老年人闭孔疝23例临床分析
作者：张兴明 朱代华 谭亚黔 常 正
单位：重庆医科大学第二临床学院普外科(400010)
关键词：
重庆医学990616 闭孔疝虽极少见，但因医师对本病缺乏认识而常延误诊断和治疗，给病员带来严重后果。本院自1968年共收治23例，现报告如下。
1 临床资料
性别和年龄：本组23例，女20例，男3例，除1例53岁外，其余均在60岁以下，最大者77岁，平均66.5岁。
病史特点：体型瘦弱者21例。全部病员都因腹痛、呕吐、腹胀而就诊，其中8例合并有单侧大腿内侧和/或膝部疼痛。体检发现23例均有下腹压痛，其中6例下腹腹膜炎体征，均以患侧明显，可闻气过水声者16例。8例腿和/或膝痛者均有不同程度的大腿上方内侧的压痛，但未见红肿和肿块。全部病员都接受了腹部X线检查，提示小肠部分性梗阻19例，麻痹性肠梗阻4例。合并一种或多种慢性疾病14例。
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诊断和治疗结果：术前拟诊为闭孔疝10例，急性阑尾炎穿孔3例，粘连性肠梗阻4例，不明原因肠梗阻4例，化脓性腹膜炎2例。除2例拒绝手术外，余21例均接受了剖腹探查术，术中发现21例均为小肠嵌入闭孔管，左侧13例，右侧8例，20例为肠管壁疝(Richtre)，仅1例为肠段嵌入，嵌入肠管19例为末段回肠，2例为下段空肠。肠绞窄者13例，其中5例已穿孔，绞窄疝均作肠切除术。全部受术者均作了疝修补术。
2例拒绝手术者，1例住院5天后症状缓解出院，另1例住院第三天死于感染性休克。
21例手术病员，死亡4例，其中2例均因肺部感染、中毒性休克死于术后第四天和第五天，1例术后第一天猝死于心肌梗塞，1例术后第五天伤口裂开而再次行减张缝合术，术后伤口和肺部严重感染，中毒性休克，家属强行出院，死于返家后第二天。余17例术后均痊愈，平均住院18天，其中术后并发肺部感染者2列，冠心病发作1例，伤口裂开1例，伤口严重化脓性感染2例。
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2 讨 论
闭孔疝虽是极少见的老年性急腹症，国内少有报导，国外文献[1、2]报告的发病率仅占所有疝的0.05～0.7%，占手术肠梗阻的0.2%，但因其极易发生绞窄，故死亡率也较高，本组为22%，Chan等[3]报告为30%，而Naude等[4]报告可达50%，所以，此病的预后极不乐观。早期诊断是降低闭孔疝死亡率和并发症的关键。此病极少见，部分医师对它缺乏认识，也无警惕，故至今术前诊断率仍很低，Gurlich[2]报告为25～30%，本组为44%。我们分析其临床表现，总结诊断要点为：
2.1 此病都发生在瘦弱多病老人，几乎都是女 。本组女性占87%，瘦弱体型占91%，伴发慢性疾病者占61%。
2.2 不明原因的小肠梗阻为本病的主要临床表现，且多数均为不全性肠梗阻。
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2.3 同侧大腿内侧和/或膝部的疼痛和压痛，以伸髋、旋转时疼痛加重(Howship-Romberg氏征)。
2.4 腹部X线检查，发现小肠梗阻征象。
2.5 近期多有类似腹痛发作史(48%)。
在以上五条中，1、2和4条为本病的基础表现，若再加上3和5条中的任一项，就应考虑闭孔疝之诊断。第3条更有早期诊断价值，Solli等[5]报告闭孔疝Howship-Romberg氏征阳性率为20%，本组为35%，此征为闭孔神经受疝压迫引起，故发生较早，但部分病员可因疼痛较轻或被强烈腹痛所掩盖，或自认为与腹痛无关而不主动提供，故在采集病史时应倍加关注。
近8年间，我们收治闭孔疝7例，用上法作出诊断5例(70%)，均及时手术而康复。
本组中有3例男性，1例双侧疝先后发作住院手术，所以对男性和曾作过一次闭孔疝手术的病人也不应放松警惕性。
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CT扫描检查盆腔和大腿上段，特别对无明确肠梗阻表现者，若能发现闭孔管有占位病变，则比腹部X线检查更有助诊断。
有作者[4]报告对较大闭孔疝，阴道和直肠指检能摸及疝块，大腿内上方也可发现疝块，本组的此项检查均无发现，可能本组几乎都是肠管壁疝，疝块较小之故。
尽早手术治疗，是改善预后的根本措施。部分作者[1，2]认为：凡不能排除闭孔疝的小肠梗阻，均应接受手术治疗，不必为未确诊而迟疑不决。我们亦十分赞同。
我们均采用下腹正中切口，此入路方便探查双侧闭孔和腹、盆腔脏器，所有操作均可在直视下完成，便捷安全。多数嵌入闭孔之内容物经适度牵引后均可还纳，对少数嵌顿紧而无法拖出者，应从疝囊内侧向内、向下切开疝环，再轻轻牵出内容物，此法既可避免外上方的闭孔神经和血管损伤，也可避免强力牵拉引起肠破裂，污染腹腔。本组疝囊较小，均采用以鼠齿钳夹住囊底将其内翻，高位缝扎疝囊后再重新缝闭疝环。经此法修补后，至今尚无一例复发住院者。
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我们认为：保持高度的警惕性，增加相关知识，尽可能地应用先进检查技术和尽早地手术探查等是改善闭孔疝不良预后的关键。
参考文献
1 Ziegler DW,Rhoads JE Jr.Obturator hernia needs a laparotomy,not a diagnosis.Am J Surg,1995，Jul,170(1):678
2 Gurlich R,Lindne J.Obturator hernia,Rozhl Chir,1996 Jun,75(6):3079
3 Chan My,Swaminathan I,Ng BK.Obturator hernia-cases reports.Ann Acad Med Singapore,1994 Nov,23(6):911
4 Naude G,Bongard F.Obturator hernia is an unsuspectde diagnosis,Am J Surg,1997 Jul,174(1):725
5 Solli P,Bobbio A,Di Gioia MV,et al.The obturator hernai:a diagnstic challenge Acta Biomed Ateneb Parmense,1994,65(5～6)：235, http://www.100md.com
单位：重庆医科大学第二临床学院普外科(400010)
关键词：
重庆医学990616 闭孔疝虽极少见，但因医师对本病缺乏认识而常延误诊断和治疗，给病员带来严重后果。本院自1968年共收治23例，现报告如下。
1 临床资料
性别和年龄：本组23例，女20例，男3例，除1例53岁外，其余均在60岁以下，最大者77岁，平均66.5岁。
病史特点：体型瘦弱者21例。全部病员都因腹痛、呕吐、腹胀而就诊，其中8例合并有单侧大腿内侧和/或膝部疼痛。体检发现23例均有下腹压痛，其中6例下腹腹膜炎体征，均以患侧明显，可闻气过水声者16例。8例腿和/或膝痛者均有不同程度的大腿上方内侧的压痛，但未见红肿和肿块。全部病员都接受了腹部X线检查，提示小肠部分性梗阻19例，麻痹性肠梗阻4例。合并一种或多种慢性疾病14例。
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诊断和治疗结果：术前拟诊为闭孔疝10例，急性阑尾炎穿孔3例，粘连性肠梗阻4例，不明原因肠梗阻4例，化脓性腹膜炎2例。除2例拒绝手术外，余21例均接受了剖腹探查术，术中发现21例均为小肠嵌入闭孔管，左侧13例，右侧8例，20例为肠管壁疝(Richtre)，仅1例为肠段嵌入，嵌入肠管19例为末段回肠，2例为下段空肠。肠绞窄者13例，其中5例已穿孔，绞窄疝均作肠切除术。全部受术者均作了疝修补术。
2例拒绝手术者，1例住院5天后症状缓解出院，另1例住院第三天死于感染性休克。
21例手术病员，死亡4例，其中2例均因肺部感染、中毒性休克死于术后第四天和第五天，1例术后第一天猝死于心肌梗塞，1例术后第五天伤口裂开而再次行减张缝合术，术后伤口和肺部严重感染，中毒性休克，家属强行出院，死于返家后第二天。余17例术后均痊愈，平均住院18天，其中术后并发肺部感染者2列，冠心病发作1例，伤口裂开1例，伤口严重化脓性感染2例。
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2 讨 论
闭孔疝虽是极少见的老年性急腹症，国内少有报导，国外文献[1、2]报告的发病率仅占所有疝的0.05～0.7%，占手术肠梗阻的0.2%，但因其极易发生绞窄，故死亡率也较高，本组为22%，Chan等[3]报告为30%，而Naude等[4]报告可达50%，所以，此病的预后极不乐观。早期诊断是降低闭孔疝死亡率和并发症的关键。此病极少见，部分医师对它缺乏认识，也无警惕，故至今术前诊断率仍很低，Gurlich[2]报告为25～30%，本组为44%。我们分析其临床表现，总结诊断要点为：
2.1 此病都发生在瘦弱多病老人，几乎都是女 。本组女性占87%，瘦弱体型占91%，伴发慢性疾病者占61%。
2.2 不明原因的小肠梗阻为本病的主要临床表现，且多数均为不全性肠梗阻。
, http://www.100md.com
2.3 同侧大腿内侧和/或膝部的疼痛和压痛，以伸髋、旋转时疼痛加重(Howship-Romberg氏征)。
2.4 腹部X线检查，发现小肠梗阻征象。
2.5 近期多有类似腹痛发作史(48%)。
在以上五条中，1、2和4条为本病的基础表现，若再加上3和5条中的任一项，就应考虑闭孔疝之诊断。第3条更有早期诊断价值，Solli等[5]报告闭孔疝Howship-Romberg氏征阳性率为20%，本组为35%，此征为闭孔神经受疝压迫引起，故发生较早，但部分病员可因疼痛较轻或被强烈腹痛所掩盖，或自认为与腹痛无关而不主动提供，故在采集病史时应倍加关注。
近8年间，我们收治闭孔疝7例，用上法作出诊断5例(70%)，均及时手术而康复。
本组中有3例男性，1例双侧疝先后发作住院手术，所以对男性和曾作过一次闭孔疝手术的病人也不应放松警惕性。
, 百拇医药
CT扫描检查盆腔和大腿上段，特别对无明确肠梗阻表现者，若能发现闭孔管有占位病变，则比腹部X线检查更有助诊断。
有作者[4]报告对较大闭孔疝，阴道和直肠指检能摸及疝块，大腿内上方也可发现疝块，本组的此项检查均无发现，可能本组几乎都是肠管壁疝，疝块较小之故。
尽早手术治疗，是改善预后的根本措施。部分作者[1，2]认为：凡不能排除闭孔疝的小肠梗阻，均应接受手术治疗，不必为未确诊而迟疑不决。我们亦十分赞同。
我们均采用下腹正中切口，此入路方便探查双侧闭孔和腹、盆腔脏器，所有操作均可在直视下完成，便捷安全。多数嵌入闭孔之内容物经适度牵引后均可还纳，对少数嵌顿紧而无法拖出者，应从疝囊内侧向内、向下切开疝环，再轻轻牵出内容物，此法既可避免外上方的闭孔神经和血管损伤，也可避免强力牵拉引起肠破裂，污染腹腔。本组疝囊较小，均采用以鼠齿钳夹住囊底将其内翻，高位缝扎疝囊后再重新缝闭疝环。经此法修补后，至今尚无一例复发住院者。
, 百拇医药
我们认为：保持高度的警惕性，增加相关知识，尽可能地应用先进检查技术和尽早地手术探查等是改善闭孔疝不良预后的关键。
参考文献
1 Ziegler DW,Rhoads JE Jr.Obturator hernia needs a laparotomy,not a diagnosis.Am J Surg,1995，Jul,170(1):678
2 Gurlich R,Lindne J.Obturator hernia,Rozhl Chir,1996 Jun,75(6):3079
3 Chan My,Swaminathan I,Ng BK.Obturator hernia-cases reports.Ann Acad Med Singapore,1994 Nov,23(6):911
4 Naude G,Bongard F.Obturator hernia is an unsuspectde diagnosis,Am J Surg,1997 Jul,174(1):725
5 Solli P,Bobbio A,Di Gioia MV,et al.The obturator hernai:a diagnstic challenge Acta Biomed Ateneb Parmense,1994,65(5～6)：235, http://www.100md.com