸后，能充分显露上下腔静脉，升主动脉，右心房和部分右心室，对传统上经右心房，房间隔切口入路的心脏手术操作十分方便，如房缺，部分房室管畸形，膜周部室间隔缺损，二尖瓣置换或成形，同时对手术前误诊者，可留有退路，如本组1例术前诊断室缺，术中为室缺合并双腔右心室，显露困难，作横断胸骨，顺利完成室缺修补和疏通狭窄右心室流出道。
该手术的困难和关键是主动脉插管和下腔静脉套带。我们一般采用右第四肋间进胸，这时升主动脉的位置较深，较高，要求悬吊心包要充分，插主动脉管时，助手向下牵拉主动脉，并采用弯头主动脉插管，以便插管成功固定后不会发生脱落。下腔静脉插管则宜在转流后套带，发生意外情况时有体外循环作保障，因套下腔可能损伤左心房壁和下腔静脉后壁，对下腔静脉套带极困难者，可不勉强，切开右房时经下腔静脉内口缝一荷包线，经前壁穿出收紧，亦可收效。
心脏不停跳心内直视手术由于不中断冠状动脉血流，保持心肌氧和能量代谢底物的供应，避免了心脏停跳后造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心肌保护开拓了新的途径。由于采用了合理的导流作用的主动脉供血插管及左心无层级排气装置使空气不会泵入主动脉，避免了空气栓塞。术中心内回血主要来源于冠状静脉窦，间隔缺损等，采用浅低温心脏跳动较慢，回血不多，间断使用吸引器，就能保证手术的要求，显露良好。该手术由于降温较浅复温时间短，简化了手术程序，大大缩短了非生理状态下的体外循环时间。这种手术方法的临床效果令人满意。
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本组病例发生胸腔积液，创口感染的比例较高。为避免上述情况发生术中止血应彻底，逐层关胸，防止残余死腔或血肿发生，加压包扎胸壁，术后体位略前倾，引流管处于最低位，便于引流。
作者体会右胸前小切口对传统经右心房切口的心内畸型，如房缺，膜周部室缺，以及经房间径路的二尖瓣置换术，即有创口小，又有美容的效果，深受患者欢迎，可选择实施。但使用该方法对术前诊断要求准确，该手术野较小，要求精细，准确，并要有耐心，还要有处理术中意外的能力。但对术前诊断不明确，病变复杂，病情重者，则不宜采用。
参考文献
1 刘迎龙、孙塞松、尚玉强，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286
2 贾清仁、姚建发、成杞润，等.右腋下小切口在先天性心脏病手术中的应用.中国胸心血管临床杂志，1998，5(1)：25
3 韦世锋、郑陈光、温仁祝，等.4例常温不停跳二尖瓣置换.中国循环杂志，1995，10(6)：352, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院心外科(重庆 400037)
关键词：心内直视手术；小切口；右胸部切口
右前外胸部小切口行心脏不停跳心内直视手术 摘 要 目 的 介绍27例右前外胸部小切口心脏不停跳体外循环心内直视手术的体会。方法：采用右前外胸部小切口27例中，男16例，女11例，年龄1.8～42岁，皮肤切口全长，儿童为8～10cm，成人10～15cm，第四肋间入胸，在全麻浅低温心脏不停跳体外循环下进行，其中(ASD)房缺3例，原发孔房缺(P-ASD)1例，室缺(VSD)16例，室缺伴右室流出道狭窄(VSD+RVOT)1例，二尖瓣置换2例，主动脉瓣置换术3例。结果：全组无空气栓塞和死亡，均痊愈出院。结论：右胸前小切口对传统经右心房切口的心内畸形，如房缺，膜周部室缺，以及经房间径路的二尖瓣置换术，即有创口小，又有美容的效果，但对复杂畸形不宜采用。
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Open Heart Operation on Beating Heart Through Small Right Anteriolatteral Thoracic Incision
Chen Lin,Xiao Yingbin,Wang Xuefeng,et al.Department of Cardiovascular
Surgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037
Abstract Objective: The aim was to introduce the technique of open heart operation on beating heart through small right anteriolateral thoracic incision. Methods:Twenty-seven patients underwent open heart operation on beating hearts under mild hypothermic cardiopulmonary bypass through this incision,including 4 cases of ASD,1 case of P-ASD,16 cases of VSD,1 case of VSD and RVOT,3 cases of AVR,2 cases of MVR. Results: There was no operative death and no incident of air embolism. Conclusion:The open heart operation on beating heart through small right anteriolateral thoracic incision is a safe and efffective alternation for simple cardiac defects.It is superior than median sterntomy for its tramatic and cosmetic reason.
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Key Words:Open heart operation Minimally incision Right thoracotomy
胸部正中切口作为心内直视手术的常规手术径路，在心外科得到广泛应用。右胸前外侧小切口较胸前正中劈胸骨缺口创伤小，近年受到关注，1998年3月～5月，我们采用该切口施行浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术27例，效果满意，报道如下。
1 临床资料与手术方法
1.1一般资料
27例中男16例，女11例，年龄1.8～42岁(平均11.9岁)，其中成人9例，儿童18例。其中先天性心脏病房间隔缺损1例，部分型房室管畸型1例，膜部室间隔缺损9例，嵴内型室缺3例，干下型室缺4例，双腔右心室1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全2例，1例有左房血栓，主动脉瓣狭窄伴关闭不全3例。
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1.2手术方法
气管内插管，全身麻醉，病人取仰卧位，右背部垫高左侧卧位45度，皮肤切口自胸骨缘，沿肋间方向，后缘至腋前线，女性病人切口绕过乳房下缘，切口全长，儿童8～10cm，成人为10～15cm。第四肋间入胸，将肺向后牵引，显露心脏，沿膈神经前2.0cm平行切开心包，上达主动脉一心包返折处，下至膈肌上。主动脉根部缝双重荷包线，上下腔静脉套阻断带，肝素化后，插入主动脉及上下腔静脉插管，并行循环血流降温至34℃左右勒紧上下腔静脉套带，除主动脉置换术者，不阻断主动脉，在浅低温，心脏不停跳下行心内直视手术。直接缝闭房缺3例，自体心包修补房缺1例，二尖瓣成形并用自体心包补片修补原发孔房缺1例，经右心房切口修补室缺12例，其中补片6例，经右室斜切口补片修补室缺4例，作右室流出道疏通1例，经右房房间隔切口作二尖办置换2例，其中1例同时行左房血栓清除，左房折叠，3例经主动脉切口作主动脉瓣置换术。手术中为防止气栓发生，采用具有导流作用主动脉插管造成主动脉瓣关闭，同时左房引流管置入二尖办口，造成二尖瓣关闭不全，并维持平均动脉压在8.0kPa左右，停止呼吸机辅助呼吸。主动脉瓣置换患者，切开右房时冠状静脉窦插逆行灌注管，阻断主动脉时，灌注温血，灌注压5.3～6.6kPa，心脏不停跳。
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2 结 果
5例换瓣者阻断上下腔静脉时间98.6±21.8分钟，体外循环时间121.6±36.2分钟，使用呼吸机时间16±2.4小时，术后引流量482±81.6ml，术后住院时间17.1±3.2天；22例先心病患者阻断上下腔静脉时间52.6±13.7分钟，体外循环时间56.4±14.2分钟，使用呼吸机时间5.4±1.8小时，术后引流量191±94.6ml，术后住院时间11.2±2.1天。术后右侧胸腔积液4例，包裹性胸腔积液1例，伤口感染2例，术后再开胸止血1例。全组无空气栓塞和死亡，均痊愈出院。
3 讨 论
随着人们对生活质量的重视，不仅对手术安全性，而且对减少手术创伤和保持美观提出了更高的要求。除了传统的胸前正中切口外，对心内直视手术，有报道选择性采用右侧腋下，右侧小切口施行，更受患者欢迎[1，2]，作者报道27例手术体会。
, 百拇医药
右前外切口经第四肋间进胸后，能充分显露上下腔静脉，升主动脉，右心房和部分右心室，对传统上经右心房，房间隔切口入路的心脏手术操作十分方便，如房缺，部分房室管畸形，膜周部室间隔缺损，二尖瓣置换或成形，同时对手术前误诊者，可留有退路，如本组1例术前诊断室缺，术中为室缺合并双腔右心室，显露困难，作横断胸骨，顺利完成室缺修补和疏通狭窄右心室流出道。
该手术的困难和关键是主动脉插管和下腔静脉套带。我们一般采用右第四肋间进胸，这时升主动脉的位置较深，较高，要求悬吊心包要充分，插主动脉管时，助手向下牵拉主动脉，并采用弯头主动脉插管，以便插管成功固定后不会发生脱落。下腔静脉插管则宜在转流后套带，发生意外情况时有体外循环作保障，因套下腔可能损伤左心房壁和下腔静脉后壁，对下腔静脉套带极困难者，可不勉强，切开右房时经下腔静脉内口缝一荷包线，经前壁穿出收紧，亦可收效。
心脏不停跳心内直视手术由于不中断冠状动脉血流，保持心肌氧和能量代谢底物的供应，避免了心脏停跳后造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心肌保护开拓了新的途径。由于采用了合理的导流作用的主动脉供血插管及左心无层级排气装置使空气不会泵入主动脉，避免了空气栓塞。术中心内回血主要来源于冠状静脉窦，间隔缺损等，采用浅低温心脏跳动较慢，回血不多，间断使用吸引器，就能保证手术的要求，显露良好。该手术由于降温较浅复温时间短，简化了手术程序，大大缩短了非生理状态下的体外循环时间。这种手术方法的临床效果令人满意。
, 百拇医药
本组病例发生胸腔积液，创口感染的比例较高。为避免上述情况发生术中止血应彻底，逐层关胸，防止残余死腔或血肿发生，加压包扎胸壁，术后体位略前倾，引流管处于最低位，便于引流。
作者体会右胸前小切口对传统经右心房切口的心内畸型，如房缺，膜周部室缺，以及经房间径路的二尖瓣置换术，即有创口小，又有美容的效果，深受患者欢迎，可选择实施。但使用该方法对术前诊断要求准确，该手术野较小，要求精细，准确，并要有耐心，还要有处理术中意外的能力。但对术前诊断不明确，病变复杂，病情重者，则不宜采用。
参考文献
1 刘迎龙、孙塞松、尚玉强，等.右外侧剖胸法体外循环下心脏直视手术37例报告.中国循环杂志，1996，11(5)：286
2 贾清仁、姚建发、成杞润，等.右腋下小切口在先天性心脏病手术中的应用.中国胸心血管临床杂志，1998，5(1)：25
3 韦世锋、郑陈光、温仁祝，等.4例常温不停跳二尖瓣置换.中国循环杂志，1995，10(6)：352, 百拇医药