手术治疗肱骨髁上骨折285例
作者：韩昌熙 王有昌 胡银芝 杨 军
单位：成都军区昆明总医院曲靖分院骨科(655000)
关键词：
重庆医学990628 1995～1997年，我们手术治疗肱骨髁上骨折285例，现报告如下。
1 临床资料
本组男182例，女103例，年龄5～14岁，其中10岁以下者183例。陈旧性骨折61例(21～76天)，开放性骨折75例，闭合性骨折149例，其中术前经手法复位后肿胀加重，皮肤出现张力性水泡，前臂及手指痛觉迟钝，被迫解除固定，骨折移位者57例。手术复位后均用二枚克氏针交叉固定，外加石膏托固定4～6周。术后X线片：骨折对位良好269例，对位尚可16例，5～7周拔除克氏针。结果：随访6～24月，优163例，肘屈伸受限在10°以内；良82例，肘屈伸受限在11～20°；可31例，肘屈伸受限21～30°；差9例，肘屈伸受限30°以上；总优良率85.96%。
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2 讨论
2.1 手术适应症：肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，且多发生于10岁以下的小儿，本组发生于10岁以下者就有183例。我们赞同以手法整复外用夹板或石膏固定是治疗肱骨髁上骨折的首选方法。对于无多位或移位极少的骨折仅用三角巾或长臂石膏托固定2～3周，即可开始活动。但在下列情况时应以手术治疗为宜。(1)有明显的血管神经损伤或压迫征象者。(2)多次手法复位失败者。(3)手法复位后不稳定，外固定无法维持良好的对位或外固定稍紧便出现血循环障碍，稍松便出现骨折移位者。(4)对于开放性胃折需彻底清创，可同时作内固定者。(5)陈旧性骨折畸形愈合者。
2.2 手术方法及注意事项：我们主张在臂丛或全麻下，上驱血止血带，行肘后“S”形切口，肱三头肌腱倒“V”形切口，显露骨折端的后方及侧方，前方及鹰嘴部尽量不剥离或不剥离以减少术后粘连。对于伸直型骨折复位，牵拉前臂屈肘，术者将骨剥离之一端置于近端骨折断端，利于杠杆作用轻推送骨折远端，同时后拉近端即可复位。对于屈曲型骨折以相反的动作复位。骨折复位后，助手牵拉前臂尽量旋前屈肘90°，矫杠3～5°纠正尺偏，交叉钻入三枚克氏针做内固定。钻入克氏针时必须紧贴骨折端的皮质侧臂，而后穿入对侧骨皮质内。对于陈旧性骨折应先由浅入深，咬除后侧骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线，再撬开复位。不宜直接截断骨折断端，这样有利于纠正骨折的重叠畸形和恢复术后的关节功能。骨折行内固定后应试行活动肘关节，待被动功能及固定满意后，松开止血带，彻底止血，抗生素盐水或生理盐水冲洗后逐层缝合伤口，剪除皮肤外多余的克氏针，使针尾留在皮外约1.0～2.0cm(便于拔除)，并将针尾折弯，外用石膏托固定。术中需注意以下几点：(1)克氏针应距骨折线上方3.0～5.0cm的对侧骨皮质穿出0.2～0.3cm为宜。(2)三头肌腱缝合松紧适当，过松不能协助克氏针使两骨折端靠紧，过紧则影响肘伸屈功能。(3)术后将肘关节固定在95～100°为宜，这样可减轻对肘前血管的压迫，有利于血液循环。
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2.3 关于开放性骨折的内固定问题：对于开放性骨折是否内固定一直有争议，有人认为所有开放伤口均应视为污染伤口，在污染伤口放置更多的异物，必然增加感染机会，故处理此种骨折不用内固定。我们认为固定物并非感染源。骨折良好的复位，是功能恢复的解剖基础在良好复位的基础上，再加较牢靠的内固定，才能进行早期无痛的主动活动，有利于修复软组织和处理伤口，有利于骨折端的稳定和愈合，进而防止粘连的发生，其结果是骨折的愈合与功能恢复同步进行。在开放性骨折的处理中，行彻底清创是一切治疗的基础。清创毕采用简单的克氏针交叉固定，本组开放性骨折75例，均在彻底清创后行克氏针固定，无1例发生感染，骨折愈合及功能恢复均满意。因此，我们认为只要清创彻底，正确使用简单的内固定作为开放性骨折的治疗是安全可靠的。
2.4 对手法复位后不稳定或对位不满意者应早期手术：本组经随访功能恢复不满意的40例中陈旧性骨折就占35例，特别是肘关节功能屈伸受限在30°以上的9例全是陈旧性骨折。而严格选择适应症早期手术的224例中，功能恢复满意者就有219例。因此我们认为对手法复位后不稳定或对位不满意者应早期手术，勿待畸形愈合影响功能后再手术。
2.5 术后应早期功能锻炼：术后早期练习活动是非手术松解粘连的最有效的方法，应予以足够重视。术后即开放手指的伸屈活动，并逐渐练习握拳。术后4～6周去除内外固定，改有三角巾悬吊，同时开始练习肘关节伸屈和前臂旋转活动，这种活动完全是主动的，而且是循序渐进的，活动范围逐渐加大，千万别操之过急。还可根据情况配合物理疗法以促进功能恢复。, 百拇医药
单位：成都军区昆明总医院曲靖分院骨科(655000)
关键词：
重庆医学990628 1995～1997年，我们手术治疗肱骨髁上骨折285例，现报告如下。
1 临床资料
本组男182例，女103例，年龄5～14岁，其中10岁以下者183例。陈旧性骨折61例(21～76天)，开放性骨折75例，闭合性骨折149例，其中术前经手法复位后肿胀加重，皮肤出现张力性水泡，前臂及手指痛觉迟钝，被迫解除固定，骨折移位者57例。手术复位后均用二枚克氏针交叉固定，外加石膏托固定4～6周。术后X线片：骨折对位良好269例，对位尚可16例，5～7周拔除克氏针。结果：随访6～24月，优163例，肘屈伸受限在10°以内；良82例，肘屈伸受限在11～20°；可31例，肘屈伸受限21～30°；差9例，肘屈伸受限30°以上；总优良率85.96%。
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2 讨论
2.1 手术适应症：肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，且多发生于10岁以下的小儿，本组发生于10岁以下者就有183例。我们赞同以手法整复外用夹板或石膏固定是治疗肱骨髁上骨折的首选方法。对于无多位或移位极少的骨折仅用三角巾或长臂石膏托固定2～3周，即可开始活动。但在下列情况时应以手术治疗为宜。(1)有明显的血管神经损伤或压迫征象者。(2)多次手法复位失败者。(3)手法复位后不稳定，外固定无法维持良好的对位或外固定稍紧便出现血循环障碍，稍松便出现骨折移位者。(4)对于开放性胃折需彻底清创，可同时作内固定者。(5)陈旧性骨折畸形愈合者。
2.2 手术方法及注意事项：我们主张在臂丛或全麻下，上驱血止血带，行肘后“S”形切口，肱三头肌腱倒“V”形切口，显露骨折端的后方及侧方，前方及鹰嘴部尽量不剥离或不剥离以减少术后粘连。对于伸直型骨折复位，牵拉前臂屈肘，术者将骨剥离之一端置于近端骨折断端，利于杠杆作用轻推送骨折远端，同时后拉近端即可复位。对于屈曲型骨折以相反的动作复位。骨折复位后，助手牵拉前臂尽量旋前屈肘90°，矫杠3～5°纠正尺偏，交叉钻入三枚克氏针做内固定。钻入克氏针时必须紧贴骨折端的皮质侧臂，而后穿入对侧骨皮质内。对于陈旧性骨折应先由浅入深，咬除后侧骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线，再撬开复位。不宜直接截断骨折断端，这样有利于纠正骨折的重叠畸形和恢复术后的关节功能。骨折行内固定后应试行活动肘关节，待被动功能及固定满意后，松开止血带，彻底止血，抗生素盐水或生理盐水冲洗后逐层缝合伤口，剪除皮肤外多余的克氏针，使针尾留在皮外约1.0～2.0cm(便于拔除)，并将针尾折弯，外用石膏托固定。术中需注意以下几点：(1)克氏针应距骨折线上方3.0～5.0cm的对侧骨皮质穿出0.2～0.3cm为宜。(2)三头肌腱缝合松紧适当，过松不能协助克氏针使两骨折端靠紧，过紧则影响肘伸屈功能。(3)术后将肘关节固定在95～100°为宜，这样可减轻对肘前血管的压迫，有利于血液循环。
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2.3 关于开放性骨折的内固定问题：对于开放性骨折是否内固定一直有争议，有人认为所有开放伤口均应视为污染伤口，在污染伤口放置更多的异物，必然增加感染机会，故处理此种骨折不用内固定。我们认为固定物并非感染源。骨折良好的复位，是功能恢复的解剖基础在良好复位的基础上，再加较牢靠的内固定，才能进行早期无痛的主动活动，有利于修复软组织和处理伤口，有利于骨折端的稳定和愈合，进而防止粘连的发生，其结果是骨折的愈合与功能恢复同步进行。在开放性骨折的处理中，行彻底清创是一切治疗的基础。清创毕采用简单的克氏针交叉固定，本组开放性骨折75例，均在彻底清创后行克氏针固定，无1例发生感染，骨折愈合及功能恢复均满意。因此，我们认为只要清创彻底，正确使用简单的内固定作为开放性骨折的治疗是安全可靠的。
2.4 对手法复位后不稳定或对位不满意者应早期手术：本组经随访功能恢复不满意的40例中陈旧性骨折就占35例，特别是肘关节功能屈伸受限在30°以上的9例全是陈旧性骨折。而严格选择适应症早期手术的224例中，功能恢复满意者就有219例。因此我们认为对手法复位后不稳定或对位不满意者应早期手术，勿待畸形愈合影响功能后再手术。
2.5 术后应早期功能锻炼：术后早期练习活动是非手术松解粘连的最有效的方法，应予以足够重视。术后即开放手指的伸屈活动，并逐渐练习握拳。术后4～6周去除内外固定，改有三角巾悬吊，同时开始练习肘关节伸屈和前臂旋转活动，这种活动完全是主动的，而且是循序渐进的，活动范围逐渐加大，千万别操之过急。还可根据情况配合物理疗法以促进功能恢复。, 百拇医药