重型颅脑损伤并发肺部感染的预防和护理进展
作者：李新萍
单位：广西南宁市第一人民医院 南宁 530022
关键词：
右江民族医学院学报9906130 肺部感染是重型颅脑损伤最严重的颅外并发症，据报道，387例重型颅脑损伤中，医院感染89例，其中肺感染占74.16%[1]，是影响患者存活及后遗残疾程度的重要因素。临床上，除积极的抢救治疗外，护士准确的观察病情，实施早期预防措施，采取针对性的护理，可有效地控制感染，减少肺部并发症，提高病人生存质量，降低致残率和病死率。现就近年来对重型颅脑损伤并发肺部感染的预防和护理进展综述如下。
1 病因
重型颅脑损伤患者70%在伤后3～5天开始出现肺部感染，发生的原因有多种因素，常见的有：
, 百拇医药
1.1 脑干或丘脑上部损伤可致生理反射消失，颅内压增高情况下胃肠运动减弱，胃内容物可自由流至无保护反射的气管，或食物、口咽部分泌物、痰及颅底骨折之血性脑脊液吸入引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎[2]。
1.2 昏迷病人吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，细支气管被分泌物堵塞，造成小叶膨胀不全，机体抵抗力减弱时，利于细菌生长。
1.3 使用脱水利尿药物，控制液体入量，高热、呕吐等，常引起水、电解质紊乱，处于脱水状态，使痰液粘稠不易咳出。
1.4 手术中气管插管时易损伤气管粘膜，使其功能及局部抵抗力下降。
1.5 气管切开破坏了人体的天然屏障，丧失了空气过滤、湿润的过程，易造成肺部感染。
重型颅脑损伤并发肺部感染的诊断依据是：颅脑损伤后体温升高(排除中枢性高热或颅内感染所致的发热)，血象增高，肺部听诊有罗音，胸片有肺炎表现和痰培养阳性，吸入性肺炎则根据有误吸(包括胃内容物返流)及胸片有肺炎改变[3]。
, 百拇医药
2 预防
重型颅脑损伤患者肺部感染的早期预防，可降低肺部感染的发生率，也使因肺部感染而死亡的病死率明显降低，预防的措施主要是采取综合方法[4]。
2.1 防止误吸 误吸是重型颅脑损伤并发肺部感染的最主要诱因。按常规应及时清除口鼻腔分泌物，如口腔中有碎牙、假牙、血块、泥沙等异物应取出。鼻饲不当也易引起误吸，一般认为鼻饲前吸痰1次，鼻饲时检查导管有无盘曲、脱出。同时床头抬高45度，每4h测量胃残留量1次，鼻饲后半小时内禁忌气道内吸痰，防止诱发呕吐及误吸[5]。
2.2 雾化吸入 雾化吸入可使药物微粒直接吸入终末支气管和肺泡，达到消炎及湿润气道的目的，使气管内分泌物稀释易于咳出，吸入液应根据患者的具体情况及时调整配方，常用生理盐水100ml、α-糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U。雾化吸入对于昏迷患者是预防肺部感染的主要措施。以往只强调为气管切开患者雾化，近年来倾向于对重型颅脑损伤病人无论是否气管切开均进行雾化，但较长时间雾化可致血氧分压下降，因此，杨晶等[6]提出采用小雾量短时间间断雾化法，每隔2h雾化吸入10min，可避免血氧分压下降。
, 百拇医药
2.3 早期营养支持 早期营养支持，可满足机体组织的营养，加速脑组织的功能重建，减少并发症。黄承瑶等[7]通过对60例重型颅脑损伤病人早期营养调查，认为伤后营养支持应倾向于早期，胃肠外营养应在伤后48h内，胃肠内营养在肠鸣音恢复后进行，供给营养成分静脉输入主要是5%～10%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等，胃肠内营养制剂是流质、混合奶、要素饮食、半流、普食等。
3 护理
重型颅脑损伤并发肺部感染的护理，除监测生命体征变化，严格无菌操作外，还应该注意氧气吸入，保持呼吸道通畅和做好气管切开的护理。
3.1 氧气吸入 创伤后机体处于一种缺氧状态，加之病人肺部感染后，换气功能较差，加重脑水肿，使颅内压力增高，加深意识障碍，使肺部感染不易治愈，因此，应进行间断或低流量吸氧，留置鼻导管时间较长时，应随时检查鼻导管有无漏气、堵塞等，以达到有效吸氧。吸痰容易诱发低氧血症，国内外对此进行了大量研究，目前普遍使用的是吸痰前后加压给予100%的氧预防吸痰引起的低氧血症。但加压氧合时由于挤压频率、用力不同，进入肺的氧量也不同，仍存在不同程度的低氧血症。鉴于此，元玉芳等[8]认为充氧—吸痰双腔管可预防吸痰诱发的低氧血症，尤其适用于危重病人的吸痰，效果更明显。充氧—吸痰管有两个腔，一腔为吸痰用，一腔为供氧用，在吸痰的同时不中断氧气供给，并且不增加病人窘迫感。临床应用30例自身对照血气结果显示，与常规吸痰法比能显著提高PO2和O2ST，从而达到预防吸痰诱发的低氧血症，又无吸痰前氧合时引起的病人烦躁不安，使分泌物进入肺等副作用，使用机械辅助呼吸时，每次吸痰间隔>5min，完全可以代偿因吸痰引起的低氧血症。此方法弥补了吸痰诱发的低氧血症、加压氧合时病人烦躁不安、分泌物进入肺等副作用，因此，也适用于重型颅脑损伤并发肺部感染的吸痰。
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3.2 有效吸痰 吸痰是一项重要护理操作，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要，若操作不当，可致缺氧和低氧血症，加重肺部感染。吸痰前，常规应用生理盐水滴入气管插管内或生理盐水灌洗，稀释痰液易于吸出。Swartz调查了美国92所医院的儿科监护室，其中91%的新生儿在吸引前常规滴入0.5ml的生理盐水[9]。新观点认为吸痰前气管导管内滴生理盐水或用生理盐水灌洗影响氧合，不能改善PaO2，又易引起感染[10]。潘美娟等[11]认为，0.45%盐水适合于支气管肺泡渗透压，采用微量输液泵持续气道内滴入0.45%盐水，抗生素、激素等溶液，可促进排痰。我们常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万U，糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀释痰液。吸痰管插入深度普遍认为浅吸引比深吸引损伤少，但痰液清除不完全，有人建议吸引管插入10～12cm，气管切开病人插入15～20cm，吸痰效果好[2]。吸引的频率按常规每2h 1次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作[10]。笔者认为吸痰应根据病人的症状和体征，并将吸引的频率减少到最低限度，避免气道不必要的损伤。
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3.3 气道湿化 首先要保持室内适宜的温湿度，一般认为温度25℃左右、湿度60%～70%，可避免气道干燥。其次为呼吸道湿化，常用方法超声雾化、气道灌洗及气道内滴注渗液等，常规方法是0.45%的盐水气管套管内滴入，0.2～0.24ml/min，但气管套管内分泌物聚集，易堵塞针头，湿化效果差。潘亚菊[13]在常规方法基础上气管套管口覆盖一纱布并固定，将滴入针头别在纱布上，以同样的速度滴入湿化液，并与常规方法进行白兔实验对照。结果表明，两组气管粘膜的纤毛层均明显变薄(P<0.01)，在实验组比常规组轻(P<0.01)，表明为纤毛层常规组厚且完整，常规组的纤毛已粘结在一起。从而证明，针头与气道分泌物经一层纱布分隔开，湿化液首先通过一层潮湿的纱布而进入下气道，湿化效果可得到进一步加强。
3.4 气管切开护理 气管切开后，空气直接进入气管，上呼吸道失去鼻腔的保护作用，肺部感染的机会增加。因此，在全身应用抗生素及严格无菌操作的同时，目前普遍认为通过气管内套管注入混合药液，能有效地控制感染。王丹玲等[14]通过对动物不同部位、不同体位注入等量药液所产生的效果，认为不同的体位和部位与气管内注入药液在肺内分布具有很大关系，临床在为气管切开病人作气管内滴药时，在气管套管处滴药，一般不易达到肺内，只能在气管内起到抑菌和湿润痰液的作用，控制肺部感染的气管内注药的适宜位置在总气管分叉之前，用吸痰管从气管切开处插入8cm。根据肺部感染不同部位采取适宜的体位进行注药，如果感染左侧严重，则取左卧位气管内注药；双肺背侧严重，则取仰卧位气管内注药。下呼吸道痰痂是由于肺部感染，呼吸道分泌物增多及反复吸痰气管粘膜损伤，痰液与血痂凝结而成。痰痂易阻塞呼吸道，使肺部感染加重。清除痰痂目前使用较多的有鼻导管法、纤支镜法，郁惠琴[15]等认为：不同的痰痂应选择不同的处理方法，附壁牢固型痰痂，对气道阻塞不严重，不致影响通气功能，应先行雾化或气道多次少量注射生理盐水及糜蛋白酶，待1～2天后痰痂基底软化，当与粘膜快脱离时，再行清除，清除痰痂时，由于气管套管容易将正在提出的痰痂刮落入气管内，所以如气管切开处痰管形成，则应取出气管套管后再清除。但作者认为在盲视下气管内操作，不易准确夹住痰痂，且易造成粘膜损伤，应在纤支镜直视下弯血管钳夹取痰痂最好。其它隆起型痰痂、非牢固型痰痂、牢固型痰痂等早期也应在纤支镜直视下弯血管钳夹取痰痂。同时还应加强呼吸道湿化，吸痰操作轻，以免再次损伤，形成新的血痂，加重肺部感染。
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4 小结
重型颅脑损伤并发肺部感染的预防及护理是神经外科护理工作的重要组成部分，早期预防，提高护理效果，降低病人的死亡率，提高病人的生存质量仍是护理面临的重要任务，这方面的研究工作仍在探索之中。
参考文献
1 杨振铭，杨碧玉.重型颅脑损伤患者医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志，1996；6(4)：221
2 王西成，张风仙.颅脑损伤的颅外并发症及其防治.中华神经精神疾病杂志，1992；12(3)：187
3 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992：347
4 郭银香，孙国权，等.重型、特重型颅脑损伤患者肺部感染的预防.中华护理杂志，1992；27(2)：73
, http://www.100md.com
5 Joan CP. Tube feedinc asplration. American Journal of Nursing，1996；96(5)：37
6 杨晶，张金环，等.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者经鼻气管插管的康复护理.中华护理杂志，1995；30(4)：200
7 黄承瑶，董萍，陆玟英，等.63例重型颅脑创伤病人早期营养调查.中华护理杂志，1996；31(4)：187
8 元玉芳，等.两种不同吸痰管对血氧影响的临床观察.中华护理杂志，1995；30(1)：7
9 孟宝珍.气管内吸引的副作用及预防.国外医学(护理学分册)，1997；16(1)：13
10 孙书业，摘译.气管内置管吸除分泌物的护理.国外医学(护理学分册)，1995；14(6)：259
, http://www.100md.com
11 潘美娟，凌敏.急性颅脑外伤的呼吸道管理.实用护理杂志，1994；10(1)：26
12 樊淑青，陈荣.重型颅脑损伤合并肺部感染的临床分析及护理.哈尔滨医药，1997；17(3)：59
13 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995；30(3)：162
14 王丹玲，叶海花，吕文斌，等.气管内置管注药最佳部位和体位的研究.中华护理杂志，1995；30(6)：351
15 郁惠琴，毋远春，等.气管切开后下呼吸道痰痂的形成及处理.中华护理杂志，1996；31(3)：142
(1999-03-19收稿，1999-06-04修回), 百拇医药
单位：广西南宁市第一人民医院 南宁 530022
关键词：
右江民族医学院学报9906130 肺部感染是重型颅脑损伤最严重的颅外并发症，据报道，387例重型颅脑损伤中，医院感染89例，其中肺感染占74.16%[1]，是影响患者存活及后遗残疾程度的重要因素。临床上，除积极的抢救治疗外，护士准确的观察病情，实施早期预防措施，采取针对性的护理，可有效地控制感染，减少肺部并发症，提高病人生存质量，降低致残率和病死率。现就近年来对重型颅脑损伤并发肺部感染的预防和护理进展综述如下。
1 病因
重型颅脑损伤患者70%在伤后3～5天开始出现肺部感染，发生的原因有多种因素，常见的有：
, 百拇医药
1.1 脑干或丘脑上部损伤可致生理反射消失，颅内压增高情况下胃肠运动减弱，胃内容物可自由流至无保护反射的气管，或食物、口咽部分泌物、痰及颅底骨折之血性脑脊液吸入引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎[2]。
1.2 昏迷病人吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，细支气管被分泌物堵塞，造成小叶膨胀不全，机体抵抗力减弱时，利于细菌生长。
1.3 使用脱水利尿药物，控制液体入量，高热、呕吐等，常引起水、电解质紊乱，处于脱水状态，使痰液粘稠不易咳出。
1.4 手术中气管插管时易损伤气管粘膜，使其功能及局部抵抗力下降。
1.5 气管切开破坏了人体的天然屏障，丧失了空气过滤、湿润的过程，易造成肺部感染。
重型颅脑损伤并发肺部感染的诊断依据是：颅脑损伤后体温升高(排除中枢性高热或颅内感染所致的发热)，血象增高，肺部听诊有罗音，胸片有肺炎表现和痰培养阳性，吸入性肺炎则根据有误吸(包括胃内容物返流)及胸片有肺炎改变[3]。
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2 预防
重型颅脑损伤患者肺部感染的早期预防，可降低肺部感染的发生率，也使因肺部感染而死亡的病死率明显降低，预防的措施主要是采取综合方法[4]。
2.1 防止误吸 误吸是重型颅脑损伤并发肺部感染的最主要诱因。按常规应及时清除口鼻腔分泌物，如口腔中有碎牙、假牙、血块、泥沙等异物应取出。鼻饲不当也易引起误吸，一般认为鼻饲前吸痰1次，鼻饲时检查导管有无盘曲、脱出。同时床头抬高45度，每4h测量胃残留量1次，鼻饲后半小时内禁忌气道内吸痰，防止诱发呕吐及误吸[5]。
2.2 雾化吸入 雾化吸入可使药物微粒直接吸入终末支气管和肺泡，达到消炎及湿润气道的目的，使气管内分泌物稀释易于咳出，吸入液应根据患者的具体情况及时调整配方，常用生理盐水100ml、α-糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U。雾化吸入对于昏迷患者是预防肺部感染的主要措施。以往只强调为气管切开患者雾化，近年来倾向于对重型颅脑损伤病人无论是否气管切开均进行雾化，但较长时间雾化可致血氧分压下降，因此，杨晶等[6]提出采用小雾量短时间间断雾化法，每隔2h雾化吸入10min，可避免血氧分压下降。
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2.3 早期营养支持 早期营养支持，可满足机体组织的营养，加速脑组织的功能重建，减少并发症。黄承瑶等[7]通过对60例重型颅脑损伤病人早期营养调查，认为伤后营养支持应倾向于早期，胃肠外营养应在伤后48h内，胃肠内营养在肠鸣音恢复后进行，供给营养成分静脉输入主要是5%～10%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等，胃肠内营养制剂是流质、混合奶、要素饮食、半流、普食等。
3 护理
重型颅脑损伤并发肺部感染的护理，除监测生命体征变化，严格无菌操作外，还应该注意氧气吸入，保持呼吸道通畅和做好气管切开的护理。
3.1 氧气吸入 创伤后机体处于一种缺氧状态，加之病人肺部感染后，换气功能较差，加重脑水肿，使颅内压力增高，加深意识障碍，使肺部感染不易治愈，因此，应进行间断或低流量吸氧，留置鼻导管时间较长时，应随时检查鼻导管有无漏气、堵塞等，以达到有效吸氧。吸痰容易诱发低氧血症，国内外对此进行了大量研究，目前普遍使用的是吸痰前后加压给予100%的氧预防吸痰引起的低氧血症。但加压氧合时由于挤压频率、用力不同，进入肺的氧量也不同，仍存在不同程度的低氧血症。鉴于此，元玉芳等[8]认为充氧—吸痰双腔管可预防吸痰诱发的低氧血症，尤其适用于危重病人的吸痰，效果更明显。充氧—吸痰管有两个腔，一腔为吸痰用，一腔为供氧用，在吸痰的同时不中断氧气供给，并且不增加病人窘迫感。临床应用30例自身对照血气结果显示，与常规吸痰法比能显著提高PO2和O2ST，从而达到预防吸痰诱发的低氧血症，又无吸痰前氧合时引起的病人烦躁不安，使分泌物进入肺等副作用，使用机械辅助呼吸时，每次吸痰间隔>5min，完全可以代偿因吸痰引起的低氧血症。此方法弥补了吸痰诱发的低氧血症、加压氧合时病人烦躁不安、分泌物进入肺等副作用，因此，也适用于重型颅脑损伤并发肺部感染的吸痰。
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3.2 有效吸痰 吸痰是一项重要护理操作，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要，若操作不当，可致缺氧和低氧血症，加重肺部感染。吸痰前，常规应用生理盐水滴入气管插管内或生理盐水灌洗，稀释痰液易于吸出。Swartz调查了美国92所医院的儿科监护室，其中91%的新生儿在吸引前常规滴入0.5ml的生理盐水[9]。新观点认为吸痰前气管导管内滴生理盐水或用生理盐水灌洗影响氧合，不能改善PaO2，又易引起感染[10]。潘美娟等[11]认为，0.45%盐水适合于支气管肺泡渗透压，采用微量输液泵持续气道内滴入0.45%盐水，抗生素、激素等溶液，可促进排痰。我们常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万U，糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀释痰液。吸痰管插入深度普遍认为浅吸引比深吸引损伤少，但痰液清除不完全，有人建议吸引管插入10～12cm，气管切开病人插入15～20cm，吸痰效果好[2]。吸引的频率按常规每2h 1次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作[10]。笔者认为吸痰应根据病人的症状和体征，并将吸引的频率减少到最低限度，避免气道不必要的损伤。
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3.3 气道湿化 首先要保持室内适宜的温湿度，一般认为温度25℃左右、湿度60%～70%，可避免气道干燥。其次为呼吸道湿化，常用方法超声雾化、气道灌洗及气道内滴注渗液等，常规方法是0.45%的盐水气管套管内滴入，0.2～0.24ml/min，但气管套管内分泌物聚集，易堵塞针头，湿化效果差。潘亚菊[13]在常规方法基础上气管套管口覆盖一纱布并固定，将滴入针头别在纱布上，以同样的速度滴入湿化液，并与常规方法进行白兔实验对照。结果表明，两组气管粘膜的纤毛层均明显变薄(P<0.01)，在实验组比常规组轻(P<0.01)，表明为纤毛层常规组厚且完整，常规组的纤毛已粘结在一起。从而证明，针头与气道分泌物经一层纱布分隔开，湿化液首先通过一层潮湿的纱布而进入下气道，湿化效果可得到进一步加强。
3.4 气管切开护理 气管切开后，空气直接进入气管，上呼吸道失去鼻腔的保护作用，肺部感染的机会增加。因此，在全身应用抗生素及严格无菌操作的同时，目前普遍认为通过气管内套管注入混合药液，能有效地控制感染。王丹玲等[14]通过对动物不同部位、不同体位注入等量药液所产生的效果，认为不同的体位和部位与气管内注入药液在肺内分布具有很大关系，临床在为气管切开病人作气管内滴药时，在气管套管处滴药，一般不易达到肺内，只能在气管内起到抑菌和湿润痰液的作用，控制肺部感染的气管内注药的适宜位置在总气管分叉之前，用吸痰管从气管切开处插入8cm。根据肺部感染不同部位采取适宜的体位进行注药，如果感染左侧严重，则取左卧位气管内注药；双肺背侧严重，则取仰卧位气管内注药。下呼吸道痰痂是由于肺部感染，呼吸道分泌物增多及反复吸痰气管粘膜损伤，痰液与血痂凝结而成。痰痂易阻塞呼吸道，使肺部感染加重。清除痰痂目前使用较多的有鼻导管法、纤支镜法，郁惠琴[15]等认为：不同的痰痂应选择不同的处理方法，附壁牢固型痰痂，对气道阻塞不严重，不致影响通气功能，应先行雾化或气道多次少量注射生理盐水及糜蛋白酶，待1～2天后痰痂基底软化，当与粘膜快脱离时，再行清除，清除痰痂时，由于气管套管容易将正在提出的痰痂刮落入气管内，所以如气管切开处痰管形成，则应取出气管套管后再清除。但作者认为在盲视下气管内操作，不易准确夹住痰痂，且易造成粘膜损伤，应在纤支镜直视下弯血管钳夹取痰痂最好。其它隆起型痰痂、非牢固型痰痂、牢固型痰痂等早期也应在纤支镜直视下弯血管钳夹取痰痂。同时还应加强呼吸道湿化，吸痰操作轻，以免再次损伤，形成新的血痂，加重肺部感染。
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4 小结
重型颅脑损伤并发肺部感染的预防及护理是神经外科护理工作的重要组成部分，早期预防，提高护理效果，降低病人的死亡率，提高病人的生存质量仍是护理面临的重要任务，这方面的研究工作仍在探索之中。
参考文献
1 杨振铭，杨碧玉.重型颅脑损伤患者医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志，1996；6(4)：221
2 王西成，张风仙.颅脑损伤的颅外并发症及其防治.中华神经精神疾病杂志，1992；12(3)：187
3 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992：347
4 郭银香，孙国权，等.重型、特重型颅脑损伤患者肺部感染的预防.中华护理杂志，1992；27(2)：73
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5 Joan CP. Tube feedinc asplration. American Journal of Nursing，1996；96(5)：37
6 杨晶，张金环，等.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者经鼻气管插管的康复护理.中华护理杂志，1995；30(4)：200
7 黄承瑶，董萍，陆玟英，等.63例重型颅脑创伤病人早期营养调查.中华护理杂志，1996；31(4)：187
8 元玉芳，等.两种不同吸痰管对血氧影响的临床观察.中华护理杂志，1995；30(1)：7
9 孟宝珍.气管内吸引的副作用及预防.国外医学(护理学分册)，1997；16(1)：13
10 孙书业，摘译.气管内置管吸除分泌物的护理.国外医学(护理学分册)，1995；14(6)：259
, http://www.100md.com
11 潘美娟，凌敏.急性颅脑外伤的呼吸道管理.实用护理杂志，1994；10(1)：26
12 樊淑青，陈荣.重型颅脑损伤合并肺部感染的临床分析及护理.哈尔滨医药，1997；17(3)：59
13 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995；30(3)：162
14 王丹玲，叶海花，吕文斌，等.气管内置管注药最佳部位和体位的研究.中华护理杂志，1995；30(6)：351
15 郁惠琴，毋远春，等.气管切开后下呼吸道痰痂的形成及处理.中华护理杂志，1996；31(3)：142
(1999-03-19收稿，1999-06-04修回), 百拇医药