腹腔镜胆囊切除术中Calot三角的解剖经验
作者：杨占宇 董家鸿 别 平 王曙光 周永碧 龚建平 张全周
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990609 解剖Calot三角是腹腔镜胆囊切除术(LC)中的基本操作步骤，也是预防肝外胆管损伤的关键。我科自1992年9月至1998年7月间实施LC2150例，总结术中解剖Calot三角经验如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：女性1569例，男性581例。平均年龄48.3±12.7岁(12～84岁)。胆囊结石伴胆囊炎1786例，无症状胆囊结石症172例，胆囊息肉样病变192例。
1.2 手术方法：全麻下完成1740例，硬膜外麻醉下完成410例。Veress法建立人工气腹，腹腔定压1.6～2.0kPa，应用腹壁四套管法完成手术。Calot三角的解剖均应用电凝钩。
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1.3 结果：LC完成2043例，107例中转行开腹胆囊切除术(OC)。LC后严重并发症有胆囊动脉残端钛夹脱落出血3例，胆囊床胆漏2例，副肝管损伤3例，均经再次手术治愈。本组无手术死亡。
2 Calot三角的解剖经验
2.1 LC中Calot三角的常规解剖方法
通常状态下的Calot三角易于辨认解剖。术者左手以牵开钳钳夹胆囊颈部向右下方，充分展开Calot三角，使胆囊管与肝管间角增大，近胆囊侧以电凝钩垂直于胆囊管方向切开Calot三角腹侧浆膜，牵引胆囊颈向左上方，对腹侧切开线方向切开Calot三角背侧浆膜，由于腹腔镜独特的视角，在解剖Calot三角背侧时LC视野比OC更清晰。清除Calot三角内的脂肪结缔组织时，电凝钩的长轴与胆囊管、胆囊动脉的长轴平行分离，切断时则取垂直方向。脂肪结缔组织清除后，Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管及可能存在的副肝管均清晰可辨，此时，钳闭、离断胆囊动脉和胆囊管便不会损伤肝总管和胆总管。在解剖Calot三角时应用带电器械，不但不会灼伤肝外胆管，相反增加其安全性。由于电灼伤作用，位于Calot三角内发自胆囊动脉至胆囊管的细小动脉支及淋巴管被灼闭，整个解剖过程不出血，术野极清晰，胆囊管和胆囊动脉均可做到“骨骼化”。
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在Calot三角的解剖中需警惕肝外胆管及胆囊动脉解剖变异。LC时，有意义的肝外胆管解剖变异有胆囊管的变异及副肝管的存在。胆囊管有低位汇合、极低位汇合、高位汇合等三种与肝总管汇合高低位置类型变异，同时可有胆囊管经肝总管前、后汇合入肝总管左侧壁变异[1]。低位和极低位汇合的胆囊管与肝总管并行较长且包裹在同一纤维鞘内，如不仔细解剖，有可能将肝总管与胆囊管一并离断。高位汇合时，Calot三角空间较小，加之胆总管游离，易将胆总管误认为胆囊管。胆囊管经肝总管前或后方在肝总管左侧壁汇入时，不必强求在肝总管左侧离断胆囊管，胆囊管通畅无结石残留，可在肝总管右侧离断。副肝管汇合入胆囊壶腹部或胆囊管时，则需在汇合点以远离断胆囊，以保护副肝管引流区域的肝组织功能。
LC时有三种情况容易损伤动脉出血[2]：①双胆囊动脉；②低位胆囊动脉；③屈曲的肝右动脉贴近胆囊才分出胆囊动脉。防止胆囊动脉出血或误伤肝右动脉的关键仍是在精细解剖Calot三角的前提下，确认为供给胆囊的各动脉支后，近胆囊处予离断。
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2.2 复杂病理状况下Calot三角的解剖
胆囊切除术中的复杂病理状况主要指急性、亚急性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿Calot三角及肝十二指肠韧带充血水肿、胆囊解剖变异、Calot三角脂肪堆积、既往有上腹剖手术史致胆囊周围严重粘连等。此时，Calot三角解剖的基本技术并无特殊要求，但正确辨别Calot三角的位置非常重要。Calot三角的辨别需要借助于固定的组织结构。在腹腔镜进腹后，需要大的视野，确定胆囊与其周围脏器的大局观，推近腹腔镜，寻找胆囊三角区的淋巴结和Winslow氏孔，在淋巴结的右下方、Winslow氏孔的右侧即可解剖出胆囊管。对胆囊颈部结石嵌顿或萎缩粘连重的慢性胆囊炎，应先顺胆囊壶腹部向左侧解剖，直至显示出明显的颈管交界部时，顺颈管交界处解剖出胆囊管。
胆囊颈或胆囊管结石嵌顿且胆囊颈、胆囊管与肝总管间形成“冰冻样”紧密粘连，类似于Mirrizi综合征Ⅰ型的病理改变，此时，不仅解剖calot三角非常困难且易损伤肝外胆管。LC的实施宜采用“逆行法”即自胆囊底部始剥离胆囊。剥离过程中遇到纤维条索状组织时在近肝侧以钛夹钳闭后再离断，减少术中出血。至嵌顿的结石处时离断胆囊，去除嵌顿的结石。在确信远端无结石残留且胆囊管通畅时，不必强求一个短的胆囊管残端。残留胆囊管的长度与所谓“胆囊切除术后综合症”间并无直接关系。当胆囊管与肝总管间粘连密或并行较长时，过分的分离解剖胆囊管反而可能损伤肝总管壁或影响其血液循环，有时亦是肝总管或胆总管狭窄的原因。
参考文献
1 周永碧，李智华，王敖川，等.逆行胰胆管造影发现胆囊管变异的临床意义.中华外科杂志，1990，28(6)：328
2 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990609 解剖Calot三角是腹腔镜胆囊切除术(LC)中的基本操作步骤，也是预防肝外胆管损伤的关键。我科自1992年9月至1998年7月间实施LC2150例，总结术中解剖Calot三角经验如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：女性1569例，男性581例。平均年龄48.3±12.7岁(12～84岁)。胆囊结石伴胆囊炎1786例，无症状胆囊结石症172例，胆囊息肉样病变192例。
1.2 手术方法：全麻下完成1740例，硬膜外麻醉下完成410例。Veress法建立人工气腹，腹腔定压1.6～2.0kPa，应用腹壁四套管法完成手术。Calot三角的解剖均应用电凝钩。
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1.3 结果：LC完成2043例，107例中转行开腹胆囊切除术(OC)。LC后严重并发症有胆囊动脉残端钛夹脱落出血3例，胆囊床胆漏2例，副肝管损伤3例，均经再次手术治愈。本组无手术死亡。
2 Calot三角的解剖经验
2.1 LC中Calot三角的常规解剖方法
通常状态下的Calot三角易于辨认解剖。术者左手以牵开钳钳夹胆囊颈部向右下方，充分展开Calot三角，使胆囊管与肝管间角增大，近胆囊侧以电凝钩垂直于胆囊管方向切开Calot三角腹侧浆膜，牵引胆囊颈向左上方，对腹侧切开线方向切开Calot三角背侧浆膜，由于腹腔镜独特的视角，在解剖Calot三角背侧时LC视野比OC更清晰。清除Calot三角内的脂肪结缔组织时，电凝钩的长轴与胆囊管、胆囊动脉的长轴平行分离，切断时则取垂直方向。脂肪结缔组织清除后，Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管及可能存在的副肝管均清晰可辨，此时，钳闭、离断胆囊动脉和胆囊管便不会损伤肝总管和胆总管。在解剖Calot三角时应用带电器械，不但不会灼伤肝外胆管，相反增加其安全性。由于电灼伤作用，位于Calot三角内发自胆囊动脉至胆囊管的细小动脉支及淋巴管被灼闭，整个解剖过程不出血，术野极清晰，胆囊管和胆囊动脉均可做到“骨骼化”。
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在Calot三角的解剖中需警惕肝外胆管及胆囊动脉解剖变异。LC时，有意义的肝外胆管解剖变异有胆囊管的变异及副肝管的存在。胆囊管有低位汇合、极低位汇合、高位汇合等三种与肝总管汇合高低位置类型变异，同时可有胆囊管经肝总管前、后汇合入肝总管左侧壁变异[1]。低位和极低位汇合的胆囊管与肝总管并行较长且包裹在同一纤维鞘内，如不仔细解剖，有可能将肝总管与胆囊管一并离断。高位汇合时，Calot三角空间较小，加之胆总管游离，易将胆总管误认为胆囊管。胆囊管经肝总管前或后方在肝总管左侧壁汇入时，不必强求在肝总管左侧离断胆囊管，胆囊管通畅无结石残留，可在肝总管右侧离断。副肝管汇合入胆囊壶腹部或胆囊管时，则需在汇合点以远离断胆囊，以保护副肝管引流区域的肝组织功能。
LC时有三种情况容易损伤动脉出血[2]：①双胆囊动脉；②低位胆囊动脉；③屈曲的肝右动脉贴近胆囊才分出胆囊动脉。防止胆囊动脉出血或误伤肝右动脉的关键仍是在精细解剖Calot三角的前提下，确认为供给胆囊的各动脉支后，近胆囊处予离断。
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2.2 复杂病理状况下Calot三角的解剖
胆囊切除术中的复杂病理状况主要指急性、亚急性胆囊炎或胆囊颈部结石嵌顿Calot三角及肝十二指肠韧带充血水肿、胆囊解剖变异、Calot三角脂肪堆积、既往有上腹剖手术史致胆囊周围严重粘连等。此时，Calot三角解剖的基本技术并无特殊要求，但正确辨别Calot三角的位置非常重要。Calot三角的辨别需要借助于固定的组织结构。在腹腔镜进腹后，需要大的视野，确定胆囊与其周围脏器的大局观，推近腹腔镜，寻找胆囊三角区的淋巴结和Winslow氏孔，在淋巴结的右下方、Winslow氏孔的右侧即可解剖出胆囊管。对胆囊颈部结石嵌顿或萎缩粘连重的慢性胆囊炎，应先顺胆囊壶腹部向左侧解剖，直至显示出明显的颈管交界部时，顺颈管交界处解剖出胆囊管。
胆囊颈或胆囊管结石嵌顿且胆囊颈、胆囊管与肝总管间形成“冰冻样”紧密粘连，类似于Mirrizi综合征Ⅰ型的病理改变，此时，不仅解剖calot三角非常困难且易损伤肝外胆管。LC的实施宜采用“逆行法”即自胆囊底部始剥离胆囊。剥离过程中遇到纤维条索状组织时在近肝侧以钛夹钳闭后再离断，减少术中出血。至嵌顿的结石处时离断胆囊，去除嵌顿的结石。在确信远端无结石残留且胆囊管通畅时，不必强求一个短的胆囊管残端。残留胆囊管的长度与所谓“胆囊切除术后综合症”间并无直接关系。当胆囊管与肝总管间粘连密或并行较长时，过分的分离解剖胆囊管反而可能损伤肝总管壁或影响其血液循环，有时亦是肝总管或胆总管狭窄的原因。
参考文献
1 周永碧，李智华，王敖川，等.逆行胰胆管造影发现胆囊管变异的临床意义.中华外科杂志，1990，28(6)：328
2 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65, 百拇医药