肺结核并咯血病人的观察和护理
作者：李君丽
单位：右江民族医学院附属医院 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906157 咯血是肺结核常见的并发症，大咯血更是来势凶猛，若不及时救治，易出现休克、窒息等，有猝死的危险[1]。我科近年来共收治肺结核并咯血患者59例，经严密观察病情和制定有效的护理对策，提高了疾病的治愈率，阻止了并发症的恶化，降低了病死率。现将观察和护理体会总结如下：
1 临床资料
我科自1990～1998年5月，共收治59例结核并咯血的病人，其中男45例，女14例，年龄最大85岁，最小14岁，平均46岁，结核病史1～30年不等，诊断符合1991年全国结核病防治工作手册制定的标准。表现为咯血痰26例，中等量咯血27例，大咯血6例。合并肺心病9例，肺性脑病2例，心衰6例，肝肾功能损害13例，高血压病10例。经积极综合治疗，除2例自动出院，1例死亡外，其余56例均好转出院。
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2 临床特点和观察
2.1 咯血先兆 咯血先兆临床表现为喉部发痒、胸部憋闷、欲吐不适、发热心慌等。因此对病人除注意观察生命体征外，应特别注意观察病人呼吸、咳嗽、咳痰的情况。咯血具有活动性和反复性的特点，所以对有咯血痰和咯血病史的病人，更应耐心倾听病人的诉说，观察病人的情绪，以便早期发现咯血先兆。本组多数患者于清晨4∶00～6∶00及夜间8∶00～11∶00发生咯血，因此夜班护士务必提高对咯血先兆的认识。本组1例病人，由于夜班护士的疏忽，不在意病人倾诉，未能及时发现病情变化，致使病人大咯血，短时间内失血过多而发生休克。
2.2 生命体征 长期结核病和反复咯血常使病人出现慢性贫血而易导致失血性休克，后者临床表现为烦躁不安或表情淡漠、血压降低、脉压差缩小、心率和呼吸加快、四肢皮肤湿冷、面色苍白。所以应密切观察患者心率、血压、脉搏、呼吸的变化情况，及时发现和处理。本组有6例发生大咯血，3例出现失血性休克，均能及时发现和得到及时处理，但1例因多器官衰竭、出血过多而死亡。
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2.3 神志、瞳孔、行为的观察 病史较长的肺结核病人体质弱，常并有心、肝、肾等多脏器功能的损害，咯血常使病情加重，出现肺性脑病、肺心病等，加之缺氧和水电解质的紊乱，临床表现为神志似清非清，答非所问，呼吸急促，紫绀加重，球结膜充血和水肿，双瞳孔大小不等，应注意与咯血窒息进行鉴别，特别是正在咯血的病人，尤其是年老体弱或并发症较多造成咳嗽无力的病人，若突然咯血停止，出现呼吸困难、浅促、面色发绀多考虑为窒息发生，应立即采取有效措施。本组病人未发生窒息现象。
2.4 用药的观察 脑垂体后叶素为治疗肺结核并咯血的常用药，常静脉推注后并持续静脉点滴以维持，使用后应注意观测血压情况，如病人出现面色苍白、腹部不适或腹痛、呕吐、心悸、胸闷等，应减慢输入速度，对合并高血压、冠心病、心衰、肺心病患者应慎用。按医嘱给予的抗结核药和一般止血药，应注意观察用药的效果，及时发现抗结核药物的副作用，如肝肾功能的损害、视力下降及血象变化情况等。年老体衰患者常并有心、肝、肾等多器官脏器功能的损害，对药物耐受性差，易造成药物蓄积中毒[2]，其药物代谢的排泄具有特殊性，抗结核药的剂量应适当减少，并注意观察副作用的发生。心衰患者常需要利尿治疗，要警惕大剂量利尿剂用后水电解质的丢失。如使用洋地黄类药物强心时，应注意观察有无中毒症状的出现，积极防治和及时处理。
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3 护理
3.1 心理护理 本并发症起病急、症状重、病情变化迅速、精神刺激大，所以患者精神压力大，多数心情很紧张，对自己所患的疾病有强烈的不安和恐惧心理，这些是诱发和加重咯血的因素。因此心理护理应贯穿于病程的始终。医护人员的言行举止均可影响到病人的情绪，护理过程中应保持镇定，避免不利的语言刺激病人，注意病人的心理动态，及时做好病人的思想工作，认真解释病情，在生活上多予关心照顾，加强与患者的交流与沟通，做好家属、亲友的思想工作，使之多接近和关心患者、给患者以心理安慰，增强患者战胜疾病的信心。
3.2 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是咯血病人的紧急护理原则[3]。痰多且粘稠者，应协助患者翻身、拍背，指导患者采取合适体位进行排痰，鼓励病人多饮水，必要时以超声雾化吸入湿化气道，以利痰液排出。合并心衰者，易引起窒息，因此应向病人讲明排痰的重要性，鼓励病人尽量把痰咳出。对于正在咯血的病人，应给患者侧卧位，及时排出呼吸道的积血，严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物。发生窒息者，应迅速置患者头低足高45～90°体位，进行体位排血，如无效时应及时行气管切开用吸引器吸出，以消除积血，解除窒息。
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3.3 卧床休息 对于发生咯血的病人，应特别交待和督促病人卧床休息、减少运动，让病人采取平卧位，防止再次咯血或活动性出血。合并肺心病、心衰及肝肾功能严重损害者，要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗，必要时给吸氧，改善缺氧征，促进疾病恢复。
3.4 生活护理 结核病属消耗性疾病，营养疗法是重要的治疗手段。小量或中等量咯血的病人，可给温凉流质或半流质饮食，尤其是食物不能过热，以免诱发和加重咯血，大咯血时应暂禁食，咯血停止并稳定后给予营养丰富的高热量、高蛋白及高维生素易消化的饮食，特别是含大量维生素A和维生素C的食物，脂肪要适量，以增进食欲。咯血发生后要保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。保持大便通畅，以免用力排便致肺内压力增加，导致再次发生咯血。
3.5 记录出入量 长期肺结核及反复咯血者，应正确估计失血量并记录，发生大咯血时应做好补血、补液的准备，及时补充，特别是并发症多的病人，应能准确记录24h出入量，保持水和电解质的平衡。
参考文献
1 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析.新疆医学院学报，1994；17(1)：41
2 苏庄民.老年用药原则.实用老年医学，1995；9(1)：18
3 何焕奂.支气管动脉栓塞术治疗咯血的护理.护士进修杂志，1997；12(6)；23
(1999-02-30收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906157 咯血是肺结核常见的并发症，大咯血更是来势凶猛，若不及时救治，易出现休克、窒息等，有猝死的危险[1]。我科近年来共收治肺结核并咯血患者59例，经严密观察病情和制定有效的护理对策，提高了疾病的治愈率，阻止了并发症的恶化，降低了病死率。现将观察和护理体会总结如下：
1 临床资料
我科自1990～1998年5月，共收治59例结核并咯血的病人，其中男45例，女14例，年龄最大85岁，最小14岁，平均46岁，结核病史1～30年不等，诊断符合1991年全国结核病防治工作手册制定的标准。表现为咯血痰26例，中等量咯血27例，大咯血6例。合并肺心病9例，肺性脑病2例，心衰6例，肝肾功能损害13例，高血压病10例。经积极综合治疗，除2例自动出院，1例死亡外，其余56例均好转出院。
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2 临床特点和观察
2.1 咯血先兆 咯血先兆临床表现为喉部发痒、胸部憋闷、欲吐不适、发热心慌等。因此对病人除注意观察生命体征外，应特别注意观察病人呼吸、咳嗽、咳痰的情况。咯血具有活动性和反复性的特点，所以对有咯血痰和咯血病史的病人，更应耐心倾听病人的诉说，观察病人的情绪，以便早期发现咯血先兆。本组多数患者于清晨4∶00～6∶00及夜间8∶00～11∶00发生咯血，因此夜班护士务必提高对咯血先兆的认识。本组1例病人，由于夜班护士的疏忽，不在意病人倾诉，未能及时发现病情变化，致使病人大咯血，短时间内失血过多而发生休克。
2.2 生命体征 长期结核病和反复咯血常使病人出现慢性贫血而易导致失血性休克，后者临床表现为烦躁不安或表情淡漠、血压降低、脉压差缩小、心率和呼吸加快、四肢皮肤湿冷、面色苍白。所以应密切观察患者心率、血压、脉搏、呼吸的变化情况，及时发现和处理。本组有6例发生大咯血，3例出现失血性休克，均能及时发现和得到及时处理，但1例因多器官衰竭、出血过多而死亡。
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2.3 神志、瞳孔、行为的观察 病史较长的肺结核病人体质弱，常并有心、肝、肾等多脏器功能的损害，咯血常使病情加重，出现肺性脑病、肺心病等，加之缺氧和水电解质的紊乱，临床表现为神志似清非清，答非所问，呼吸急促，紫绀加重，球结膜充血和水肿，双瞳孔大小不等，应注意与咯血窒息进行鉴别，特别是正在咯血的病人，尤其是年老体弱或并发症较多造成咳嗽无力的病人，若突然咯血停止，出现呼吸困难、浅促、面色发绀多考虑为窒息发生，应立即采取有效措施。本组病人未发生窒息现象。
2.4 用药的观察 脑垂体后叶素为治疗肺结核并咯血的常用药，常静脉推注后并持续静脉点滴以维持，使用后应注意观测血压情况，如病人出现面色苍白、腹部不适或腹痛、呕吐、心悸、胸闷等，应减慢输入速度，对合并高血压、冠心病、心衰、肺心病患者应慎用。按医嘱给予的抗结核药和一般止血药，应注意观察用药的效果，及时发现抗结核药物的副作用，如肝肾功能的损害、视力下降及血象变化情况等。年老体衰患者常并有心、肝、肾等多器官脏器功能的损害，对药物耐受性差，易造成药物蓄积中毒[2]，其药物代谢的排泄具有特殊性，抗结核药的剂量应适当减少，并注意观察副作用的发生。心衰患者常需要利尿治疗，要警惕大剂量利尿剂用后水电解质的丢失。如使用洋地黄类药物强心时，应注意观察有无中毒症状的出现，积极防治和及时处理。
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3 护理
3.1 心理护理 本并发症起病急、症状重、病情变化迅速、精神刺激大，所以患者精神压力大，多数心情很紧张，对自己所患的疾病有强烈的不安和恐惧心理，这些是诱发和加重咯血的因素。因此心理护理应贯穿于病程的始终。医护人员的言行举止均可影响到病人的情绪，护理过程中应保持镇定，避免不利的语言刺激病人，注意病人的心理动态，及时做好病人的思想工作，认真解释病情，在生活上多予关心照顾，加强与患者的交流与沟通，做好家属、亲友的思想工作，使之多接近和关心患者、给患者以心理安慰，增强患者战胜疾病的信心。
3.2 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是咯血病人的紧急护理原则[3]。痰多且粘稠者，应协助患者翻身、拍背，指导患者采取合适体位进行排痰，鼓励病人多饮水，必要时以超声雾化吸入湿化气道，以利痰液排出。合并心衰者，易引起窒息，因此应向病人讲明排痰的重要性，鼓励病人尽量把痰咳出。对于正在咯血的病人，应给患者侧卧位，及时排出呼吸道的积血，严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物。发生窒息者，应迅速置患者头低足高45～90°体位，进行体位排血，如无效时应及时行气管切开用吸引器吸出，以消除积血，解除窒息。
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3.3 卧床休息 对于发生咯血的病人，应特别交待和督促病人卧床休息、减少运动，让病人采取平卧位，防止再次咯血或活动性出血。合并肺心病、心衰及肝肾功能严重损害者，要绝对卧床休息以减少组织对氧的消耗，必要时给吸氧，改善缺氧征，促进疾病恢复。
3.4 生活护理 结核病属消耗性疾病，营养疗法是重要的治疗手段。小量或中等量咯血的病人，可给温凉流质或半流质饮食，尤其是食物不能过热，以免诱发和加重咯血，大咯血时应暂禁食，咯血停止并稳定后给予营养丰富的高热量、高蛋白及高维生素易消化的饮食，特别是含大量维生素A和维生素C的食物，脂肪要适量，以增进食欲。咯血发生后要保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。保持大便通畅，以免用力排便致肺内压力增加，导致再次发生咯血。
3.5 记录出入量 长期肺结核及反复咯血者，应正确估计失血量并记录，发生大咯血时应做好补血、补液的准备，及时补充，特别是并发症多的病人，应能准确记录24h出入量，保持水和电解质的平衡。
参考文献
1 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析.新疆医学院学报，1994；17(1)：41
2 苏庄民.老年用药原则.实用老年医学，1995；9(1)：18
3 何焕奂.支气管动脉栓塞术治疗咯血的护理.护士进修杂志，1997；12(6)；23
(1999-02-30收稿), 百拇医药