进一步加强实习医师临床技能的训练
作者：韦红卫 罗小琼
单位：右江民族医学院妇产科学教研室 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906148 医学是一门实践性极强的学科，除了要求医学生具备扎实的理论基础外，还必须具备良好的临床技能。毕业实习则是培养临床技能的必经途径，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，因此要求学生在一年的毕业实习中得到充分的训练，掌握各种临床技能。经过教学评估以来，我院加强了对毕业实习教学的管理，但在一定程度上仍存在着只注重知识的传授而忽视能力的培养、毕业生质量不高的问题，为了全面提高实习教学质量，有必要进一步加强对实习生临床技能的训练。
1 重视临床思维的培养
一名高质量的医学毕业生必须具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是正确诊疗的根本保证。但在每年的实习教学检查中，各实习医院反映最强烈的是我院实习生的临床思维能力较差，在实地临床技能考核中，我们也有同样的感触，许多实习生在问诊时不能做到既系统全面又重点突出，问诊内容零乱、颠倒，缺乏连贯性、逻辑性，不能应用临床思维找出主要症状重点询问，对有意义的阴性症状更是无暇顾及，因此采集的病史不完整、欠准确、质量低，面对采集来的病史资料不能很好地进行综合分析，要提出诊断、鉴别诊断及治疗方案更是束手无策。教学查房汇报病史也同样暴露出综合、归纳能力差的毛病。因此，临床教师应重视对实习生进行临床思维的训练，培养他们分析问题、解决问题及独立工作的能力，使他们把理论与实践有机地结合起来是我们的当务之急。可以从以下几点进行训练。
, 百拇医药
1.1 变纵向思维为横向思维，加强理论联系实际的能力 医学生结束了课堂讲授的学生生活进入医院实习，此时他们已具备了一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、临床表现、诊疗都有了一定认识，但此时的学生尚处在对某一疾病在理论上的认识，而面对某一病人，一个有着不同主诉，不同体征的病人，实习生往往显得无所适从，不知道该问什么、不该问什么，抓不住主要症状体征，结果是主诉不准确、现病史重点不突出、缺乏条理、遗漏等，甚至现病史与主诉不相吻合。此时教师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析，判断哪些症状体征对诊断有意义，去伪存真，归纳分析，最后得出相对准确的诊断，并由此引出若干个与本诊断相关的鉴别诊断，由此及彼，由单一到多元化，这是一个横向的思维过程。对每一个住院病人，带教老师都可以从查房提问、分析病情中或开展病例讨论等形式对学生进行横向思维的训练，使学生既能巩固理论知识又能掌握临床思维技能。
1.2 学会抓住问题关键，树立全局观点 实习生从课堂进入临床，对临床工作有极大的好奇心，参与临床工作的热情很高，但他们所感兴趣的是：我能在病人身上得到哪些实际的操作机会，而不是关心病人需要我为他做些什么。对于医疗常规往往是知其然而不知其所以然，不了解每个病人的特点，所需解决的关键问题及该项操作对该病人的意义是什么。此时教师应指导学生从繁杂的常规工作中找出每个病人的特点，抓住关键问题制定出合理、完整的诊疗计划，并有意识地追踪其疗效，完成临床思维的全面训练。例如：在产科病房中，B超是每位待产妇必做的常规检查，每位实习生都不会忘记去做，但在问及对妊高征患者及巨大儿患者行B超检查的目的时，他们却不了解，说明他们不能找出处理这两种病人的关键所在。因此，教师就应该以提问及讲解的方式，分析对于考虑为巨大儿的孕妇，处理的关键是决定分娩方式，B超检查的目的主要是对胎儿的体重作出估计，以决定能否经阴道分娩，而妊高征患者，B超的主要目的是对胎儿在宫内的状况作出估计，结合血压情况，指导终止妊娠时机。只有经过这样反复训练，实习生的临床思维能力才能得到提高。
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1.3 应用启发式教学，培养学生发现问题、解决问题的能力 医学发展日新月异，无论教师的知识怎样丰富，教学计划如何周密，也不可能传授全部的知识，因此教师的任务是培养学生的自学能力，让学生学会自己思考，发现及研究问题。采用启发式教学，注重思维方法的传授，从根本上改变了传统的被动学习、机械记忆的教学模式，从而达到培养学生思维的目的。临床上针对一个病人可以展开许多问题，教师可以针对这些问题进行更深入的讨论，但显然不可能有时间面面俱到，而实习生由于经验有限，初期可能没有提出问题的能力，因此要求教师在适当讲解的同时启发学生自己发现问题，但不急于回答，而是组织学生自行查阅文献资料，从中找到答案，然后再讨论总结分析。如此反复训练，学生便获得了自己发现问题、解决问题的能力，这在医学信息日益膨胀的今日尤为重要。
2 加强临床操作能力的训练
临床操作能力是临床技能主要的构成因素之一，是诊疗活动的基本手段，因此培养学生的动手操作能力与思维能力一样同等重要。然而我院目前的情况是，学生的实际操作能力普遍较低，部分学生体格检查手法存在严重错误，无菌操作动作不规范，无菌观念差，外科手术中打结不合格，进行各种穿刺也是手忙脚乱。造成这种结果的原因，一方面是多数学生学习缺乏主动性，不主动参与临床操作，每天只管把病历、病程记录写完，其他事情则爱理不理，因此出现老师在做操作而学生在办公室看书的现象。由于学生不主动，教师又因为繁忙的医疗工作而没有更多的时间督促、指导学生，因此一部分教师认为不如自己操作省时省力。另一方面的原因是几乎所有的学生有不同程度的偏科思想，一部分学生一心一意地想当名内、儿科医师而轻视手术科室的操作，而男学生则认为以后不会做妇产科医师，因此不愿参加妇产科各种操作，甚至出现有的学生不愿参加手术的现象。凡此种种都严重影响了对学生进行临床操作能力的培养。针对这些情况，要求教师要有诲人不倦的精神，自觉把培养好学生作为自己神圣不可推御的职责，积极引导学生，使他们充分认识到目前医学的发展使分科更精细的同时，各学科间的相互渗透也更加密切了，不论是哪一科医生都必须有一定的操作能力，如缺乏全面的医学基础，日后将不可能成为一名出色的专科医师，同时想方设法激发学生学习的兴趣，即使在繁忙的医疗工作中也要抽出一定的时间来耐心指导学生，给他们更多的机会亲自操作，从每次成功的操作中体会到学习的乐趣，增强学习的主动性，变被动为主动。
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3 进一步完善考核制度
考试是评价学生学习的最终手段，也是对教学质量的评价与保证，没有严格的考核制度就无所谓质量，实习教学也同样需要各种考核制度来监控。近两年来我院逐步执行了出科考试及临床技能考核，但出科考试仅局限于理论考试，临床技能考核未与学生成绩挂钩，毕业考试亦只限于内、外、妇、儿科的理论综合考试，无技能考试，这些都表明了我院对学生临床技能的培养重视不够。由于没有严格的考核制度，学得好的学生得不到肯定与鼓励，学得差的得不到应有的批评与鞭策，学习没有了竞争，也失去了动力。因此，进一步完善实习生的考核制度是提高实习生临床技能的关键。
3.1 完善出科考试制度 除了理论出科考试之外还应进行出科临床技能考试，由科室中非直接带教的高年资主治医师或副主任医师选择本科室中常见的操作及病例分析进行考核，按临床技能考核严格评分，出科理论考试及技能考试成绩均作为毕业考成绩的结构成分各占一定的比例。
, 百拇医药 3.2 改革毕业考制度 1996年以来，我院对毕业考进行改革，但亦只是综合理论考试，仍无临床技能成分。上海二医大的做法是实习生在结束所有实习前抽考内、外、妇、儿科中的一科，要考哪一科在临考前抽签决定，保证每学科都有学生考试，也避免了学生偏科的思想，考试内容包括理论及技能两部分，技能考试由学科教授、副教授负责，选择病房中的病例让学生问病史，体检，提出诊疗计划，并提问相关问题。我院实习点分散，要全部按此进行，困难较大，但今年进行教学基地评估之后，相信各教学医院应该有能力协助学院进行临床技能考核。
4 提高教师队伍整体素质，加强对教师的考核
临床技能的训练不同于传统的传授式教育，需要教师有一定的组织能力，但在多数的教学医院里最直接的带教教师往往是年轻的住院医师，他们本身的临床技能亦需提高，加之他们的教学经验有限，教学技巧亟待提高，而且传统的考试只考学生，学生学习成绩的好坏与教师无关，教师的带教质量无法评定，因此部分教师不尽心尽责，查房往往是走马观花，缺少分析。因此需要对青年教师进行一定的上岗前培训及考核，并开展正规的教学查房，高年资医师除负责年轻医生的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳入继续再教育的计划中。同时将学生的技能考核成绩与带教教师挂钩，作为评判教师工作质量的指标之一。
(1999-01-27收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院妇产科学教研室 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906148 医学是一门实践性极强的学科，除了要求医学生具备扎实的理论基础外，还必须具备良好的临床技能。毕业实习则是培养临床技能的必经途径，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，因此要求学生在一年的毕业实习中得到充分的训练，掌握各种临床技能。经过教学评估以来，我院加强了对毕业实习教学的管理，但在一定程度上仍存在着只注重知识的传授而忽视能力的培养、毕业生质量不高的问题，为了全面提高实习教学质量，有必要进一步加强对实习生临床技能的训练。
1 重视临床思维的培养
一名高质量的医学毕业生必须具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是正确诊疗的根本保证。但在每年的实习教学检查中，各实习医院反映最强烈的是我院实习生的临床思维能力较差，在实地临床技能考核中，我们也有同样的感触，许多实习生在问诊时不能做到既系统全面又重点突出，问诊内容零乱、颠倒，缺乏连贯性、逻辑性，不能应用临床思维找出主要症状重点询问，对有意义的阴性症状更是无暇顾及，因此采集的病史不完整、欠准确、质量低，面对采集来的病史资料不能很好地进行综合分析，要提出诊断、鉴别诊断及治疗方案更是束手无策。教学查房汇报病史也同样暴露出综合、归纳能力差的毛病。因此，临床教师应重视对实习生进行临床思维的训练，培养他们分析问题、解决问题及独立工作的能力，使他们把理论与实践有机地结合起来是我们的当务之急。可以从以下几点进行训练。
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1.1 变纵向思维为横向思维，加强理论联系实际的能力 医学生结束了课堂讲授的学生生活进入医院实习，此时他们已具备了一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、临床表现、诊疗都有了一定认识，但此时的学生尚处在对某一疾病在理论上的认识，而面对某一病人，一个有着不同主诉，不同体征的病人，实习生往往显得无所适从，不知道该问什么、不该问什么，抓不住主要症状体征，结果是主诉不准确、现病史重点不突出、缺乏条理、遗漏等，甚至现病史与主诉不相吻合。此时教师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析，判断哪些症状体征对诊断有意义，去伪存真，归纳分析，最后得出相对准确的诊断，并由此引出若干个与本诊断相关的鉴别诊断，由此及彼，由单一到多元化，这是一个横向的思维过程。对每一个住院病人，带教老师都可以从查房提问、分析病情中或开展病例讨论等形式对学生进行横向思维的训练，使学生既能巩固理论知识又能掌握临床思维技能。
1.2 学会抓住问题关键，树立全局观点 实习生从课堂进入临床，对临床工作有极大的好奇心，参与临床工作的热情很高，但他们所感兴趣的是：我能在病人身上得到哪些实际的操作机会，而不是关心病人需要我为他做些什么。对于医疗常规往往是知其然而不知其所以然，不了解每个病人的特点，所需解决的关键问题及该项操作对该病人的意义是什么。此时教师应指导学生从繁杂的常规工作中找出每个病人的特点，抓住关键问题制定出合理、完整的诊疗计划，并有意识地追踪其疗效，完成临床思维的全面训练。例如：在产科病房中，B超是每位待产妇必做的常规检查，每位实习生都不会忘记去做，但在问及对妊高征患者及巨大儿患者行B超检查的目的时，他们却不了解，说明他们不能找出处理这两种病人的关键所在。因此，教师就应该以提问及讲解的方式，分析对于考虑为巨大儿的孕妇，处理的关键是决定分娩方式，B超检查的目的主要是对胎儿的体重作出估计，以决定能否经阴道分娩，而妊高征患者，B超的主要目的是对胎儿在宫内的状况作出估计，结合血压情况，指导终止妊娠时机。只有经过这样反复训练，实习生的临床思维能力才能得到提高。
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1.3 应用启发式教学，培养学生发现问题、解决问题的能力 医学发展日新月异，无论教师的知识怎样丰富，教学计划如何周密，也不可能传授全部的知识，因此教师的任务是培养学生的自学能力，让学生学会自己思考，发现及研究问题。采用启发式教学，注重思维方法的传授，从根本上改变了传统的被动学习、机械记忆的教学模式，从而达到培养学生思维的目的。临床上针对一个病人可以展开许多问题，教师可以针对这些问题进行更深入的讨论，但显然不可能有时间面面俱到，而实习生由于经验有限，初期可能没有提出问题的能力，因此要求教师在适当讲解的同时启发学生自己发现问题，但不急于回答，而是组织学生自行查阅文献资料，从中找到答案，然后再讨论总结分析。如此反复训练，学生便获得了自己发现问题、解决问题的能力，这在医学信息日益膨胀的今日尤为重要。
2 加强临床操作能力的训练
临床操作能力是临床技能主要的构成因素之一，是诊疗活动的基本手段，因此培养学生的动手操作能力与思维能力一样同等重要。然而我院目前的情况是，学生的实际操作能力普遍较低，部分学生体格检查手法存在严重错误，无菌操作动作不规范，无菌观念差，外科手术中打结不合格，进行各种穿刺也是手忙脚乱。造成这种结果的原因，一方面是多数学生学习缺乏主动性，不主动参与临床操作，每天只管把病历、病程记录写完，其他事情则爱理不理，因此出现老师在做操作而学生在办公室看书的现象。由于学生不主动，教师又因为繁忙的医疗工作而没有更多的时间督促、指导学生，因此一部分教师认为不如自己操作省时省力。另一方面的原因是几乎所有的学生有不同程度的偏科思想，一部分学生一心一意地想当名内、儿科医师而轻视手术科室的操作，而男学生则认为以后不会做妇产科医师，因此不愿参加妇产科各种操作，甚至出现有的学生不愿参加手术的现象。凡此种种都严重影响了对学生进行临床操作能力的培养。针对这些情况，要求教师要有诲人不倦的精神，自觉把培养好学生作为自己神圣不可推御的职责，积极引导学生，使他们充分认识到目前医学的发展使分科更精细的同时，各学科间的相互渗透也更加密切了，不论是哪一科医生都必须有一定的操作能力，如缺乏全面的医学基础，日后将不可能成为一名出色的专科医师，同时想方设法激发学生学习的兴趣，即使在繁忙的医疗工作中也要抽出一定的时间来耐心指导学生，给他们更多的机会亲自操作，从每次成功的操作中体会到学习的乐趣，增强学习的主动性，变被动为主动。
, 百拇医药
3 进一步完善考核制度
考试是评价学生学习的最终手段，也是对教学质量的评价与保证，没有严格的考核制度就无所谓质量，实习教学也同样需要各种考核制度来监控。近两年来我院逐步执行了出科考试及临床技能考核，但出科考试仅局限于理论考试，临床技能考核未与学生成绩挂钩，毕业考试亦只限于内、外、妇、儿科的理论综合考试，无技能考试，这些都表明了我院对学生临床技能的培养重视不够。由于没有严格的考核制度，学得好的学生得不到肯定与鼓励，学得差的得不到应有的批评与鞭策，学习没有了竞争，也失去了动力。因此，进一步完善实习生的考核制度是提高实习生临床技能的关键。
3.1 完善出科考试制度 除了理论出科考试之外还应进行出科临床技能考试，由科室中非直接带教的高年资主治医师或副主任医师选择本科室中常见的操作及病例分析进行考核，按临床技能考核严格评分，出科理论考试及技能考试成绩均作为毕业考成绩的结构成分各占一定的比例。
, 百拇医药 3.2 改革毕业考制度 1996年以来，我院对毕业考进行改革，但亦只是综合理论考试，仍无临床技能成分。上海二医大的做法是实习生在结束所有实习前抽考内、外、妇、儿科中的一科，要考哪一科在临考前抽签决定，保证每学科都有学生考试，也避免了学生偏科的思想，考试内容包括理论及技能两部分，技能考试由学科教授、副教授负责，选择病房中的病例让学生问病史，体检，提出诊疗计划，并提问相关问题。我院实习点分散，要全部按此进行，困难较大，但今年进行教学基地评估之后，相信各教学医院应该有能力协助学院进行临床技能考核。
4 提高教师队伍整体素质，加强对教师的考核
临床技能的训练不同于传统的传授式教育，需要教师有一定的组织能力，但在多数的教学医院里最直接的带教教师往往是年轻的住院医师，他们本身的临床技能亦需提高，加之他们的教学经验有限，教学技巧亟待提高，而且传统的考试只考学生，学生学习成绩的好坏与教师无关，教师的带教质量无法评定，因此部分教师不尽心尽责，查房往往是走马观花，缺少分析。因此需要对青年教师进行一定的上岗前培训及考核，并开展正规的教学查房，高年资医师除负责年轻医生的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳入继续再教育的计划中。同时将学生的技能考核成绩与带教教师挂钩，作为评判教师工作质量的指标之一。
(1999-01-27收稿), 百拇医药