高血压诊治的若干问题
作者：刘光耀
单位：第三军医大学大坪医院心内科(400042)
关键词：
重庆医学990657 1.血压分界线
我国高血压联盟确定的正确与异常血压分界线是140/90mmHg，欧洲国家倾向于采用WHO/ISH推荐的160/95mmHg。据国际高血压联盟(WHO)1997年资料，提出报告的27国中，14个国家采用140/90mmHg，13个国家采用160/95mmHg。即使有的国家采用160/95mmHg作为诊断的分界线，但一些国家仍采用140/90mmHg作为控制血压的指标。
2.高血压一级预防应从学龄儿童开始
中国学龄儿童血压流行病学研究显示，既无症状又无明显病因的血压偏高儿童较集中的华北地区恰是成年人高血压病高发区。因此，高血压的一级预防应从儿童开始。
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3.应重视盐敏性高血压的检出
动物实验和人群调查均发现食盐与高血压有密切联系。部分高血压病患者对食盐敏感，具有遗传性。Sullian JM，采用清晨空腹1%盐水100ml/岁量，30分钟内服完，试验开始前及饮完盐水后每隔1小时记录血压一次共三次。盐负荷后2小时服速尿40mg继续每小时记录血压一次共三次。凡平均动脉血压于盐水负荷2小时末较试验前升高与利钠2小时末较服药前下降之和，儿童>10mmHg，成人≥15mmHg为盐敏者(SS)；血压上升与下降之和<5mmHg为盐不敏感者(SR)。西安牟建军等1995年报道300名有高血压家族史阳性(FH+)检出盐敏感者104名(34.6%)，盐不敏感者160名(65.4%)。有报道，盐敏感性高血压患者具有Oubain抵抗，即在抑制钠泵活性及发挥利尿钠作用方面受损。此时机体代偿性过多地产生EDLS(内源性洋地黄物质)，高水平的EDLS通过对血管平滑肌的增生和交感神经的激活等作用引起血压升高。
4.单纯收缩期高血压的危害性
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单纯收缩期高血压即收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg。老年人群中高血压患病率高达50%，其中单纯收缩期高血压占多数。以往有人认为，60岁以上老年人随年龄增长收缩压增加是自然过程。华琦等发现，并于近年应用超声心动图及同步检测血压方法，观察了623例老年人和374例高血压病患者，同时发现收缩压增高主要引起左心室舒张功能损害，舒张压增高主要引起收缩功能损害。又用超声心动图及同步24小时动态血压监测38例高血压病患者得到同样结果。因此，单纯收缩期高血压仍应积极治疗，否则随之而来的充血性心力衰竭和其他心脑血管并发症就会发生。
5.高血压性心脏病是一种全心病
以往认为，体循环高血压，由于左心室后负荷增加引起左心室顺应性下降，左心房增大，继之左心室肥厚扩大即造成左侧心脏病。Nunez BD等1987年用超声心动图对原发性高血压伴有右室肥厚患者检查发现，右室壁厚度增加近两倍，即使尚未出现左室肥厚者，右室也有肥厚倾向，右室壁厚度与左室壁厚度有直接正相关关系。我们用透射电镜对肾性高血压大鼠左、右室心肌分别观察证实，左、右心室均发生纤维化，间质纤维细胞增殖，有线粒体增多、肥大。我们和Christian的实验均证实，肾性高血压早期(术后2周)右心室改变已很明显。Habib GB等超声心动图研究发现右室充盈动力与左室密切相关。通过对无合并症的轻型原发性高血压患者观察，已有右室舒张功能障碍。由此，我们认为，高血压对心脏的损害是全面的，而不单单左室受损。
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6.重视高血压的非药物治疗
各国均在探索疾病治疗的合理用药。发达国家药物花销仅占整个医疗费用的20%，而我们有的医院高达40～60%。其结果并没有提高疗效，而出现不少药物反应，新添医源性疾病，甚至增加死亡率。高血压治疗同样不应该一发现血压高，不确定是否高血压，是何种原因引起的高血压立即开降压药。这种做法是非常错误的。因此，病因明确的高血压，如肾性动脉狭窄引起的肾性高血压，若造影证实可用球囊扩张术解除狭窄血压即可下降。部分轻型高血压病患者通过限盐(<5克/日)，减轻过重的体重，放松紧张的精神状态，适当的体力活动等。非药物治疗血压即可降至正常范围。
7.高血压药物治疗的原则与药物的选择
药物治疗原则：(1)降低过高的血压。(2)保护靶器官功能。(3)改善生活质量。(4)降低血管事件和死亡率。这里要特别强调的是，高血压治疗目的决不是仅仅降压。最近公布的HOT-Plendil(Hypertension Optimal treatment-Plendil)研究的最终结果表明，带来最大益处的最佳血压是平均舒张压达到83mmHg，平均收缩压达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降低到最小。当血压在降至这一水平之下时，在降低风险方面已没有显著的益处了。同一报告表明，低的血压提高生活质量。因为，低的血压可以提高比病人的心理正常健康(PGWB)分数，所有健康方面指征都提高，其中焦虑方面改善最大。
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抗高血压药物选择时，要注意效益与危险之比(Benefife/RiskRate)。效益(有科学证据证明有效；权威文献公布承认；权威机构批准如FDA)危险(副作用有无，严重程度，发生率多少；安全性是否经大量病例长期服用能耐受)。一种药物1/10万死亡率将淘汰。因而，药物选择应把安全放在第一位。其次才是疗效(能降低大多数高血压病人血压，保持靶器官功能，减少心血管事件发生，降低死亡率)。三是剂量小作用时间长，最好一片能24小时起作用。四是经济，病人能负担。1997年17届WHL报道，比较富有的国家趋向于更多的采用钙拮抗剂和ACE抑制剂。比较贫困的国家则采用利尿β-阻滞剂或其他比较过时的药物。据统计用药的百分比，利尿剂占25 6%，β阻滞剂29%，钙拮抗剂28%，ACE抑制剂3%。
8.钙拮抗剂治疗高血压的争论
1997年1月美国FDA对使用短效钙拮抗剂提出警告。1998年前两派争论形成比较一致看法：即钙拮抗剂即使存在上述问题(增加心梗发生率、增加消化道出血可能性、增加癌症发生的危险)也主要是短效作用的钙拮抗剂问题，而非长效钙拮抗剂(以硝苯啶控释片/氨氯地平为代表)的问题。但1998年2月及3月两项研究伴糖尿病的高血压病人发现服长效钙拮抗剂(氨氯地平)组患者的心梗及其他心血管事件的发生率远远高于ACE抑制剂组。另一组用钙拮抗剂组心梗患者比ACE组高5倍。1997年11月著名肾病专家Branner教授曾风趣地说，“如果我知道有谁给有肾脏问题的高血压患者用钙拮抗剂，我就杀了他!”。但是，钙拮抗剂的“反对”者前瞻性的SUST-Eur试验表明，二氢吡啶(dihydropyridine)类钙拮抗剂尼群地平(Nitrendipine)与安慰剂比较，对老年人孤立的收缩压增高型高血压预后有利，卒中发病率减少42%，使心脏终点指标如心衰、心梗、猝死减少26%。美国Boden等根据对DAVIT-Ⅰ、Ⅱ和MDPIT研究综合资料进一步分析认为，口服非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓(diltiazen)和维拉帕米(verapamil)可减少无Q波心梗病人的心血管事件发生率。总之，钙拮抗剂特别是短效硝苯啶(心痛定)不良的治疗后果值得警惕。
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9.ACE抑制剂治疗中的醛固酮逃逸现象
人们在用ACEI治疗高血压和心衰中观察到一个现象，即使用ACEI3个月后，即使大剂量也不能抑制血浆醛固酮水平。另外，ACEI治疗伴发的醛固酮逃逸有密切关系。众所周知，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是醛固酮合成的强烈刺激剂，既往认为AngⅠ通过ACE转变为AngⅡ。近来发现Chymase作用于AngⅠ的羧基端His-Leu使之转换成AngⅡ。
而分子量3万的糜蛋白酶样丝氨酸蛋白酶(chymase)广泛存在于人体各种组织。研究表明，心室产生的AngⅡ80%由chymase转化，血管产生的AngⅡ也有40%由chymase转化。现有的ACEI不能抑制chymase，只有chymastatin(一种糜蛋白酶抑制剂)可以对抗。
10.血管紧张素受体拮抗剂的问世
如果说60年代抗高血压以利尿剂为主，70年代为β阻滞剂，80年代为钙通道阻滞剂和ACE抑制剂，那么90年代就出现一种全新的血管紧张素受体抗剂。
目前面市的芦沙坦(osartan商品名科素亚)是一种高度特异的AngⅡ AT1受体拮抗剂。AngⅡ AT1受体介导已知的AngⅡ的病理生理作用与高血压有关。因此，芦沙坦阻滞了所有促成高血压及其并发症的循环系统和组织中的AngⅡ作用。临床应用表明，(1)每天口服一片50mg能平稳可靠地控制24小时血压。(2)对任何年龄、性别或种族的病人都有效。(3)对轻、中、重度高血压均有效。(4)耐受性与服安慰剂类似(15.3VS15.5)。(5)停药率与安慰剂相似(2.3VS3.7)。(6)适合联合治疗。一种新药未经大量病人长期使用尚难作出客观评价，芦沙坦同样要等待时间的考验。, 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院心内科(400042)
关键词：
重庆医学990657 1.血压分界线
我国高血压联盟确定的正确与异常血压分界线是140/90mmHg，欧洲国家倾向于采用WHO/ISH推荐的160/95mmHg。据国际高血压联盟(WHO)1997年资料，提出报告的27国中，14个国家采用140/90mmHg，13个国家采用160/95mmHg。即使有的国家采用160/95mmHg作为诊断的分界线，但一些国家仍采用140/90mmHg作为控制血压的指标。
2.高血压一级预防应从学龄儿童开始
中国学龄儿童血压流行病学研究显示，既无症状又无明显病因的血压偏高儿童较集中的华北地区恰是成年人高血压病高发区。因此，高血压的一级预防应从儿童开始。
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3.应重视盐敏性高血压的检出
动物实验和人群调查均发现食盐与高血压有密切联系。部分高血压病患者对食盐敏感，具有遗传性。Sullian JM，采用清晨空腹1%盐水100ml/岁量，30分钟内服完，试验开始前及饮完盐水后每隔1小时记录血压一次共三次。盐负荷后2小时服速尿40mg继续每小时记录血压一次共三次。凡平均动脉血压于盐水负荷2小时末较试验前升高与利钠2小时末较服药前下降之和，儿童>10mmHg，成人≥15mmHg为盐敏者(SS)；血压上升与下降之和<5mmHg为盐不敏感者(SR)。西安牟建军等1995年报道300名有高血压家族史阳性(FH+)检出盐敏感者104名(34.6%)，盐不敏感者160名(65.4%)。有报道，盐敏感性高血压患者具有Oubain抵抗，即在抑制钠泵活性及发挥利尿钠作用方面受损。此时机体代偿性过多地产生EDLS(内源性洋地黄物质)，高水平的EDLS通过对血管平滑肌的增生和交感神经的激活等作用引起血压升高。
4.单纯收缩期高血压的危害性
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单纯收缩期高血压即收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg。老年人群中高血压患病率高达50%，其中单纯收缩期高血压占多数。以往有人认为，60岁以上老年人随年龄增长收缩压增加是自然过程。华琦等发现，并于近年应用超声心动图及同步检测血压方法，观察了623例老年人和374例高血压病患者，同时发现收缩压增高主要引起左心室舒张功能损害，舒张压增高主要引起收缩功能损害。又用超声心动图及同步24小时动态血压监测38例高血压病患者得到同样结果。因此，单纯收缩期高血压仍应积极治疗，否则随之而来的充血性心力衰竭和其他心脑血管并发症就会发生。
5.高血压性心脏病是一种全心病
以往认为，体循环高血压，由于左心室后负荷增加引起左心室顺应性下降，左心房增大，继之左心室肥厚扩大即造成左侧心脏病。Nunez BD等1987年用超声心动图对原发性高血压伴有右室肥厚患者检查发现，右室壁厚度增加近两倍，即使尚未出现左室肥厚者，右室也有肥厚倾向，右室壁厚度与左室壁厚度有直接正相关关系。我们用透射电镜对肾性高血压大鼠左、右室心肌分别观察证实，左、右心室均发生纤维化，间质纤维细胞增殖，有线粒体增多、肥大。我们和Christian的实验均证实，肾性高血压早期(术后2周)右心室改变已很明显。Habib GB等超声心动图研究发现右室充盈动力与左室密切相关。通过对无合并症的轻型原发性高血压患者观察，已有右室舒张功能障碍。由此，我们认为，高血压对心脏的损害是全面的，而不单单左室受损。
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6.重视高血压的非药物治疗
各国均在探索疾病治疗的合理用药。发达国家药物花销仅占整个医疗费用的20%，而我们有的医院高达40～60%。其结果并没有提高疗效，而出现不少药物反应，新添医源性疾病，甚至增加死亡率。高血压治疗同样不应该一发现血压高，不确定是否高血压，是何种原因引起的高血压立即开降压药。这种做法是非常错误的。因此，病因明确的高血压，如肾性动脉狭窄引起的肾性高血压，若造影证实可用球囊扩张术解除狭窄血压即可下降。部分轻型高血压病患者通过限盐(<5克/日)，减轻过重的体重，放松紧张的精神状态，适当的体力活动等。非药物治疗血压即可降至正常范围。
7.高血压药物治疗的原则与药物的选择
药物治疗原则：(1)降低过高的血压。(2)保护靶器官功能。(3)改善生活质量。(4)降低血管事件和死亡率。这里要特别强调的是，高血压治疗目的决不是仅仅降压。最近公布的HOT-Plendil(Hypertension Optimal treatment-Plendil)研究的最终结果表明，带来最大益处的最佳血压是平均舒张压达到83mmHg，平均收缩压达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降低到最小。当血压在降至这一水平之下时，在降低风险方面已没有显著的益处了。同一报告表明，低的血压提高生活质量。因为，低的血压可以提高比病人的心理正常健康(PGWB)分数，所有健康方面指征都提高，其中焦虑方面改善最大。
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抗高血压药物选择时，要注意效益与危险之比(Benefife/RiskRate)。效益(有科学证据证明有效；权威文献公布承认；权威机构批准如FDA)危险(副作用有无，严重程度，发生率多少；安全性是否经大量病例长期服用能耐受)。一种药物1/10万死亡率将淘汰。因而，药物选择应把安全放在第一位。其次才是疗效(能降低大多数高血压病人血压，保持靶器官功能，减少心血管事件发生，降低死亡率)。三是剂量小作用时间长，最好一片能24小时起作用。四是经济，病人能负担。1997年17届WHL报道，比较富有的国家趋向于更多的采用钙拮抗剂和ACE抑制剂。比较贫困的国家则采用利尿β-阻滞剂或其他比较过时的药物。据统计用药的百分比，利尿剂占25 6%，β阻滞剂29%，钙拮抗剂28%，ACE抑制剂3%。
8.钙拮抗剂治疗高血压的争论
1997年1月美国FDA对使用短效钙拮抗剂提出警告。1998年前两派争论形成比较一致看法：即钙拮抗剂即使存在上述问题(增加心梗发生率、增加消化道出血可能性、增加癌症发生的危险)也主要是短效作用的钙拮抗剂问题，而非长效钙拮抗剂(以硝苯啶控释片/氨氯地平为代表)的问题。但1998年2月及3月两项研究伴糖尿病的高血压病人发现服长效钙拮抗剂(氨氯地平)组患者的心梗及其他心血管事件的发生率远远高于ACE抑制剂组。另一组用钙拮抗剂组心梗患者比ACE组高5倍。1997年11月著名肾病专家Branner教授曾风趣地说，“如果我知道有谁给有肾脏问题的高血压患者用钙拮抗剂，我就杀了他!”。但是，钙拮抗剂的“反对”者前瞻性的SUST-Eur试验表明，二氢吡啶(dihydropyridine)类钙拮抗剂尼群地平(Nitrendipine)与安慰剂比较，对老年人孤立的收缩压增高型高血压预后有利，卒中发病率减少42%，使心脏终点指标如心衰、心梗、猝死减少26%。美国Boden等根据对DAVIT-Ⅰ、Ⅱ和MDPIT研究综合资料进一步分析认为，口服非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓(diltiazen)和维拉帕米(verapamil)可减少无Q波心梗病人的心血管事件发生率。总之，钙拮抗剂特别是短效硝苯啶(心痛定)不良的治疗后果值得警惕。
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9.ACE抑制剂治疗中的醛固酮逃逸现象
人们在用ACEI治疗高血压和心衰中观察到一个现象，即使用ACEI3个月后，即使大剂量也不能抑制血浆醛固酮水平。另外，ACEI治疗伴发的醛固酮逃逸有密切关系。众所周知，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是醛固酮合成的强烈刺激剂，既往认为AngⅠ通过ACE转变为AngⅡ。近来发现Chymase作用于AngⅠ的羧基端His-Leu使之转换成AngⅡ。
而分子量3万的糜蛋白酶样丝氨酸蛋白酶(chymase)广泛存在于人体各种组织。研究表明，心室产生的AngⅡ80%由chymase转化，血管产生的AngⅡ也有40%由chymase转化。现有的ACEI不能抑制chymase，只有chymastatin(一种糜蛋白酶抑制剂)可以对抗。
10.血管紧张素受体拮抗剂的问世
如果说60年代抗高血压以利尿剂为主，70年代为β阻滞剂，80年代为钙通道阻滞剂和ACE抑制剂，那么90年代就出现一种全新的血管紧张素受体抗剂。
目前面市的芦沙坦(osartan商品名科素亚)是一种高度特异的AngⅡ AT1受体拮抗剂。AngⅡ AT1受体介导已知的AngⅡ的病理生理作用与高血压有关。因此，芦沙坦阻滞了所有促成高血压及其并发症的循环系统和组织中的AngⅡ作用。临床应用表明，(1)每天口服一片50mg能平稳可靠地控制24小时血压。(2)对任何年龄、性别或种族的病人都有效。(3)对轻、中、重度高血压均有效。(4)耐受性与服安慰剂类似(15.3VS15.5)。(5)停药率与安慰剂相似(2.3VS3.7)。(6)适合联合治疗。一种新药未经大量病人长期使用尚难作出客观评价，芦沙坦同样要等待时间的考验。, 百拇医药