肾、输尿管侵袭性曲菌病的诊断与治疗(附1例报告)
作者：陈乐意 王 曦 熊 伟 王 铀
单位：重庆市中西医结合医院(400011)
关键词：
重庆医学990659 原发于肾、输尿管的曲菌病极其罕见，其诊断与治疗都有其相应的特点。本院于1998年12月4日收诊1例，现报告如下，并复习有关文献。
1 临床资料
1.1 病历资料：患者男性，50岁，2月前在外院经静脉尿路造影、腹部平片、膀胱镜检、上尿路逆行造影等检查，诊断为右侧输尿管结石，并行右侧输尿管切开取石术。术后患者出现右侧腰痛，大量肉眼血尿。在该院经长期止血、抗感染等治疗，肉眼血尿未缓解，于1998年12月4日收入我院治疗。患者既往身体健康，无慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织疾病病史，亦无皮质激素、免疫抑制剂等使用史。体温正常，慢性病容、贫血貌，心肺正常。全腹无压痛，未扪及包块，右肾区轻度叩痛。实验室检查，血常规RBC2.64×1012/L，HB88g/L，WBC6.6×109/L，N84.6%，L11.7%，M3.7%。
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1.2 特殊检查
胸片：心肺正常。
腹部平片、大剂量静脉尿路造影：平片双侧尿路未发现阳性结石影，静脉尿路造影证实右侧肾盂、肾盏、输尿管上段扩张明显，肾盏呈杵状改变。右侧输尿管在腰椎4～5间隙水平有1狭窄。右侧上尿路影象正常。
膀胱镜检查与右侧上尿路逆行造影：膀胱正常，右侧输尿管支架插入17cm处受阻，造影证实腰椎4～5间隙水平有长约2.5cm的狭窄，呈鸟嘴样改变，狭窄段边沿不光滑，造影证实扩张的肾盂、肾盏，输尿管上段内被与其相似的铸形物占位。
1.3 治疗与结果：于1998年12月16日行右侧肾、输尿管探查术，术中证实输尿管增粗达2cm，管壁增厚，切开肾盂见其内充满灰白色柔软的胶冻状铸形物，与管壁无粘连，且充满梗阻上段的输尿管。完整取出铸形物，长约18cm，重约50g，术中用膀胱镜观察肾盂、肾盏、输尿管梗阻近段，其腔内未见结石，肿瘤、溃疡。输尿管狭窄段长约2.5cm，其内有肉芽样新生物，梗阻远端输尿管正常。切除该段输尿管送冰冻活检，证实为炎性肉芽肿。故狭窄段切除后作输尿管端端吻合，内支架引流，肾造瘘术。术后石蜡切片报告为肾、输尿管曲霉病性肉芽肿。术后给予抗感染，支持治疗，另服用斯皮仁诺200mgqd抗菌治疗，氟康唑100mg加0.9%NS500ml经肾造瘘管滴注冲洗肾盂、肾盏、输尿管每日一次，连续2周。术后3周作顺行造影证实肾盂、输尿管内无占位性物质，吻合口畅通。术后6周拔除内支架。术后作4次真菌培养均为阴性。于1999年2月2日治愈出院。服伊曲康唑治疗半年后门诊复查，每月定期复查肝功。
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2 讨 论
2.1 病原菌与易感者：曲霉菌是自然界广泛分布的腐生菌，主要存在于空气、尘埃、土壤与腐烂的有机物中。正常人的呼吸道、外耳道、口腔、阴道等亦可分离出曲霉菌，人类的致病菌为烟曲霉菌最多见。曲霉菌为条件性致病菌，易感人群为慢性消耗性疾病、结缔组织疾病、结核、糖尿病、恶性肿瘤患者，以及长期应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂患者。
2.2 感染途径：曲霉菌孢子由呼吸道入侵为主要方式。肺曲菌病约占80%，中枢神经系统感染占10%，亦偶有报道肝胆胃脾肾膀胱等组织感染。而这些器管的感染多因肺部感染血行播散所致，中枢神经系统可为鼻窦、外耳道感染蔓延所致。
健康人，无曲菌病的各种易患因素而原发于肾、输尿管的侵袭性曲菌病极其罕见。本例患者2月前曾作输尿管逆行造影，此后行输尿管切开取石手术，因此不能除外曲菌孢子经由导管或手术切口介入的可能性。而术后大量血尿导致贫血，长期广谱抗生素的应用亦破坏了体内的微生态平衡，降低了机体的免疫力。还有学者认为侵袭性曲菌病的发生与医院周围建筑工地引起的环境紊乱有关。
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2.3 症状：肾、输尿官曲菌病常表现为腰痛、血尿、患侧肾功减退和曲菌球尿。腰痛与肾功能退为梗阻和感染所致，而顽固的血尿系感染与曲菌产生的内霉素与溶蛋白酶引起组织坏死、溶解造成。部分病例可在尿中见到灰白色质软的曲菌球。
2.4 诊断：曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于周围环境，故不能依据1次涂片或培养来诊断。诊断需要依据以下几点：(1)患者为曲菌病的易患者。(2)不能用其它感染解释，且临床表现符合侵袭性曲菌病。(3)多次涂片与培养均为曲霉菌生长应考虑曲菌病。(4)病理检查发现组织内有Y形珊瑚样45度分枝分隔菌丝及圆形孢子即可确诊。
曲菌病多发生于肺部、外耳道、鼻窦。故在其它器官发现曲菌病感染则应了解是否由肺部血行播散，或由外耳道、鼻窦蔓延所致。
2.5 治疗
2.5.1 治疗原发疾病，去除诱发因素：如患者有恶性肿瘤、结核、糖尿病等应积极治疗，停止不恰当的抗生素、皮质激素、免疫抑制剂的应用。
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2.5.2 抗真菌药物治疗：①两性霉素B：治疗曲菌病有效，可靠，但毒性较大，剂量从每日0.1mg/kg逐渐增至每日0.5～1mg/kg，治疗总剂量为1.5～4.0。②吡咯类抗真菌药：包括酮康唑，咪康唑、氟康唑、伊曲康唑。
目前证实伊曲康唑是较有前途的抗曲菌药物，体外试验证实它对曲菌的抗菌活性强，因该药的亲脂性强，故宜在餐后服用。本药在肝、肾、脓液中的浓度为同期血浓度的数倍到10余倍，在临床中还发现当伊曲康唑血药浓度<250ng/ml，其防治作用较差。故在应用时宜进行血药浓度监测。而其它的吡咯类药物对曲菌的抗菌作用较弱。目前较为公认的治疗方案为伊曲康唑600mgqd，连用4天后减为400mgqd治疗时间0.3～97周，平均46周，riviani等评价斯皮仁诺100～400mg/d对18例侵袭性曲菌病的治愈率达83%。而另有学者报导伊曲康唑200mgqd，治疗4～6月后完全缓解。伊曲康唑对曲霉菌作用强，疗效可靠，长期应用安全，无明显毒副作用，未见肝肾损害，但用药强调足量、疗程够。
2.5.3 手术治疗：目前有学者认为只要患者身体条件允许，需手术治疗者均可考虑手术治疗。对局限性的病变，手术治疗优于药物治疗。结合本病例，作者认为对肾、输尿管曲菌病，手术能解除曲菌病性肉芽肿所致的梗阻，病理检查能进一步明确诊断。手术能切除病灶，清除曲菌球，有利于药物的治疗。
2.6 预防
2.6.1 清除感染源：清除易感者周围的花草、植物。封闭工地与病房间的空气流通，条件允的病房应安装空气过滤器，清除空气中的曲菌孢子，一般认为孢子数与发病率成正相关。
2.6.2 预防用药：对易感人群可服伊曲康唑预防。, 百拇医药
单位：重庆市中西医结合医院(400011)
关键词：
重庆医学990659 原发于肾、输尿管的曲菌病极其罕见，其诊断与治疗都有其相应的特点。本院于1998年12月4日收诊1例，现报告如下，并复习有关文献。
1 临床资料
1.1 病历资料：患者男性，50岁，2月前在外院经静脉尿路造影、腹部平片、膀胱镜检、上尿路逆行造影等检查，诊断为右侧输尿管结石，并行右侧输尿管切开取石术。术后患者出现右侧腰痛，大量肉眼血尿。在该院经长期止血、抗感染等治疗，肉眼血尿未缓解，于1998年12月4日收入我院治疗。患者既往身体健康，无慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织疾病病史，亦无皮质激素、免疫抑制剂等使用史。体温正常，慢性病容、贫血貌，心肺正常。全腹无压痛，未扪及包块，右肾区轻度叩痛。实验室检查，血常规RBC2.64×1012/L，HB88g/L，WBC6.6×109/L，N84.6%，L11.7%，M3.7%。
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1.2 特殊检查
胸片：心肺正常。
腹部平片、大剂量静脉尿路造影：平片双侧尿路未发现阳性结石影，静脉尿路造影证实右侧肾盂、肾盏、输尿管上段扩张明显，肾盏呈杵状改变。右侧输尿管在腰椎4～5间隙水平有1狭窄。右侧上尿路影象正常。
膀胱镜检查与右侧上尿路逆行造影：膀胱正常，右侧输尿管支架插入17cm处受阻，造影证实腰椎4～5间隙水平有长约2.5cm的狭窄，呈鸟嘴样改变，狭窄段边沿不光滑，造影证实扩张的肾盂、肾盏，输尿管上段内被与其相似的铸形物占位。
1.3 治疗与结果：于1998年12月16日行右侧肾、输尿管探查术，术中证实输尿管增粗达2cm，管壁增厚，切开肾盂见其内充满灰白色柔软的胶冻状铸形物，与管壁无粘连，且充满梗阻上段的输尿管。完整取出铸形物，长约18cm，重约50g，术中用膀胱镜观察肾盂、肾盏、输尿管梗阻近段，其腔内未见结石，肿瘤、溃疡。输尿管狭窄段长约2.5cm，其内有肉芽样新生物，梗阻远端输尿管正常。切除该段输尿管送冰冻活检，证实为炎性肉芽肿。故狭窄段切除后作输尿管端端吻合，内支架引流，肾造瘘术。术后石蜡切片报告为肾、输尿管曲霉病性肉芽肿。术后给予抗感染，支持治疗，另服用斯皮仁诺200mgqd抗菌治疗，氟康唑100mg加0.9%NS500ml经肾造瘘管滴注冲洗肾盂、肾盏、输尿管每日一次，连续2周。术后3周作顺行造影证实肾盂、输尿管内无占位性物质，吻合口畅通。术后6周拔除内支架。术后作4次真菌培养均为阴性。于1999年2月2日治愈出院。服伊曲康唑治疗半年后门诊复查，每月定期复查肝功。
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2 讨 论
2.1 病原菌与易感者：曲霉菌是自然界广泛分布的腐生菌，主要存在于空气、尘埃、土壤与腐烂的有机物中。正常人的呼吸道、外耳道、口腔、阴道等亦可分离出曲霉菌，人类的致病菌为烟曲霉菌最多见。曲霉菌为条件性致病菌，易感人群为慢性消耗性疾病、结缔组织疾病、结核、糖尿病、恶性肿瘤患者，以及长期应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂患者。
2.2 感染途径：曲霉菌孢子由呼吸道入侵为主要方式。肺曲菌病约占80%，中枢神经系统感染占10%，亦偶有报道肝胆胃脾肾膀胱等组织感染。而这些器管的感染多因肺部感染血行播散所致，中枢神经系统可为鼻窦、外耳道感染蔓延所致。
健康人，无曲菌病的各种易患因素而原发于肾、输尿管的侵袭性曲菌病极其罕见。本例患者2月前曾作输尿管逆行造影，此后行输尿管切开取石手术，因此不能除外曲菌孢子经由导管或手术切口介入的可能性。而术后大量血尿导致贫血，长期广谱抗生素的应用亦破坏了体内的微生态平衡，降低了机体的免疫力。还有学者认为侵袭性曲菌病的发生与医院周围建筑工地引起的环境紊乱有关。
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2.3 症状：肾、输尿官曲菌病常表现为腰痛、血尿、患侧肾功减退和曲菌球尿。腰痛与肾功能退为梗阻和感染所致，而顽固的血尿系感染与曲菌产生的内霉素与溶蛋白酶引起组织坏死、溶解造成。部分病例可在尿中见到灰白色质软的曲菌球。
2.4 诊断：曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于周围环境，故不能依据1次涂片或培养来诊断。诊断需要依据以下几点：(1)患者为曲菌病的易患者。(2)不能用其它感染解释，且临床表现符合侵袭性曲菌病。(3)多次涂片与培养均为曲霉菌生长应考虑曲菌病。(4)病理检查发现组织内有Y形珊瑚样45度分枝分隔菌丝及圆形孢子即可确诊。
曲菌病多发生于肺部、外耳道、鼻窦。故在其它器官发现曲菌病感染则应了解是否由肺部血行播散，或由外耳道、鼻窦蔓延所致。
2.5 治疗
2.5.1 治疗原发疾病，去除诱发因素：如患者有恶性肿瘤、结核、糖尿病等应积极治疗，停止不恰当的抗生素、皮质激素、免疫抑制剂的应用。
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2.5.2 抗真菌药物治疗：①两性霉素B：治疗曲菌病有效，可靠，但毒性较大，剂量从每日0.1mg/kg逐渐增至每日0.5～1mg/kg，治疗总剂量为1.5～4.0。②吡咯类抗真菌药：包括酮康唑，咪康唑、氟康唑、伊曲康唑。
目前证实伊曲康唑是较有前途的抗曲菌药物，体外试验证实它对曲菌的抗菌活性强，因该药的亲脂性强，故宜在餐后服用。本药在肝、肾、脓液中的浓度为同期血浓度的数倍到10余倍，在临床中还发现当伊曲康唑血药浓度<250ng/ml，其防治作用较差。故在应用时宜进行血药浓度监测。而其它的吡咯类药物对曲菌的抗菌作用较弱。目前较为公认的治疗方案为伊曲康唑600mgqd，连用4天后减为400mgqd治疗时间0.3～97周，平均46周，riviani等评价斯皮仁诺100～400mg/d对18例侵袭性曲菌病的治愈率达83%。而另有学者报导伊曲康唑200mgqd，治疗4～6月后完全缓解。伊曲康唑对曲霉菌作用强，疗效可靠，长期应用安全，无明显毒副作用，未见肝肾损害，但用药强调足量、疗程够。
2.5.3 手术治疗：目前有学者认为只要患者身体条件允许，需手术治疗者均可考虑手术治疗。对局限性的病变，手术治疗优于药物治疗。结合本病例，作者认为对肾、输尿管曲菌病，手术能解除曲菌病性肉芽肿所致的梗阻，病理检查能进一步明确诊断。手术能切除病灶，清除曲菌球，有利于药物的治疗。
2.6 预防
2.6.1 清除感染源：清除易感者周围的花草、植物。封闭工地与病房间的空气流通，条件允的病房应安装空气过滤器，清除空气中的曲菌孢子，一般认为孢子数与发病率成正相关。
2.6.2 预防用药：对易感人群可服伊曲康唑预防。, 百拇医药