浅谈搞好临床见习教学的几点要求
作者：何守搞 黄 燕
单位：何守搞 右江民族医学院内科学教研室 百色 533000；黄 燕 右江民族医学院诊断学教研室
关键词：
右江民族医学院学报9906156 临床见习是医学院校培养合格临床医生的必由之路，一个医学大学生经过3年多的基础课程学习，作为一个见习医生第一次真正接触临床、接触病人，把课堂所学的书本知识与临床实践结合起来，见习后再经过1年实习阶段的培养、锻炼，才能真正成为一个合格的白衣战士。因此，临床见习对培养合格临床医生具有重要的意义。通过临床见习学生对做一个医生的职责、使命，接诊病人的方式、态度，采集病史的方法，体格检查的注意事项及病历的书写，常见的典型疾病的鉴别诊断及诊断的确立，治疗方案的制定，病情及对治疗反应的观察都要有所了解和熟悉。这对以后工作具有举足轻重的作用。要搞好此项工作，首先学校领导应高度重视，确立以教学为中心，确保教学所需的物和材到位，并在教学工作中给予积极的支持和配合。而作为教学的两个重要环节—老师和学生，怎样才能较好地完成见习任务呢?
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1 作为见习医学生应做到以下三个方面的转变
1.1 从医学生到医生的转变 大学生学医的前3年主要集中精力学习医学基础课，平时学习、生活局限于校园内，接触的对象主要是同学和老师，平时的仪表、姿态、语言、习惯因人而异，各不相同。而一旦进入病房见习，穿上白大衣，跟各种各样的人打交道，不管你是否意识到，在病人的眼里，你已经是一名“医生”了。作为一个医生，你的一言一行无时不在影响病人，因此作为一个见习医生从思想认识上一定要把自己当成一个医生看待，按医生的标准严格要求自己，不在病人面前喧哗，说话严谨，不随便解释病情，仪表整齐，姿态大方，总之要象个“医生”的样子。只有这样才能取得病人的信任与医务人员的配合，从而提高临床见习的效果。
1.2 学习方式的转变 学生见习前要在课堂上学习理论知识，因而此阶段学习的灵活性和独立性相对较差。而临床上所见到的不是疾病的概念，而是一个具体的病人，在他们的身上既有教科书所描述的一般性，又有具体病人由于性别、年龄、职业、所处环境所造成的特殊性，这就要求对具体病人进行具体分析，综合判断才得出正确的结论。所谓同病异治，异病同治就是个体化原则的生动表现。近年来随着经济和科学技术的高度发展，医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。人是社会的人，因此为了做出恰当的诊断和治疗，各种心理社会因素，包括病人同环境的联系都必须予以充分的考虑。但是不能只从理论上强调“心身医学”，在临床实践上也应心身共治。一个临床医生的成长，取决于其临床基本功，专业知识、临床经验积累，以及是否学会善于总结经验教训。因此见习医生应逐渐学会自觉应用辨证唯物主义的观点去看待问题、分析问题、解决问题，并指导学习。
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1.3 思维模式的转变 临床医师解决实际问题的能力，不仅取决于专业知识和临床经验的多少，还取决于临床思维水平的高低。所谓临床思维就是临床医生在诊治疾病过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，包括病史、体征、实验室及影像学检查，结合自己的知识与经验，用一定的思维方式来分析、综合，最终达到正确诊治的理论性思维过程。临床思维是临床基本功的核心，它同一般的思维过程不同，但也并不神秘，临床思维说到底就是辨证思维在临床上的应用。临床医生思维方法的片面是造成误诊误治的一个重要因素。因此见习医生在接触临床的开始就要注意培养科学的临床思维方法，为将来独立诊治疾病打下良好的基础。
2 带见习的老师应做好下面几个方面的工作
2.1 提高自己的综合素质 作为带教老师应加强自身修养，以身作则，医德医风端正，作风严谨，具有全心全意为病人服务的精神，以自己的模范行为潜移默化地感化学生。古希腊名医希波克拉底曾说过：“医生有两件东西能用于治病，一是药物，二是语言”。说明医德语言的重要性。带教老师应提高自己的文化素质，规范医德语言，言传身教，给学生起模范作用。
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2.2 注意新的教育模式的要求 目前新的教育模式注重基本知识、基本技能培养和思维方法训练。因此教师应加强对学生采集病史、体格检查、病历书写等基本功的训练，一定要强调正规、全面，并辅以示范，绝对不能马虎从事。在学生比较熟悉以后，应对各专科的重点病史、体检加以概括。对典型病例，可提前通知学生复习有关理论，以有准备的头脑有针对性地去验证书本知识，以避免学生“视而不见，听而不闻”的现象。
2.3 重视培养学生思考问题的能力 为了提高见习医生思考问题的能力，在小课辅导时有意识地进行启发式提问。例如对上消化道出血，如何判断病人是否有活动性出血呢?提示学生从症状、体征及实验室检查3个方面来考虑，学生经过自己的思考，找出答案，显然比老师照本宣科的效果更好，记得更牢。
2.4 诱导、鼓励学生主动学习 由于病房规模、季节、地区等因素的影响，需要见习的病种常常缺乏，这时老师应提供临床病例资料，结合多媒体教学，组织学生进行病例讨论，让学生充分发表意见，使他们变被动学习为主动学习，教师加以诱导、总结，教师启发学生起点要高，因为站得高才能望得远。如腹水查因，不要只想到肝、腹膜病变，而应从全身水肿角度考虑，鉴别诊断还应包括心源性、肾源性、结缔组织病等，尤其不要忘记女性病人的妇科疾病。这样见习医生就能把自己的总结与老师或其它同学的分析进行比较，开拓视野，为今后做实习生和临床医师处理病人时主动地思考，作出正确诊断奠定了基础。
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2.5 纠正学生对辅助检查的依赖性 由于各种检查技术不断更新更代，形态学上更加逼真，微量物质也可精确测定，无疑会丰富医生对先进检查方法的依赖性，而轻视理性思维的作用，实际上任何检查都不能代替医生的正确思维，临床上需要做什么检查，如何评价众多的检查结果，都需要医生综合判断，这样才不会根据一次阳性结果就肯定某病，一次阴性结果就否定某病，因为即使象CT这样分辨率高的影像学检查，也经常存在假阳性及假阴性问题。因此从一开始教师就要对见习医生反复强调，欲求临床诊断正确，必须全面掌握病史，密切观察病情发展，注意自己阅片，综合判断辅助检查结果才能实现。
综上所述，只要见习医生和带教老师齐心协力，充分发挥各自的主观能动性，注重基本知识的掌握和基本技能的训练，不断提高临床思维水平，并在临床工作中不断实践，就一定能把临床见习工作做得更好。
(1999-07-05收稿), 百拇医药
单位：何守搞 右江民族医学院内科学教研室 百色 533000；黄 燕 右江民族医学院诊断学教研室
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右江民族医学院学报9906156 临床见习是医学院校培养合格临床医生的必由之路，一个医学大学生经过3年多的基础课程学习，作为一个见习医生第一次真正接触临床、接触病人，把课堂所学的书本知识与临床实践结合起来，见习后再经过1年实习阶段的培养、锻炼，才能真正成为一个合格的白衣战士。因此，临床见习对培养合格临床医生具有重要的意义。通过临床见习学生对做一个医生的职责、使命，接诊病人的方式、态度，采集病史的方法，体格检查的注意事项及病历的书写，常见的典型疾病的鉴别诊断及诊断的确立，治疗方案的制定，病情及对治疗反应的观察都要有所了解和熟悉。这对以后工作具有举足轻重的作用。要搞好此项工作，首先学校领导应高度重视，确立以教学为中心，确保教学所需的物和材到位，并在教学工作中给予积极的支持和配合。而作为教学的两个重要环节—老师和学生，怎样才能较好地完成见习任务呢?
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1 作为见习医学生应做到以下三个方面的转变
1.1 从医学生到医生的转变 大学生学医的前3年主要集中精力学习医学基础课，平时学习、生活局限于校园内，接触的对象主要是同学和老师，平时的仪表、姿态、语言、习惯因人而异，各不相同。而一旦进入病房见习，穿上白大衣，跟各种各样的人打交道，不管你是否意识到，在病人的眼里，你已经是一名“医生”了。作为一个医生，你的一言一行无时不在影响病人，因此作为一个见习医生从思想认识上一定要把自己当成一个医生看待，按医生的标准严格要求自己，不在病人面前喧哗，说话严谨，不随便解释病情，仪表整齐，姿态大方，总之要象个“医生”的样子。只有这样才能取得病人的信任与医务人员的配合，从而提高临床见习的效果。
1.2 学习方式的转变 学生见习前要在课堂上学习理论知识，因而此阶段学习的灵活性和独立性相对较差。而临床上所见到的不是疾病的概念，而是一个具体的病人，在他们的身上既有教科书所描述的一般性，又有具体病人由于性别、年龄、职业、所处环境所造成的特殊性，这就要求对具体病人进行具体分析，综合判断才得出正确的结论。所谓同病异治，异病同治就是个体化原则的生动表现。近年来随着经济和科学技术的高度发展，医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。人是社会的人，因此为了做出恰当的诊断和治疗，各种心理社会因素，包括病人同环境的联系都必须予以充分的考虑。但是不能只从理论上强调“心身医学”，在临床实践上也应心身共治。一个临床医生的成长，取决于其临床基本功，专业知识、临床经验积累，以及是否学会善于总结经验教训。因此见习医生应逐渐学会自觉应用辨证唯物主义的观点去看待问题、分析问题、解决问题，并指导学习。
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1.3 思维模式的转变 临床医师解决实际问题的能力，不仅取决于专业知识和临床经验的多少，还取决于临床思维水平的高低。所谓临床思维就是临床医生在诊治疾病过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，包括病史、体征、实验室及影像学检查，结合自己的知识与经验，用一定的思维方式来分析、综合，最终达到正确诊治的理论性思维过程。临床思维是临床基本功的核心，它同一般的思维过程不同，但也并不神秘，临床思维说到底就是辨证思维在临床上的应用。临床医生思维方法的片面是造成误诊误治的一个重要因素。因此见习医生在接触临床的开始就要注意培养科学的临床思维方法，为将来独立诊治疾病打下良好的基础。
2 带见习的老师应做好下面几个方面的工作
2.1 提高自己的综合素质 作为带教老师应加强自身修养，以身作则，医德医风端正，作风严谨，具有全心全意为病人服务的精神，以自己的模范行为潜移默化地感化学生。古希腊名医希波克拉底曾说过：“医生有两件东西能用于治病，一是药物，二是语言”。说明医德语言的重要性。带教老师应提高自己的文化素质，规范医德语言，言传身教，给学生起模范作用。
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2.2 注意新的教育模式的要求 目前新的教育模式注重基本知识、基本技能培养和思维方法训练。因此教师应加强对学生采集病史、体格检查、病历书写等基本功的训练，一定要强调正规、全面，并辅以示范，绝对不能马虎从事。在学生比较熟悉以后，应对各专科的重点病史、体检加以概括。对典型病例，可提前通知学生复习有关理论，以有准备的头脑有针对性地去验证书本知识，以避免学生“视而不见，听而不闻”的现象。
2.3 重视培养学生思考问题的能力 为了提高见习医生思考问题的能力，在小课辅导时有意识地进行启发式提问。例如对上消化道出血，如何判断病人是否有活动性出血呢?提示学生从症状、体征及实验室检查3个方面来考虑，学生经过自己的思考，找出答案，显然比老师照本宣科的效果更好，记得更牢。
2.4 诱导、鼓励学生主动学习 由于病房规模、季节、地区等因素的影响，需要见习的病种常常缺乏，这时老师应提供临床病例资料，结合多媒体教学，组织学生进行病例讨论，让学生充分发表意见，使他们变被动学习为主动学习，教师加以诱导、总结，教师启发学生起点要高，因为站得高才能望得远。如腹水查因，不要只想到肝、腹膜病变，而应从全身水肿角度考虑，鉴别诊断还应包括心源性、肾源性、结缔组织病等，尤其不要忘记女性病人的妇科疾病。这样见习医生就能把自己的总结与老师或其它同学的分析进行比较，开拓视野，为今后做实习生和临床医师处理病人时主动地思考，作出正确诊断奠定了基础。
, 百拇医药
2.5 纠正学生对辅助检查的依赖性 由于各种检查技术不断更新更代，形态学上更加逼真，微量物质也可精确测定，无疑会丰富医生对先进检查方法的依赖性，而轻视理性思维的作用，实际上任何检查都不能代替医生的正确思维，临床上需要做什么检查，如何评价众多的检查结果，都需要医生综合判断，这样才不会根据一次阳性结果就肯定某病，一次阴性结果就否定某病，因为即使象CT这样分辨率高的影像学检查，也经常存在假阳性及假阴性问题。因此从一开始教师就要对见习医生反复强调，欲求临床诊断正确，必须全面掌握病史，密切观察病情发展，注意自己阅片，综合判断辅助检查结果才能实现。
综上所述，只要见习医生和带教老师齐心协力，充分发挥各自的主观能动性，注重基本知识的掌握和基本技能的训练，不断提高临床思维水平，并在临床工作中不断实践，就一定能把临床见习工作做得更好。
(1999-07-05收稿), 百拇医药